第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復第二節(jié)顱腦損傷的康復

概述（一）顱腦損傷定義：(traumaticbraininjury,TBI)是致傷外力作用于頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變(mechanicaldistortion)引起暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙。當前第1頁\共有28頁\編于星期六\9點按傷后腦組織與外界相通與否

閉合性損傷

開放性損傷

按損傷病理機制原發(fā)性損傷：即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性損傷：在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上因顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而出現(xiàn)的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫

（二）顱腦損傷的分類：當前第2頁\共有28頁\編于星期六\9點跌倒運動損傷工傷交通事故撞擊（三）顱腦損傷的常見原因：當前第3頁\共有28頁\編于星期六\9點（一）顱腦損傷嚴重程度的評定（二）認知功能障礙（三）行為障礙（四）言語障礙（五）運動障礙（六）日常生活活動能力（七）顱腦損傷結(jié)局功能評定當前第4頁\共有28頁\編于星期六\9點（一）顱腦損傷嚴重程度的評定意識障礙格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)睜眼反應(yīng)運動反應(yīng)言語反應(yīng)當前第5頁\共有28頁\編于星期六\9點格拉斯哥昏迷量表當前第6頁\共有28頁\編于星期六\9點

輕度腦損傷13~15分，昏迷時間20分鐘以內(nèi)中度腦損傷9~12分，傷后昏迷時間20分鐘~6小時重度腦損傷≤8分，傷后昏迷時間在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)出現(xiàn)意識惡化并昏迷在6小時以上當前第7頁\共有28頁\編于星期六\9點持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標準：(persistentvegetativestate,PVS)

(1)認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；(2)保持自主呼吸和血壓；(3)有睡眠-醒覺周期；(4)不能理解和表達語言；(5)能自動睜眼或刺痛睜眼；(6)可有無目的性眼球跟蹤運動；(7)下丘腦及腦功能基本正常。鑒別診斷：短期昏迷、閉鎖綜合征、最小意識狀態(tài)、腦死亡當前第8頁\共有28頁\編于星期六\9點認知功能障礙意識的改變

皮質(zhì)盲和智能障礙

記憶障礙

聽力理解異常

忽略癥、體象障礙

失用癥、失認癥

空間辨別障礙

（二）認知功能障礙當前第9頁\共有28頁\編于星期六\9點認知功能障礙評定量表：神經(jīng)認知行為篩選量表（NCSE）簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）當前第10頁\共有28頁\編于星期六\9點（三）行為障礙行為障礙攻擊

癔癥

沖動

喪失自制力

嚴重的強迫觀念

無積極性

當前第11頁\共有28頁\編于星期六\9點（四）言語障礙顱腦損傷患者言語障礙的特點：(1)言語錯亂：錯亂性言語，答非所問(2)構(gòu)音障礙常見(3)命名障礙常見(4)失語：約有50%為命名性

當前第12頁\共有28頁\編于星期六\9點（五）運動障礙顱腦損傷患者運動障礙的特點：多種多樣肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限影響運動功能

(2)肌張力異常會影響運動控制

(3)平衡與協(xié)調(diào)障礙

(4)共濟失調(diào)、震顫、運動反應(yīng)遲鈍等

當前第13頁\共有28頁\編于星期六\9點（六）日常生活活動能力獨立生活能力評定（FIM）自理活動進食,梳洗修飾,洗澡,穿上衣,穿下衣,如廁括約肌控制排尿管理,排便管理轉(zhuǎn)移床椅間轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至廁所,轉(zhuǎn)移至浴盆行進步行/輪椅,上下樓梯交流理解,表達社會認知社會交往,解決問題,記憶當前第14頁\共有28頁\編于星期六\9點（七）顱腦損傷結(jié)局格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgowoutcomescale,GOS)分級簡寫特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetationstate）PVS無意識、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒無意識、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒為判斷大腦皮質(zhì)無功能，特點是無意識但仍存活Ⅲ嚴重殘疾(severedisability)SD有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24h均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立Ⅳ中度殘疾(moderatedisability)

MD有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調(diào)等，可勉強利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨立可在庇護性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立Ⅴ恢復良好(goodrecover)GR能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學和病理學的缺陷。特點：恢復良好，但仍有缺陷當前第15頁\共有28頁\編于星期六\9點經(jīng)早期康復處理后，一般1～2年以內(nèi)的治療，主要在康復中心、門診或家庭完成病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復治療，患者處于恢復早期階段病程在2年以上，各器官功能障礙恢復到一定水平，以社區(qū)及家庭重新融入性訓練為主康復治療早期恢復期后遺癥期當前第16頁\共有28頁\編于星期六\9點（一）早期康復治療穩(wěn)定病情提高其覺醒能力

預防并發(fā)癥

促進健忘癥康復

促進功能康復

攣縮壓瘡異位骨化神經(jīng)源性腸道及膀胱1.康復目標康復目標當前第17頁\共有28頁\編于星期六\9點藥物和外科手術(shù)治療

減少腦水腫治療腦積水清除血腫監(jiān)測腦壓和腦灌注支持療法

避免低蛋白血癥提高機體免疫力促進創(chuàng)傷的恢復及神經(jīng)組織修復和功能重建2.康復治療當前第18頁\共有28頁\編于星期六\9點保持良姿位感覺舒適對抗痙攣模式防止攣縮的體位預防壓瘡當前第19頁\共有28頁\編于星期六\9點促醒治療

恢復大致順序：自發(fā)睜眼→覺醒周期變化→逐漸能聽從命令→開始說話各種神經(jīng)肌肉促進和刺激方法適宜的環(huán)境、特定的輸入肢體按摩及被動運動針灸當前第20頁\共有28頁\編于星期六\9點排痰引流、保持呼吸道通暢維持肌肉和其他軟組織的彈性、防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形當前第21頁\共有28頁\編于星期六\9點盡早活動刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空改善灌注/通氣比值如果自動調(diào)節(jié)正常，由于腦靜脈回流增加可降低增高的顱內(nèi)壓改善心理等TiltTable當前第22頁\共有28頁\編于星期六\9點物理因子治療對于弛緩性癱瘓：低頻脈沖電刺激療法支具的應(yīng)用

固定關(guān)節(jié)與功能位，預防攣縮與畸形當前第23頁\共有28頁\編于星期六\9點高壓氧治療提高血氧張力，增加血氧含量增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲氧量提高血氧彌散和增加有效彌散距離減少腦皮質(zhì)血流，降低腦耗氧量，增強腦缺血的代償反應(yīng)，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進腦功能的恢復收縮腦血管，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性改善腦電活動，促進覺醒狀態(tài)

當前第24頁\共有28頁\編于星期六\9點（二）恢復期康復治療康復目標減少患者的定向障礙和言語錯亂提高記憶、注意、思維、組織和學習能力

最大限度地恢復感覺、運動、認知、語言功能和生活自理能力

提高生存質(zhì)量

1.康復目標當前第25頁\共有28頁\編于星期六\9點（1）認知障礙的治療（2）知覺障礙的治療（3）行為障礙的治療（4）運動、語言、心理等治療當前第26頁\共有28頁\編于星期六\9點認知障礙的治