第二十八章 腹外疝

第一節(jié)概述疝（hernia）：體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過人體正常的或不正常的薄弱點、缺損或空隙，進入另一部位。疝最多見腹部當前第1頁\共有70頁\編于星期五\22點腹外疝：腹內(nèi)臟器或組織連同壁層腹膜經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出，局部形成包塊的總稱。如：腹股溝疝、股疝、臍疝腹內(nèi)疝：因腹內(nèi)臟器或組織不正常地進入原有的或因病變而形成的腹內(nèi)孔隙而發(fā)生。如：膈疝、食管裂孔疝當前第2頁\共有70頁\編于星期五\22點一、病因：形成腹外疝的主要原因是腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高1、腹壁強度減低

（1）某些組織穿過腹壁的部位：如精索、子宮圓韌帶、股動靜脈、臍血管（2）腹白線發(fā)育不全；與自身嵌閉機制障礙以及組織膠原結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)（3）后天原因：如手術(shù)切口愈合不良\外傷\感染\老年\久病\腹壁神經(jīng)損傷所致肌萎縮

當前第3頁\共有70頁\編于星期五\22點2、腹內(nèi)壓力增高

慢性咳嗽\慢性便秘\排尿困難\多次妊娠\舉重\啼哭\腹水當前第4頁\共有70頁\編于星期五\22點二、病理解剖：一般腹外疝由四部分組成：疝環(huán)（疝門）、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋。當前第5頁\共有70頁\編于星期五\22點疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損所在，是疝內(nèi)容物突向體表的門戶；命名依據(jù)疝囊：壁層腹膜隨疝內(nèi)容經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋，呈梨形或半球形，由頸、體、底三部分組成疝內(nèi)容物：進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸為最多見,大網(wǎng)膜次之；盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸再次之疝外被蓋：疝囊以外的各層組織當前第6頁\共有70頁\編于星期五\22點三、臨床類型及表現(xiàn)：按疝環(huán)部位：腹股溝疝(斜/直)、股疝、切口疝、臍疝、白線疝按疝內(nèi)容物能否回納：易復(fù)性疝、難復(fù)性疝按有無血循環(huán)障礙：嵌頓性疝、絞窄性疝當前第7頁\共有70頁\編于星期五\22點按疝的臨床表現(xiàn)：分類內(nèi)容物回納腸梗阻表現(xiàn)血供障礙易復(fù)性疝完全無無難復(fù)性疝不完全無無嵌頓性疝不能可出現(xiàn)無絞窄性疝不能出現(xiàn)有當前第8頁\共有70頁\編于星期五\22點1、易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物突出后很容易回納到腹腔僅輕微脹痛，墜脹感腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時疝出；而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔查體有疝塊，叩呈鼓音，觸及腹壁缺損和咳嗽沖擊感當前第9頁\共有70頁\編于星期五\22點2、難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納，但不引起嚴重癥狀者。因疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致囊頸受摩擦而損傷，產(chǎn)生粘連，使內(nèi)容物不能完全回納僅輕微脹痛，墜脹感、便秘或腹痛可捫及包塊，有咳嗽沖擊感，但無法觸清腹壁缺損整個范圍無血運障礙，無嚴重的臨床癥狀當前第10頁\共有70頁\編于星期五\22點滑動性疝：少數(shù)病程長的疝，疝內(nèi)容物進入疝囊時的持久下墜力，疝囊的一部分是腹腔內(nèi)臟如盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱等所組成，也是難復(fù)性疝當前第11頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第12頁\共有70頁\編于星期五\22點3、嵌頓性疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納主要病理特征是腸腔受壓梗阻，靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁瘀血水腫，腸系膜動脈搏動尚能捫到，解除嵌頓，病變可恢復(fù)正常。屬于閉袢性腸梗阻當前第13頁\共有70頁\編于星期五\22點Richter疝：又稱腸管壁疝，嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊Litter疝:如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常Meckle室）腸管壁疝嵌頓性疝當前第14頁\共有70頁\編于星期五\22點4、絞窄性疝：嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動脈血流障礙階段。絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。嵌頓或絞窄三大癥狀：疝塊突然增大，伴明顯疼痛，不能回納疝塊堅實、變硬，有觸痛，咳嗽無沖擊感急性機械性腸梗阻癥狀疼痛劇烈，包塊紅、腫、發(fā)熱全身:脫水、脈快、體溫升高、尿少、休克當前第15頁\共有70頁\編于星期五\22點逆性嵌頓性疝：兩個以上腸管，或呈“W”形，使嵌頓腸袢之間的腸管，部分隱藏在腹腔內(nèi)疝囊內(nèi)和腹腔內(nèi)的腸袢均可以壞死，術(shù)中要注意檢查當前第16頁\共有70頁\編于星期五\22點第二節(jié)腹股溝疝根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝（占各類腹外疝85%）分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)→下→前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，可進入陰囊中，占95％直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5％男女為15:1，右側(cè)比左側(cè)多見當前第17頁\共有70頁\編于星期五\22點一、腹股溝管解剖：位置：腹股溝韌帶內(nèi)上方，長度：4-5cm方向：外后上→內(nèi)前下；含精索或圓韌帶兩口四壁：內(nèi)環(huán)（腹環(huán)）：腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點上方1.5cm外環(huán)（皮下環(huán)）：腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹內(nèi)斜肌后壁；腹橫筋膜，內(nèi)1/3聯(lián)合肌腱上壁；腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁；腹股溝韌帶和陷窩韌帶

