精神分裂癥的規(guī)范化治療

藥物治療藥物治療的原則規(guī)范化治療流程最常用藥物的使用當前第1頁\共有57頁\編于星期五\11點用藥的基本原則單一：尤其對首發(fā)者盡量避免開始就合并用藥足量：盡量達到單藥的治療劑量足時：單藥療效觀察期6-8周急性期治療達到預期療效后，維持長期藥物治療個體化：依據(jù)個體對藥物的適應情況調整用藥劑量當前第2頁\共有57頁\編于星期五\11點抗精神病藥的發(fā)展歷史氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索噠嗪氯氮平維思通?

(利培酮)奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑注射用利培酮微球?恒德?

長效針劑2006+1980s1970s1960s1950s1990s2000s氟奮乃靜硫利噠嗪奮乃靜替沃噻噸芮達帕利哌酮ER嗎茚酮洛沙平傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥控釋劑型皮莫齊特維思通?(利培酮)善思達20092012當前第3頁\共有57頁\編于星期五\11點第一代抗精神病藥物4主要作用于腦內D2受體，為D2受體阻斷劑。臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效。對陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切。單純的D2受體拮抗劑多巴胺D2受體當前第4頁\共有57頁\編于星期五\11點第二代抗精神病藥物

較高的5－羥色胺（5-HT）2型（5-HT2）受體作用，即多巴胺（DA）－5-HT受體拮抗劑（SDAs）， 對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性包括氯氮平、利培酮、奧氮平和喹硫平等當前第5頁\共有57頁\編于星期五\11點傳統(tǒng)抗精神病藥的局限性及二代藥物的優(yōu)勢典型藥物非典型藥物不能改善陰性癥狀、認知引發(fā)TD、EPS較多依從性差控制陰性癥狀較少TD、EPS依從性好當前第6頁\共有57頁\編于星期五\11點利培酮（Risperidone）適應癥:精神分裂癥雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療劑量：推薦劑量為2～6mg/d，每日最高不超過10mg不良反應：錐體外系不良反應低于第一代藥物，并且與劑量相關，可以通過緩慢加量或合并使用安坦減少或緩解。當前第7頁\共有57頁\編于星期五\11點奧氮平（Olanzapine）適應癥：精神分裂癥中重度躁狂發(fā)作

治療劑量：5～20mg/d。不良反應：過度鎮(zhèn)靜引起疲倦、嗜睡體重增加和代謝異常等當前第8頁\共有57頁\編于星期五\11點喹硫平（Quetiapine）適應癥：精神分裂癥雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療劑量：300～750mg/d。不良反應：過度鎮(zhèn)靜引起疲倦、嗜睡體重增加體位性低血壓當前第9頁\共有57頁\編于星期五\11點齊拉西酮（Ziprazidone）適應癥：

精神分裂癥和分裂情感性精神病劑量和用法：治療急性精神分裂癥患者，劑量為80～160mg/d，分兩次與食物同用慢性患者或預防復發(fā)維持治療為40～160mg/d分次服用。不良反應：

嗜睡、頭暈、惡心和頭重腳輕，偶有心動過速、體位性低血壓和便秘。當前第10頁\共有57頁\編于星期五\11點阿立哌唑（Aripiprazole）多巴胺部分激動劑適應癥：

