糖尿病疑難病例分析演示文稿

糖尿病疑難病例分析演示文稿當前第1頁\共有32頁\編于星期四\20點疑難病例分析糖尿病酮癥酸中毒當前第2頁\共有32頁\編于星期四\20點主要內(nèi)容一、病例特點

患者，男性，13歲，因“確診“糖尿病”1年，腹痛、嘔吐、乏力半天”入院，病例特點如下：1、（1）患兒于1年前因發(fā)熱、昏迷于我院就診，行相關檢查后診斷為“糖尿病并酮癥酸中毒”，予抗感染、注射胰島素等治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后予皮下注射胰島素控制血糖，胰島素用量為“若和靈30R12UIH（早餐前）、8UIH（晚餐前）”，平時無多飲多尿、多食、消瘦。半天前患兒出現(xiàn)中上腹陣發(fā)性悶痛不適，程度中，尚可忍受，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，量不多，非噴射性，無含膽汁、血絲、咖啡色物質(zhì)，伴排黃色稀便2次，量不多，無含粘液、膿血，伴低熱，面色稍蒼白，伴精神疲倦、乏力、口渴，無流涕、咳嗽，氣喘、呼吸困難、紫紺，無胸悶、胸痛、心悸，無尿頻、尿急、尿痛、尿少，無頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴、肢體癱瘓、抽搐、昏迷等。今為求診治，就診于我院，急診測得血糖14.3mmol/L，體檢后擬診“糖尿病酮癥酸中毒”收住院。（2）既往1年前因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后恢復尚可。否認糖尿病家族史；否認不潔飲食。當前第3頁\共有32頁\編于星期四\20點2、查體：T36.7℃，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神志清楚。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染、出血點；全身皮膚干燥、彈性差，全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，眼窩無明顯凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，咽紅，雙側(cè)扁桃體1度腫大，表面未見膿點。頸軟，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸深大，未聞及爛蘋果味氣體，呼吸約20次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性音及胸摩擦音。心前區(qū)無隆起，心音有力，HR100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，右下腹見一長約3.0cm陳舊性斜型手術(shù)疤痕，中上腹輕壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部捫及異常包塊，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁陰性；腸鳴音4次/分。四肢末梢稍冰涼，足背動脈稍減弱；四肢關節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力尚可，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射如膝腱反射無增強或減弱，病理征陰性。當前第4頁\共有32頁\編于星期四\20點3.輔助檢查（2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L當前第5頁\共有32頁\編于星期四\20點糖尿病血糖控制目標血漿葡萄糖（mmol/L）理想尚可差空腹4.4～6.1小于等于7.0大于7.0非空腹4.4～8.0小于等于10.0大于10.0當前第6頁\共有32頁\編于星期四\20點二擬檢討論（一）初步診斷1糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3闌尾切除術(shù)后（二）診斷依據(jù)；1.糖尿病酸中毒：患兒，男，13歲，確診糖尿病一年，腹痛、嘔吐，查體全身皮膚干燥、彈性差，呼吸深大，測末梢血糖是14.3mmol/L；結(jié)合既往有“糖尿病”病史，故考慮該病可能性大。2另患兒出現(xiàn)低熱，查體咽部充血，雙側(cè)扁桃體1度腫大，雙肺未聞及明顯啰音，考慮“上呼吸道感染”，必要時予胸片檢查以進一步排除下呼吸道感染可能3患兒右下腹見一長約3.0cm陳舊性斜行手術(shù)疤痕，既往1年前因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，故“闌尾切除術(shù)后”可診斷。當前第7頁\共有32頁\編于星期四\20點（三）鑒別診斷1當前第8頁\共有32頁\編于星期四\20點三診療計劃1、兒科護理常規(guī)，一級護理，心電、血氧飽和度監(jiān)測；2、完善三大常規(guī)、急診生化、血酮體、心肌三項、CPR、PCT、血氣分析、糖化血紅蛋白等檢查；3、予鼻導管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰島素”降低血糖，補液等治療。目前患兒血糖明顯升高、伴明顯脫水，病情重，予告病重通知，將上述病情告知患兒家屬，其表示理解，告病重，密切觀察生命癥變化。當前第9頁\共有32頁\編于星期四\20點常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量；與糖尿病病人胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關。2有感染的危險與血糖增高，脂肪代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關。3.知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識。4.潛在并發(fā)癥：痛癥酸中毒、高滲性昏迷。當前第10頁\共有32頁\編于星期四\20點病因及發(fā)病機制糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥病情觀察護理措施提出的討論問題糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）

