急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件

急性胰腺炎的診斷與處理國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀杭州市一醫(yī)院蘇俊前言大創(chuàng)傷的同時(shí)epancreatitis,AP病情復(fù)雜多變,在給患者帶來(lái)性胰也給臨床診療工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。1猩在美國(guó)亞特蘭大制訂的AP分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為AP發(fā)展史上2019年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(International.Association,。fan.creatongy,IAP發(fā)布了《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》3:單醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)跳腺病學(xué)組制訂(《中國(guó)急性騰摩炎診◆2019年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)急性胰腺炎的診斷體系的變化1診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。認(rèn)為確診AP至少須要符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng):(1)與AP相一致的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像學(xué)特征由于膽源性胰腺炎的高發(fā)生率(約占A的40%一70%)及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2019AGG及IAP/APA均推薦對(duì)所有AP患者入院時(shí)行腹部B超檢查。《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》認(rèn)為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,并且有助于判斷有無(wú)膽道疾病,但易受胃腸道積氣的影響對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷,因而推薦0T掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法我們建議腹部B超和CT掃描兩者結(jié)合。急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2AP的并發(fā)癥和嚴(yán)重度分級(jí)1.2.1主要的局部并發(fā)癥既往依據(jù)胰腺周圍的液伓積聚情況將AP局部并發(fā)癥分為:急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況,容易引起混淆。《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》(1)將病程4周內(nèi)急性液體積聚是否伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死區(qū)分為急性胰周液體積聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性壞死性液體積聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成為包裹性壞死(wald-offnecroses,W),如果并感染則定義為胰腺膿腫(增強(qiáng)CT提示氣泡征,細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性)。急性胰腺炎的診斷體系的變化◆區(qū)分上述局部并發(fā)癥的意義在于◆(1)大多數(shù)APFC會(huì)自行吸收,APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀時(shí)考慮穿刺引流◆(2)無(wú)菌性的AN或WN須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)◆(3)與假性囊腫不同,AN或WoN包含壞死的胰腺組織或脂肪,一旦發(fā)生感染通常須要經(jīng)皮穿刺引流,必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)淸除,而假性囊腫為液體成分,即使感染,大多數(shù)情況下也只須引流即可急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)AP的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(A?S)、胰性腦病。其中0F是最重要的全身并發(fā)癥0F:依據(jù)改良Marsha|評(píng)分系呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個(gè)評(píng)分≥2分就可認(rèn)為存在0F。0F是影響AP預(yù)后的主要因素。最新的國(guó)內(nèi)外指南對(duì)AP嚴(yán)重度的分級(jí)均采用了《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》,依據(jù)σF是否岀現(xiàn)及其持續(xù)的時(shí)間將A分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重癥急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP為無(wú)0F,不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的AP,為臨床最常見(jiàn)的類MSAP為一過(guò)性的0F(48h內(nèi)可以恢復(fù)),或伴有局部或身并發(fā)癥而存在持續(xù)性的0FSAP為0F捷續(xù)時(shí)間>48上的AP。急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)腹腔間隔室綜合征(ACS):AP引起的炎癥滲岀和臟器體積的增加,可以引起腹腔內(nèi)壓力的急性升高,導(dǎo)致循壞障礙和鉏織壞死《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》指岀當(dāng)膀胱壓(UB)≥20mmHg,伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS。ACS多發(fā)生在SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的過(guò)程中,是SAP預(yù)后的重要指標(biāo)。降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng),在臨床上表現(xiàn)為SIRS。若SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加0F的風(fēng)險(xiǎn),符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上可以診斷為S|RS:(率>90次min;(2)體溫<36C或>38℃C;(3)白細(xì)胞總數(shù)<4×109/或>12L;(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的診斷體系的變化2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)◆“暴發(fā)性胰腺炎(fu|-minantacutepancreatitis,FAP)◆目前國(guó)內(nèi)外指南均不建議繼續(xù)使用“暴發(fā)性胰腺炎(fu丨--minantacutepancreatitis,FAP)”這一概念,因該術(shù)語(yǔ)提及的起病時(shí)間“72h內(nèi)”不能準(zhǔn)確反映AP預(yù)后,并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的SRS也只是部分胛P的臨床表現(xiàn),不能反映病情的嚴(yán)重度。急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2.3AP的臨床分期依據(jù)A的2個(gè)死亡高峰,《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》將AP病程分為2個(gè)可重疊的區(qū)間◆(1)早期,多為發(fā)病1周內(nèi)(<7d)可延長(zhǎng)至第2周,為胰酶的異常激活引起細(xì)胞因子的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng),臨床表現(xiàn)為SIRS,持續(xù)存在的SIRS可發(fā)展為0F。早期病情的嚴(yán)重程度主要由是否伴有OF及0F持續(xù)的時(shí)間決◆(2)后期,發(fā)病1周后

7d),病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。僅MSA或SAP才有后期,臨床表現(xiàn)為局部并發(fā)癥和/或全身并發(fā)癥的持續(xù)存在,局部并發(fā)癥的性質(zhì)和0持續(xù)的時(shí)間決定病情的嚴(yán)重程度早期治療體系2.以非手術(shù)治療為主體的早期治療體系的形成◆國(guó)內(nèi)外指南在AP早期診治方面的意見(jiàn)不盡相同:2019ACG、2019|APAPA強(qiáng)調(diào)了初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層、及時(shí)轉(zhuǎn)診、早期復(fù)蘇與靜脈補(bǔ)液的重要性,提出了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在A中的應(yīng)用指征《中國(guó)胰腺炎診治