精神分裂癥和分裂情感性精神障礙劑量和用法：起始劑量為10～15mg，每日一次用藥。治療有效劑量為10～30mg/d，提高劑量，療效并不增加。不良反應：

常見不良反應：頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能、消化不良、惡心等。當前第11頁\共有57頁\編于星期五\11點氯氮平（Clozapine）適應癥：難治性精神分裂癥等；治療劑量：200～600mg/d不良反應：常見不良反應有過度鎮(zhèn)靜、流涎、中樞或外周抗膽堿能作用、心血管系統(tǒng)影響、體重改變等，已有氯氮平致糖脂代謝障礙和引發(fā)2型糖尿病的病例報導嚴重不良反應：血液系統(tǒng)改變，白細胞減少和粒細胞降低當前第12頁\共有57頁\編于星期五\11點口服長效制劑五氟利多：適應癥：對幻覺妄想、孤僻、淡漠、退縮等癥狀有效。適用于急、慢性各型精神分裂癥，尤其便于長期服藥維持治療，防止復發(fā)。劑量范圍20~120mg。常用劑量30~60mg/周。當前第13頁\共有57頁\編于星期五\11點癸酸氟哌啶醇注射液（哈力多）適應癥：用于精神病的維持治療。哈力多用于深部肌肉注射。常用劑量為每4周50-100毫克及150-200毫克。必要時需要更高劑量(250-300毫克)。個別病人需要劑量在300毫克以上。貯藏方法：室溫貯藏。避免冷藏或冷凍。當前第14頁\共有57頁\編于星期五\11點氟奮乃靜癸酸酯注射液適應癥：對幻覺妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。適用于器質性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。用法用量：肌內注射首次劑量12.5~25mg，每2~4周注射一次。以后逐漸增加至25~75mg，2~4周注射一次。當前第15頁\共有57頁\編于星期五\11點恒德-注射用利培酮微球16治療適應癥：急性和慢性精神分裂癥用法與劑量：25mg~50mg藥物特點：注射用利培酮微球的活性藥物成分是利培酮，與口服利培酮相比，注射用利培酮微球的血藥濃度相對穩(wěn)定，波動幅度較小。當前第16頁\共有57頁\編于星期五\11點芮達-帕利哌酮緩釋片17適應癥：適用于精神分裂癥急性期的治療治療劑量：3～12mg／d藥物特點：該藥包含在一個不可吸收的包衣中，用于以一種可控制的速率釋放藥物。因此血藥濃度波動度極小。本品必須在液體幫助下整片吞服，不應咀嚼、掰開或壓碎。12mg帕利哌酮每日1次連續(xù)服用6天的穩(wěn)態(tài)濃度特征(以帕利哌酮濃度表示)，與利培酮速釋制劑第一天2mg，第2-6天4mg/天的穩(wěn)態(tài)濃度(以帕利哌酮+利培酮表示)比較當前第17頁\共有57頁\編于星期五\11點善思達-棕櫚酸帕利哌酮18中國唯一每月一針的非典型抗精分長效針劑兼具快速起效和持久療效，有效預防復發(fā)善思達 英文名：Sustenna 產(chǎn)地：比利時SFDA于2012年12月批準上市精神分裂癥急性期和維持期治療規(guī)格：75mg/支，100mg/支，150mg/支當前第18頁\共有57頁\編于星期五\11點精神分裂癥的治療目標緩解主要癥狀為恢復社會功能、回歸社會做準備預防自殺及危害社會的沖動行為降低不良反應當前第19頁\共有57頁\編于星期五\11點首發(fā)、復發(fā)急性發(fā)作患者的急性期治療策略早發(fā)現(xiàn)、早治療積極進行全病程治療根據(jù)經(jīng)濟情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用譜較為廣泛、不良反應輕、便于長期治療的抗精神病藥物定期對患者進行心理治療、康復和職業(yè)訓練方便受體影響由簡至繁安全有效當前第20頁\共有57頁\編于星期五\11點首發(fā)、復發(fā)急性發(fā)作患者的急性期治療措施急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動、認知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強化性藥物治療，盡快緩解癥狀；爭取擴大基本痊愈患者的比例；療程至少4～6周；根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所；進行家庭教育和對患者進行心理治療。當前第21頁\共有57頁\編于星期五\11點緩解主要癥狀為恢復社會功能、回歸社會做準備預防自殺及危害社會的沖動行為降低不良反應鞏固療效、預防復發(fā)預防自殺促進社會功能恢復控制和預防分裂后抑郁及強迫降低或減輕長期治療的不良反應精神分裂癥的治療目標當前第22頁\共有57頁\編于星期五\11點恢復期治療(鞏固期治療)策略①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個月。②可繼續(xù)住院結合試出院以適應社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。③同時配合家庭教育和對患者的心理治療23當前第23頁\共有57頁\編于星期五\11點恢復期治療(鞏固期治療)措施告知患者及家屬堅持藥物治療的重要性，告知患者及家屬如何識別及處理精神癥狀的反復，長期藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應、如何減少不良反應的發(fā)生及治療不良反應，減少對患者的應激和刺激，促進患者和家屬對疾病的認識，增強治療的依從性，鼓勵患者在工作或其他日常生活中發(fā)揮出盡可能高的合理的水平，促進社會功能的恢復。當前第24頁\共有57頁\編于星期五\11點精神分裂癥的治療目標緩解主要癥狀為恢復社會功能、回歸社會做準備預防自殺及危害社會的沖動行為降低不良反應鞏固療效、預防復發(fā)預防自殺促進社會功能恢復控制和預防分裂后抑郁及強迫降低或減輕長期治療的不良反應預防復發(fā)提高依從性恢復社會功能提高生活質量（幫助應對應激）當前第25頁\共有57頁\編于星期五\11點首發(fā)、復發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療策略26根據(jù)個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預防復發(fā)所需劑量；療效穩(wěn)定，無特殊不良反應，盡可能不換用藥物；療程視患者個體情況而定，一般不少于2～5年，治療場所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療；加強對患者及家屬的心理治療。