當前第18頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第19頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第20頁\共有70頁\編于星期五\22點直疝三角（Hesselbach三角）

外側(cè)邊腹壁下動脈內(nèi)側(cè)邊腹直肌外側(cè)緣底邊腹股溝韌帶當前第21頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第22頁\共有70頁\編于星期五\22點二、病因：（一）腹股溝斜疝：定義：腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝管內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管斜行而自外環(huán)脫出的疝有先天性和后天性兩種發(fā)病率最高。男＞女，右＞左，右側(cè)睪丸下降晚，腹膜鞘狀突成為疝囊1、先天性斜疝：當前第23頁\共有70頁\編于星期五\22點胚胎早期睪丸位于腹膜后L2-3旁↓睪丸下降↓鞘突下段成為睪丸固有鞘膜↓鞘突未閉即成疝當前第24頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第25頁\共有70頁\編于星期五\22點2、后天性斜疝：腹股溝區(qū)解剖缺陷：原因與內(nèi)環(huán)處缺陷和腹內(nèi)斜肌及腹橫肌薄弱有關(guān)；當腹內(nèi)壓增高時，不能發(fā)揮保護作用，內(nèi)環(huán)處的腹膜向外突出形成疝囊，腹內(nèi)臟或組織等隨之由薄弱處突出當前第26頁\共有70頁\編于星期五\22點1.多見兒童及青壯年2.從內(nèi)口經(jīng)腹股溝管穿出外環(huán)，可進陰囊3.外形如橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀4.疝內(nèi)容物回納壓內(nèi)環(huán)咳嗽時疝塊不再突出5.精索在疝囊后方6.疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)7.易嵌頓當前第27頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第28頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第29頁\共有70頁\編于星期五\22點（二）腹股溝直疝：定義：腹內(nèi)臟器從腹股溝直疝三角直接突出形成半球形包塊后天形成，多發(fā)生于老年男性，腹壁肌肉薄弱，有長期腹內(nèi)壓增高的疾病臨床特點：不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進入陰囊、極少嵌頓平臥消失，有咳嗽沖擊感壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出當前第30頁\共有70頁\編于星期五\22點1、多見老年人2、由直疝三角突出，不進入陰囊3、外形如半球形，基底較寬4、疝內(nèi)容物回納壓內(nèi)環(huán),咳嗽時內(nèi)容物出來5、精索在疝囊的前外方6、疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)7、極少嵌頓當前第31頁\共有70頁\編于星期五\22點三、臨床表現(xiàn)：（一）腹股溝斜疝：重要的臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