老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療

老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一是否對(duì)腦栓塞有一級(jí)和二級(jí)預(yù)防作用?房顫導(dǎo)致的腦栓塞急性期的抗凝治療是否能夠獲益?房顫的抗凝治療第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一房顫的發(fā)生率≤60歲人群總發(fā)生率為0.5-4%>70歲人群總發(fā)生率為9%>75歲人群總發(fā)生率為15%，其中男性為16.1%，女性為12.2%第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一房顫缺血性腦卒中發(fā)生率房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi))30-39歲發(fā)生率為6.7%,80-89歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無房顫患者的5.69倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無房顫患者的19倍第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一房顫與非房顫患者的腦卒中房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴(yán)重神經(jīng)損害73.3%32.5%6個(gè)月再發(fā)卒中47.0%20.0%一年后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙30.0%10.9%第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一死亡率FraminghamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74歲75–94歲第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一腦栓塞第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一腦卒中出血性（15%-20%）缺血性（80%～85%）血栓形成性腦梗死（動(dòng)脈粥樣硬化性）（40%）栓塞性腦梗死（20%）腔隙性腦梗死（30%）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死腦卒中的分類低灌注動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞67.1%為房顫患者第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及相對(duì)危險(xiǎn)高血壓高脂血癥吸煙少動(dòng)肥胖房顫010203040發(fā)生率(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJCurrMedResOpin2003;19:438–441.頸動(dòng)脈狹窄RR=相對(duì)危險(xiǎn)第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH在美國每年大約700,000腦卒中第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險(xiǎn)最高；隨年齡增高明顯升高；有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高；持續(xù)時(shí)間超過一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高；栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高；第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一腦栓塞--危險(xiǎn)因素分層

危險(xiǎn)因素 栓塞率(%/年)高危

1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血壓病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高齡(75)尤其女性

5.瓣膜病或人工瓣膜中危

1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代償

3.65-75歲

4.甲亢低危：<65歲，無以上情況 (2001ACC/AHA/ESC房顫處理指南綜合-5000例,-200例卒中，隨訪2年±)第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略？如何評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例？預(yù)防栓塞性事件的措施第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一華法令調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0ASPBetterASPWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令與阿斯匹林比較WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一Relativeriskreduction(95%CI)AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFTAlltrials(n=6)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%69%非瓣膜病房顫患者卒中的預(yù)防華法林與安慰劑比較第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一SPAFⅢ研究*INR事件發(fā)生率**低劑量華法令+阿斯匹林1.2—1.3平均1.37.9%/年調(diào)整劑量華法令2.41.9%/年

P<0.001*1044例非瓣膜性房顫**指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一歐洲預(yù)防研究*主要事件發(fā)生率**再次腦卒中危險(xiǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥華法令(669例)8%/年4%/年2-8%/年阿斯匹林安慰劑(兩組共計(jì)338例)15%/年

19%10%/年12%/年0.9%/年0.7%*對(duì)近期有過TIA或腦卒中史患者的研究，共隨訪了3年**主要預(yù)后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一出血

各試驗(yàn)總計(jì)

出血率 華法令1.3% 對(duì)照0.3%>75歲中出血率(SPAF-II)

年出血率華法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)

嚴(yán)重出血 4.2% 1.6%

顱內(nèi)出血 1.6% 0.8%第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一中國RCT研究中的出血事件EventRate(%)嚴(yán)重出血嚴(yán)重+輕微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%顱內(nèi)出血INR2.0-3.0150-160mg第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一華法林抗凝并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一華法林治療出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9輕微出血嚴(yán)重出血第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一VKORC1基因多態(tài)性與華法林的初始劑量相關(guān)J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C純合子患者的華法林周劑量倍增（27mg47mg）第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一INR監(jiān)測

—安全、有效抗凝的保證INR能有效比較抗凝治療的各個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，任何國家，任何化驗(yàn)室均保持同樣治療窗有效提高抗凝治療質(zhì)量，減少出血并發(fā)癥。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一華法林抗凝監(jiān)測INR分布情況24％HuD,etal.2004ChinJInternMed第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一華法林抗凝的安全有效強(qiáng)度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，華法林平均劑量3.19±0.69mg第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴(yán)重出血/嚴(yán)重過量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時(shí)*出血危險(xiǎn)因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)INR強(qiáng)度INR的監(jiān)控危險(xiǎn)分層第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一抗凝劑靶劑量--抗血栓與出血間平衡1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率嚴(yán)重出血率7.52.02.79.0靶標(biāo)范圍2-3老年人1.6-2.5%INR第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防腦卒中的建議組別無危險(xiǎn)因素者有危險(xiǎn)因素者*<65歲阿斯匹林(325mg/d)[證據(jù)級(jí)別：2B]華法令（INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]65—75歲阿斯匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別1A]華法令（INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]>75歲華法令(INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別1A]華法令（INR1.6-2.5）*具有任何危險(xiǎn)因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血壓）第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：2C）房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別：1C＋）房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別：1C＋）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的目標(biāo)值2.5（范圍2.0－3.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。

開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫>48小時(shí)，口服華法林，INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據(jù)級(jí)別：2C）恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別：2C）心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險(xiǎn)因素推薦證據(jù)等級(jí)AF對(duì)伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用劑量調(diào)整（目標(biāo)INR=2.5，范圍2.0~3.0）華法林進(jìn)行抗凝治療ClassI,LevelA對(duì)于不能接受口服抗凝治療的患者，推薦給予阿司匹林325mg/dClassI,LevelA<中國腦血管病防治指南>第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險(xiǎn)因素推薦證據(jù)等級(jí)風(fēng)濕性二尖瓣病變對(duì)伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，無論是否存在AF，長期華法林治療（目標(biāo)INR=2.5，范圍2.0~3.0）都是合適的ClassIIa,LevelC不應(yīng)在華法林基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風(fēng)險(xiǎn)ClassⅢ,LevelC對(duì)于伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，無論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹林81mg/dClassIIa,LevelC<中國腦血管病防治指南>第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

腦栓塞急性期的抗凝治療第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一StudiesRef.#MedicationsControlPt#BenefitRetrospectiveDukeatal.1986IVheparinPlacebo225NoTOASTJAMA1998IVdanaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet2000SQdalteparinASA449NoTAISTLancet2001SQTinzaparinASA1486NoISTLancet1997SQheparinASA/placebo19435NoTOPASStroke2001SQcertoparinDosing404NoFISS

NEJM1995SQnadroparinPlacebo

312YesFISS-bisCerebrovascularDis1998SQnadroparinPlacebo766NoLargearteryocclusivedisease

LancetNeurol.2007

SQnadroparinASA353NoCardioembolicStroke(Meta-Analysis)Paciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624NoTheeffectsofEmergentAnticoagulationonAcuteIschemicStroke第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一心源性栓塞與抗凝治療急性栓塞性卒中肝素試驗(yàn)（HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial，HAEST）結(jié)果提示