當前第26頁\共有57頁\編于星期五\11點首發(fā)、復發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療措施幫助患者認識疾病復發(fā)的先兆癥狀；幫助患者認識藥物的治療作用和常見的不良反應，提高長期用藥的依從性；幫助患者應對社會應激性事件；督促患者積極鍛煉、增強體質，預防軀體疾病的發(fā)生及所帶來的應激反應。當前第27頁\共有57頁\編于星期五\11點用藥方法急性期加藥低劑量開始、緩慢加量（一般一周內加至治療量，依據(jù)個體化原則決定加量的快慢）在最佳療效和最小副作用之間找到平衡維持期減量緩慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平盡量少減、遲減，或者不減當前第28頁\共有57頁\編于星期五\11點規(guī)范化治療流程的決策思路1、審視治療關系是否建立2、臨床風險評估（暴力、自殺、軀體）3、規(guī)范化治療上的分類首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽性癥狀為主還是陰性癥狀為主4、藥物的可獲得性和長期應用性評估5、非首發(fā)者應仔細梳理、評價既往治療6、與患者和家屬協(xié)商治療方案當前第29頁\共有57頁\編于星期五\11點30當前第30頁\共有57頁\編于星期五\11點31當前第31頁\共有57頁\編于星期五\11點32當前第32頁\共有57頁\編于星期五\11點33當前第33頁\共有57頁\編于星期五\11點34當前第34頁\共有57頁\編于星期五\11點35當前第35頁\共有57頁\編于星期五\11點36當前第36頁\共有57頁\編于星期五\11點藥物選擇的說明興奮躁動：氯丙嗪、氟哌啶醇、奧氮平伴有軀體疾病如心血管疾病：氟哌啶醇陰性癥狀突出：激活作用較強的如舒必利難治性：首選氯氮平依從性差：長效注射制劑非典型抗精神病藥物：適用于絕大多數(shù)患者當前第37頁\共有57頁\編于星期五\11點常用藥物劑量當前第38頁\共有57頁\編于星期五\11點換藥的原則和指征（尤其是首發(fā)）單一，足量，足療程治療后無效，或效果不滿意有效，但是不能耐受相關的副作用（肥胖，停經(jīng)，溢乳，性功能障礙，特質性反應，代謝綜合征或其它等等）39當前第39頁\共有57頁\編于星期五\11點換藥的方法驟停原藥換新藥繼續(xù)原藥治療違背指南意見，或有可能導致危及生命或不可逆的不良后果一般主張在住院條件下執(zhí)行此類換藥漸停原藥同時漸換新藥原藥合并新藥至新藥增加到治療劑量再緩慢減停原藥40當前第40頁\共有57頁\編于星期五\11點藥物不良反應的識別和處理當前第41頁\共有57頁\編于星期五\11點錐體外系副作用（EPS）的處理１類帕金森癥（運動不能、震顫、肌強直）的處理步驟１、苯海索（安坦）2-12mg/日２、異丙嗪（非那根）25-75mg/日３、減少藥量４、換藥當前第42頁\共有57頁\編于星期五\11點錐體外系副作用（EPS）的處理２靜坐不能（嚴重的運動性不安，難以安靜地坐、躺）的處理步驟１、β受體阻滯劑如普耐洛爾（心得安）10-３0mg/日，癥狀緩解即減、停。不宜長期使用２、減少藥物劑量３、嘗試使用抗焦慮藥物（有效則可能是藥物引起的焦慮、激越）4、換藥43當前第43頁\共有57頁\編于星期五\11點錐體外系副作用（EPS）的處理3急性肌張力障礙（用藥初期突發(fā)的肌肉扭轉、痙攣等）即刻肌肉注射東莨菪堿0.3mg加用苯海索（常規(guī)劑量）44當前第44頁\共有57頁\編于星期五\11點錐體外系副作用（EPS）的處理4遲發(fā)性運動障礙（TD）一般發(fā)生在長期、大量用藥典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴重者表現(xiàn)軀體向一側強直彎曲，或一側肩后旋傾斜1、停用抗膽堿能藥物2、異丙嗪50-150mg/日口服，或點滴3、嚴重者臨時用小劑量氟哌啶醇4、減、停、換藥（氯氮平、奧氮平、奎硫平）45當前第45頁\共有57頁\編于星期五\11點排尿困難抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌的舒張毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時緩解癥狀必要時減、停、換藥46當前第46頁\共有57頁\編于星期五\11點催乳素升高的處理定期監(jiān)測，并結合下述信息決定繼續(xù)治療方案-利培酮可能是唯一一種可持續(xù)升高泌乳素的非典型抗精神病藥物，但臨床意義并不明確-對于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會加速骨質疏松癥的發(fā)生和發(fā)展-懷孕，閉經(jīng)的青春少女以及絕經(jīng)后雌激素水平低且未采用替代治療的患者不宜使用增加泌乳素水平的藥物如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有對此不耐受的體驗，可以考慮減、停、換藥的措施47當前第47頁\共有57頁\編于星期五\11點體重增加及糖脂代謝異常的處理不僅僅是建議，而是要與患者形成一個切實可行有效的運動和進食管理的計劃一般說，控制飲食比加強運動更有效監(jiān)測血糖，血脂水平以及體重指數(shù)，進行相應的健康管理咨詢減、停、換藥措施48當前第48頁\共有57頁\編于星期五\11點嚴重副作用惡性綜合征抗精神病藥均可發(fā)生，以傳統(tǒng)抗精神病藥多見粒細胞減少和缺乏——氯氮平癲癇——氯氮平、氯丙嗪當前第49頁\共有57頁\編于星期五\11點惡性綜合癥的識別與處理主要表現(xiàn)：高熱、意識障礙、肌強直、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（大汗、流涎、心動過速、尿儲留等）處理原則立即停藥補液、降溫、吸氧、預防感染、抗痙攣嗅隱渟5