)有一突出的腫塊1、易復(fù)性疝：腹股溝區(qū)有可復(fù)性包塊，腹壓增加時出現(xiàn)，平臥休息或用手推送腫塊，腫塊回納而消失體檢：外環(huán)擴大、咳嗽沖擊試驗(＋)內(nèi)環(huán)壓迫試驗(＋)、陰囊透光試驗(－)叩診鼓音(腸袢)或濁音(大網(wǎng)膜)聽診可聞及腸鳴音當前第32頁\共有70頁\編于星期五\22點2、難復(fù)性疝：疝不能完全回納3、滑動性疝：疝不能完全回納，有消化不良和便秘等癥狀，左右之比為1：64、嵌頓性疝：疝塊突然增大，有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使腫塊回納，可出現(xiàn)機械性腸梗阻，不及時處理可能發(fā)展為絞窄性疝5、絞窄性疝：腸壞死出現(xiàn)腹膜炎癥狀當前第33頁\共有70頁\編于星期五\22點（二）腹股溝直疝：見于年老體弱，主要表現(xiàn)是直立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀；平臥消失，不需用手推送復(fù)位；不進入陰囊，極少發(fā)生嵌頓膀胱可進入直疝，構(gòu)成疝囊一部分，稱滑動性直疝當前第34頁\共有70頁\編于星期五\22點四、診斷和分型：1、診斷：腹股溝疝以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)腹股溝區(qū)可出現(xiàn)墜入或不墜入陰囊的包塊，平臥或用手推送腫塊可回納入腹腔診斷困難可選用無創(chuàng)檢查，如：CT或立位B超檢查，有助于了解腹壁缺損、測定缺損區(qū)大小、術(shù)式選擇和鑒別診斷當前第35頁\共有70頁\編于星期五\22點2、分型：根據(jù)疝環(huán)缺損大小及周圍組織（腹橫筋膜）完整性、腹股溝管后壁堅實程度，腹股溝疝分為Ⅳ型：Ⅰ型：疝環(huán)缺損最大直徑≯2.5cm，疝環(huán)周圍組織完整性好，腹股溝管后壁堅實Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑＞2.5cm，疝環(huán)周圍組織完整性尚好，腹股溝管后壁還堅實Ⅲ型：疝環(huán)缺損最大直徑＞2.5cm，疝環(huán)周圍組織不完整，腹股溝管后壁缺損Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝、滑動性疝當前第36頁\共有70頁\編于星期五\22點五、鑒別診斷：1、腹股溝斜疝與直疝的鑒別：

斜疝直疝發(fā)病年齡

多見兒童及青壯年

多見于老年突出途徑

經(jīng)腹股溝管

由直疝三角進陰囊

可進入

絕不進入疝塊外形

橢圓或梨形

半球形，基底寬內(nèi)環(huán)壓迫

不再突出

仍突出精索與疝囊

精索在疝囊內(nèi)后方

前外方與腹壁下A

疝頸在A外側(cè)

內(nèi)側(cè)嵌頓機會

較多

極少

當前第37頁\共有70頁\編于星期五\22點2、與腹股溝疝鑒別的其他疾?。海?）睪丸鞘膜積液：腫物完全在陰囊內(nèi)，上界無蒂，囊性感，陰囊透光試驗(+)，觸不到睪丸，腫物出現(xiàn)后不能還納（2）交通性鞘膜積液：均見小兒，有臥隱立現(xiàn)，陰囊透光試驗(+)（3）精索鞘膜積液：精索部位有腫物，與體位變動無關(guān)，不回納，牽拉睪丸腫物隨之活動，陰囊透光試驗(+)（4）隱睪：下降不全可在腹股溝區(qū)形成腫塊，邊界清，患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如當前第38頁\共有70頁\編于星期五\22點難復(fù)性斜疝與睪丸鞘膜積液鑒別：

