急性左心衰竭患者的搶救【急診科】-課件

急性左心衰患者的搶救

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解急性左心衰竭的定義、發(fā)生機(jī)制熟悉急性左心衰的主要病因及誘因掌握急性左心衰的癥狀、急救與護(hù)理（※）定義急性左心衰竭通常是指左心室心肌收縮力突然發(fā)生明顯降低或者左心室負(fù)荷加重導(dǎo)致心臟排血量急劇減少、組織器官灌注不良和急性肺靜脈淤血、肺水腫，甚至心源性休克。無(wú)論既往有無(wú)心臟病史，均可發(fā)生。它通常是致命性的，需緊急處理。體循環(huán)和肺循環(huán)循環(huán)示意圖發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱心排血量急劇減少或左室瓣膜性急性返流

左室舒張末壓迅速升高肺靜脈回流不暢引起肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓隨之升高

肺毛細(xì)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡

形成急性肺水腫12345678病因急性心肌收縮力下降急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血、嚴(yán)重心肌炎引起心排血量急劇降低急性容量負(fù)荷上升輸血或輸入含鈉液體過(guò)多過(guò)快、感染性心內(nèi)莫炎或外傷引起的瓣膜穿孔、急性瓣膜返流急性機(jī)械排血受阻嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴室率過(guò)快左房粘液瘤二尖瓣嵌頓急性阻力負(fù)荷上升高心病血壓急劇升高、主動(dòng)脈瓣狹窄、流出道狹窄、心臟病伴快速心率失常誘因誘因突然的用力：用力排便、排尿感染心律失常：房顫多見血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)臨床表現(xiàn)端坐呼吸突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率30-40次/分頻頻咳嗽咯大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安神志不清，大汗淋漓，臉色灰白皮膚濕冷血壓一過(guò)性升高，隨病情發(fā)展而下降，甚至休克雙肺布滿濕羅音，心間部聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)心功能分級(jí)：

根據(jù)呼吸困難的程度分級(jí)Ⅰ級(jí)患者僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難Ⅱ級(jí)肢體溫暖、肺部濕啰音指患者慢走無(wú)限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難Ⅲ級(jí)指患者慢走不超過(guò)1~2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作Ⅳ級(jí)指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動(dòng)力護(hù)理診斷氣體交換受損：與心排血量急劇降低有關(guān)表現(xiàn)為端坐呼吸；心輸出量減少：與心肌缺血、心律失常有關(guān)表現(xiàn)為脈搏細(xì)速；體液過(guò)多：與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)；表現(xiàn)為雙下肢水腫恐懼焦慮：與窒息感有關(guān)；表現(xiàn)為煩躁不安活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少有關(guān)；表現(xiàn)生活不能自理便秘：與活動(dòng)減少有關(guān)；表現(xiàn)為大便硬結(jié)睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)表現(xiàn)為睡眠差有皮膚受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位有關(guān)知識(shí)缺乏：與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)表現(xiàn)為疾病不了解肺部感染：有咳嗽咳痰雙肺聞及濕性啰音

心源性肺水腫與支氣管哮喘的鑒別

兩者均可出現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、肺彌漫性啰音支氣管哮喘：既往有發(fā)作史，發(fā)作時(shí)一般無(wú)大汗淋漓，亦很少伴有紫紺現(xiàn)象，胸廓常過(guò)度充氣，肺部叩診過(guò)清音，使用輔助機(jī)呼吸，肺部聽診啰音多呈高調(diào)且濕性啰音不明顯，BNP陰性(<100Pg/ml)。

肺水腫：發(fā)作時(shí)一般大汗淋漓、伴有紫紺現(xiàn)象（皮下血流減少，動(dòng)脈血氧飽和度下降），胸部叩診呈濁音，肺部聽診濕性啰音明顯（早期僅有干性啰音），BNP陽(yáng)性（>400Pg/ml）。搶救配合與處理護(hù)理措施

體位：端坐位或半坐位，兩腿下垂

吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)

１.高流量吸氧；

２.按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心，利尿

，血管擴(kuò)張及中樞鎮(zhèn)靜劑，密切觀察療效及副作用。

３.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)格控制輸液速度及輸入量。

藥物治療嗎啡：靜脈或皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)一次。快速利尿劑：以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀，常用如靜注呋塞米。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，避光應(yīng)用。硝酸甘油：小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張小動(dòng)脈，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳。酚妥拉明：受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈。藥物治療洋地黃制劑：洋地黃制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑，常首選毛花（西地蘭）。氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定正性肌力的作用，緩慢靜注給藥。用藥的注意事項(xiàng)用洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，速度宜緩慢，推注時(shí)應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；不能與鈣劑同用。用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。用血管擴(kuò)張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測(cè)血壓的變化，防止低血壓發(fā)生。用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量。用嗎啡時(shí)注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。后續(xù)處理四肢輪扎

止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，5-15min/分，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，待癥狀解除后逐步解除止血帶。

禁用于休克及貧血病人。靜脈放血

用于大量輸血或輸液的急性肺水腫患者，一次放血300-500ml。

有低血壓或休克者禁用。指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過(guò)度勞累、輸液過(guò)快過(guò)多等。飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒。合理安排活動(dòng)與休息，避免體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心衰。建議病人可作散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。

強(qiáng)調(diào)繼續(xù)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。服洋地黃藥物者，應(yīng)教會(huì)病人自測(cè)脈搏；用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快，以防止體位性低血壓。囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。日常生活注意保暖，防止受涼受濕。長(zhǎng)期服用地高辛的病人，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，并