當前第11頁\共有32頁\編于星期四\20點討論記錄

記錄一：病因與發(fā)病機制病毒感染：I型糖尿病與病毒感染有明顯關系，病毒感染可直接損傷胰島組織引發(fā)糖尿病，也可損傷胰島組織后誘發(fā)自身免疫反應，進一步損傷胰腺組織，引發(fā)糖尿病。飲食因素：母乳喂養(yǎng)期短與缺乏母乳喂養(yǎng)的兒童，I型糖尿病發(fā)病率高。激素異常：妊娠時胎盤會產(chǎn)生多種供胎兒發(fā)育生長的激素，這些激素對胎兒的健康成長非常重要，但卻可以阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。遺傳基礎：與家族遺傳因素有關。肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。當前第12頁\共有32頁\編于星期四\20點[病因與發(fā)病機制]又稱繼發(fā)性糖尿病因其他疾病導致胰島素分泌受損或胰島素不能發(fā)揮作用而出現(xiàn)，以糖代謝紊亂為主的高血糖血癥。其他類型糖尿?。寒斍暗?3頁\共有32頁\編于星期四\20點14記錄二[臨床表現(xiàn)]（一）基本臨床表現(xiàn)1．“三多一少”：多尿、多飲、多食和體重減輕多飲多食多尿體重減輕當前第14頁\共有32頁\編于星期四\20點15[臨床表現(xiàn)]2.疲乏病人易感疲乏，精神不振3.低血糖病人常在午后或飯前出現(xiàn)低血糖反應，表現(xiàn)為乏力、多汗、顫抖及饑餓感。4.其他癥狀病人皮膚常發(fā)生癤、癰等化膿性感染，皮膚外陰瘙癢，視物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痙攣。當前第15頁\共有32頁\編于星期四\20點并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖尿病足急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染記錄三：[糖尿病的并發(fā)癥]當前第16頁\共有32頁\編于星期四\20點當前第17頁\共有32頁\編于星期四\20點18急性并發(fā)癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮當前第18頁\共有32頁\編于星期四\20點急性并發(fā)癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮當前第19頁\共有32頁\編于星期四\20點20（一）酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。當前第20頁\共有32頁\編于星期四\20點（一）酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。當前第21頁\共有32頁\編于星期四\20點22急性并發(fā)癥

（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達40％當前第22頁\共有32頁\編于星期四\20點急性并發(fā)癥

（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達40％當前第23頁\共有32頁\編于星期四\20點24（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷

臨床表現(xiàn)多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀昏迷當前第24頁\共有32頁\編于星期四\20點25急性并發(fā)癥

（三）感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。當前第25頁\共有32頁\編于星期四\20點26（四）糖尿病足（DF）與下肢遠端神經(jīng)異常，和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞有關。病人可表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼胼胝；嚴重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等當前第26頁\共有32頁\編于星期四\20點當前第27頁\共有32頁\編于星期四\20點記錄四：糖尿病的病情觀察1.觀察病人糖尿病是否控制在理想狀態(tài)，定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化學紅蛋白、眼底、體重等，以正確判斷病情觀察。2.急性并發(fā)癥觀察，病人在原有血糖的基礎上出現(xiàn)顯著的軟弱無力，極度口渴，尿量增多班納差、嘔吐等，應警惕痛癥酸中毒的發(fā)生；3.低血糖觀察，當病人出現(xiàn)饑餓感、心慌、出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、頭暈、四肢無力、或顫抖、或睡中突然覺醒，皮膚潮濕多汗等表現(xiàn)，提示發(fā)生低血糖，應立即采取治療措施，也有個別病人低血糖以煩躁不安，躁狂為主要表現(xiàn)，應監(jiān)測血糖后給予對癥處理。4.糖尿病足的觀察：每日檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變、感覺變化、注意檢查指甲，足底部皮膚有無雞眼，甲溝炎、紅腫、水泡、潰瘍等，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病足，做好相應處理。當前第28頁\共有32頁\編于星期四\20點記錄四：痛癥酸中毒的病情觀察1.一般酮癥酸中毒患者會逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，食欲不振，惡心嘔吐及不明原因的腹部疼痛。2.酮癥酸中毒會面色潮紅，呼吸深快和節(jié)律不整，呼氣時有酮味（爛蘋果味）。3.隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷。4.若不及時治療，酮癥酸中毒患者會出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快，脈細速，四肢厥冷、血壓下降，甚至休克，各種發(fā)射遲鈍、消失、嗜睡甚至昏迷。5臨床實驗檢查會有血糖顯著升高，血二氧化碳結(jié)合力下降，血酮增高，尿糖及尿酮體呈強陽性，血白細胞增高等。當前第29頁\共有32頁\編于星期四\20點記錄五：護理措施1.飲食護理嚴格按糖尿病飲食進餐。2.運動治療的護理（1）要求病人堅持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。（2）采取的鍛煉形式應為需氧活動，如步行、騎自行車、健身操及家務勞動等。當前第30頁\共有32頁\編于星期四\20點記錄五：護理措施3.藥物護理（1）口服降糖藥物護理1）教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。2）觀察藥物的療效及不良反應。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效?？诜请孱愃幬飸^察有無低血糖反應。（2）胰島素治療的護理胰島素治療的不良反應包括低血糖反應、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應及時檢測血糖，并根據(jù)病情進食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導致胰島素吸收不良，應有計劃地改換注射部位。當前第31頁\共有32頁\編于星期四\20點記錄六：護理措施4.預防感染（1）加強口腔護理，預防口腔感染。（2）進行皮下