難復(fù)性斜疝睪丸鞘膜積液腫塊邊界上界摸不到，有蒂完全在陰囊內(nèi)，無蒂透光試驗(－)(＋)腫塊觸診實質(zhì)感囊性感睪丸觸診清楚不清楚當前第39頁\共有70頁\編于星期五\22點六、治療：1、非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：a)一歲以下的嬰幼兒b)年老體弱或伴其他嚴重疾?。?）方法：a）期待治療b）棉線束帶、繃帶或疝帶c）手法復(fù)位當前第40頁\共有70頁\編于星期五\22點嵌頓疝手法復(fù)位:嵌頓3～4小時內(nèi)，無腹膜刺激征年老體弱或伴嚴重疾病而腸袢尚未絞窄壞死者巨大疝，估計疝環(huán)較大頭低足高，杜冷丁止痛鎮(zhèn)靜松弛腹肌，持續(xù)緩慢用力向腹腔。24h內(nèi)觀察腹部體征復(fù)位成功仍應(yīng)擇期手術(shù)，防復(fù)發(fā)當前第41頁\共有70頁\編于星期五\22點2、手術(shù)治療：可復(fù)性疝和難復(fù)性疝:擇期手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝:急診手術(shù)禁忌癥:全身情況不能耐受手術(shù)局部情況不宜手術(shù)：皮膚感染，腸造口腹內(nèi)壓增高：便秘、老慢支、前列腺肥大巨大疝未作好充分術(shù)前準備者（1）傳統(tǒng)的疝修補術(shù)（2）無張力疝修補術(shù)（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)當前第42頁\共有70頁\編于星期五\22點傳統(tǒng)疝修補術(shù)基本原則：還納疝內(nèi)容，疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管壁1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)2）疝修補術(shù)Ferguson法加強腹股溝管后壁Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法3）疝成形術(shù)適用于巨大疝、復(fù)發(fā)疝等當前第43頁\共有70頁\編于星期五\22點手術(shù)成功的關(guān)鍵：高位結(jié)扎防止血腫，預(yù)防感染避免張力縫合術(shù)后避免腹內(nèi)壓增高當前第44頁\共有70頁\編于星期五\22點FR法:高位結(jié)扎+聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶。適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。適合兒童、青少年BR法:高位結(jié)扎+聯(lián)合腱于精索后縫于腹股溝韌帶。精索位于聯(lián)合腱與腹外斜肌間，適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。適合于青壯年HR法:精索位于皮下，其后面為聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶+腹外斜肌腱膜重疊縫合。適用于老年人和復(fù)發(fā)性斜疝，不適合兒童及青少年，可影響精索發(fā)育MR法:精索后腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于恥骨梳韌帶。適用大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人當前第45頁\共有70頁\編于星期五\22點Ferguson——適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝Bassini、Halsted、Shouldice——適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者McVay——適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人當前第46頁\共有70頁\編于星期五\22點Ferguson法(1893)疝囊頸部高位貫穿縫扎精索仍在原來位置，縫合提睪肌將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合腹外斜肌腱膜重疊縫合當前第47頁\共有70頁\編于星期五\22點Bassini手術(shù)示意圖(1884)疝囊頸部高位貫穿縫扎提起精索，移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間，在其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合當前第48頁\共有70頁\編于星期五\22點Halsted法（1889）提起精索，移位到皮下，將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合將腹外斜肌腱膜在精索深面重疊縫合當前第49頁\共有70頁\編于星期五\22點McVay法（1942）聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶縫合法當前第50頁\共有70頁\編于星期五\22點無張力疝修補術(shù)Ferguson、Bassini、Halsted、McVay和Shouldice等傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，都為疝的治療作出了貢獻，由于是不同解剖層次的張力性縫合，有一定復(fù)發(fā)率和術(shù)區(qū)不適感等缺點隨著對腹股溝區(qū)解剖的認識和人工修補材料的出現(xiàn)，有張力的修補術(shù)已逐漸被更簡單有效的無張力修補技術(shù)替代當前第51頁\共有70頁\編于星期五\22點人工補片聚酯補片(polyestermesh)聚丙烯補片(polypropylenemesh)膨化聚四氟乙烯補片(e-PTFE)Bard公司生產(chǎn)的疝補片Plug當前第52頁\共有70頁\編于星期五\22點當前第53頁\共有70頁\編于星期五\22點Ⅰ型：疝囊高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)修補術(shù)；或平片無張力疝修補術(shù)Ⅱ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)；或平片無張力疝修補術(shù)。無人工補片可用Bassini、Halsted、McVay和Shouldice手術(shù)，但應(yīng)加做組織減張Ⅲ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)、平片無張力疝修補術(shù)或巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)。無人工材料可用自身組織進行修補，并注意減張Ⅳ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)或巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)當前第54頁\共有70頁\編于星期五\22點電視腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)：腹膜前法（TAPA）腹膜外法（TEA）經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）單純疝環(huán)縫合法當前第55頁\共有70頁\編于星期五\22點嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則1.嵌頓時間不超過3～4小時，無腹膜刺激征；年老體弱或伴其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者，可手法復(fù)位2.嵌頓疝原則上需緊急手術(shù)治療，絞窄性疝更需緊急手術(shù)當前第56頁\共有70頁\編于星期五\22點術(shù)中注意：1、切開疝囊前保護切口，防疝囊內(nèi)滲液沾染切口2、詳細檢查疝內(nèi)容物，有無逆行性嵌頓的腸管壞死3、正確判斷疝內(nèi)容物生命力實施腸切除的病人，一般只作單純的疝囊高位結(jié)扎，感染控制后再擇期作無張力疝修補術(shù)當前第57頁\共有70頁\編于星期五\22點判斷疝內(nèi)容物生命力：解除梗阻后，凡腸管呈紫黑色、失去光澤和彈性、刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜邊緣血管弓無動脈搏動者，表明該段腸管已壞死不能肯定者，在腸系膜根部注射0.25%普魯卡因20～40ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋熱敷30分鐘，或?qū)⒛c管暫時送回腹腔，10分鐘后觀察；如腸管轉(zhuǎn)為紅色、腸蠕動和邊緣動脈搏動恢復(fù)，表示有生命力，可回納腹腔當前第58頁\共有70頁\編于星期五\22點無張力疝修補術(shù)后處理:切口沙袋壓迫；抬高陰囊；術(shù)后平臥屈膝觀察切口，避免大小便污染，尤其嬰幼兒術(shù)后3天內(nèi)臥床，3-5天可下床，無張力疝修補可早期下床咳嗽時用手掌按壓、保護切口以免縫線撕脫出院指導(dǎo):3人月內(nèi)避免重體力勞動；治療慢性病當前第59頁\共有70頁\編于星期五\22點第三節(jié)股疝定義：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向卵圓窩突出的疝解剖：上下兩口、前后內(nèi)外4緣上——股環(huán)(股管的內(nèi)口)下——卵圓窩前——腹股溝韌帶后——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股V當前第60頁\共有70頁\編于星期五\22點病因及病理：腹內(nèi)壓增高(妊娠女性)股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄臨床特點：40歲以上女性多見，女:男≈5:1腹股溝韌帶下方半球形包塊可伸展至韌帶上常不能完全還納、咳嗽沖擊試驗(－)占嵌頓性疝60％，絞窄性疝30％

鑒別：淋巴結(jié)、脂肪瘤、結(jié)核性膿腫當前第61頁\共有70頁\編于星期五\22點治療：股疝確診后及時手術(shù)，以防嵌頓發(fā)生，一旦嵌頓則緊急手術(shù)宜采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)無人工材料補片,常用McVay法,關(guān)閉股環(huán)當前第62頁\共有70頁\編于星期五\22點斜疝、直疝、