抗磷脂綜合征及實驗室診斷課件

抗磷脂綜合征

及實驗室診斷1整理版ppt抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,

APS)是一組以反復(fù)發(fā)生動脈、靜脈血栓或和習(xí)慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn),伴持續(xù)性抗磷脂抗體(antiphospholipidantibodyAPL)或抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗體陽性,且多系統(tǒng)受累的非炎癥性自身免疫性疾病,又稱抗磷脂-血栓綜合征(antiphospholipid-thrombosissyn-drome,APL-T)。2整理版ppt抗磷脂綜合征(APS)的相關(guān)抗體包括:抗磷脂抗體（APL）、抗β2GPI抗體、抗凝血酶原抗體(a-PT)、強聯(lián)蛋白（Annexin）抗體、抗磷脂酸抗體及抗磷脂酰絲氨酸抗體等?？沽字贵wAPL主要包括:狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant,LA)抗心磷脂抗體(anticardiolipinantibody,ACA)

3整理版ppt抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體磷脂自身的抗原性較弱，只有與某些蛋白質(zhì)形成磷脂－蛋白復(fù)合物才能有較強的抗原性。故這些蛋白質(zhì)為重要的輔因子。目前認為以凝血酶原、β2GPI、強聯(lián)蛋白V等，為抗磷脂抗體最重要的輔因子。

4整理版ppt抗磷脂綜合征的主要抗體

狼瘡抗凝物L(fēng)A狼瘡抗凝物

LA是1952年Conley和Hartmann最早在SLE患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種在體外試驗中具有延長依賴磷脂的凝血試驗的免疫球蛋白,后發(fā)現(xiàn)LA也存在于其他免疫性疾病患者,甚至健康人體內(nèi)。在體外,LA可不依賴靶蛋白而通過結(jié)合磷脂以及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應(yīng),從而干擾依賴磷脂的凝血過程起抗凝作用。5整理版ppt抗磷脂綜合征的主要抗體

狼瘡抗凝物在體內(nèi),LA通過作用于靶蛋白:凝血酶原、PC、β2GPI等,促進血栓的形成。如LA與凝血酶原結(jié)合,可促進凝血酶原與內(nèi)皮細胞表面的磷脂結(jié)合及凝血酶原的活化;LA與β2GPI結(jié)合,可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞、單核細胞表達TF。有學(xué)者在回顧1988年到2000年LA、ACA(抗心磷脂抗體)與血栓形成關(guān)系的相關(guān)文獻時指出:LA是APS血栓形成的重要危險因素;在總的血栓事件中,LA陽性患者血栓形成的相對危險度大于ACA陽性患者。6整理版ppt抗磷脂綜合征的主要抗體

抗心磷脂抗體ACA最早用于梅毒血清檢測,1983年Harris和Coworkers發(fā)現(xiàn)某些無梅毒感染患者血清中ACA也陽性。此后實驗發(fā)現(xiàn)ACA不僅存在于狼瘡患者體內(nèi),同時也存在于非狼瘡患者中如自身免疫性、感染性、淋巴增生性疾病。ACA與LA存在交叉反應(yīng),ACA與多數(shù)帶負電荷的磷脂也有交叉反應(yīng)。7整理版ppt抗磷脂綜合征的主要抗體

抗心磷脂抗體APS患者體內(nèi)的aCL與心磷脂結(jié)合時需要β2-GPI的參與,β2-GPI的存在使aCL與心磷脂的結(jié)合增強,稱為β2-GPI依賴的aCL。而在一些感染性疾病如梅毒時,aCL可直接與心磷脂結(jié)合,β2-GPI的存在使其結(jié)合受到抑制,稱為非β2-GPI依賴的aCL。ACA是動脈血栓形成的危險因素,與靜脈血栓形成的相關(guān)性較小8整理版ppt抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體

β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI由肝細胞分泌的血漿糖蛋白,參與乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白等的組成,在脂肪的代謝和轉(zhuǎn)運中起著一定作用,故稱為載脂蛋白H(apoH)。β2GPI被認為是一種天然的抗凝劑,在體外有明顯的抑制凝血的作用:抑制FⅦ的活性及激活PC的抗凝作用;也可直接與FⅪ結(jié)合,抑制凝血酶及FⅫ對FⅪ的激活。9整理版pptβ2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI具有與磷脂結(jié)合的性質(zhì)，通過與磷肥結(jié)合，對內(nèi)源系統(tǒng)凝血因子的功能起抑制作用，但若體內(nèi)存在ALA與磷脂－β2GPI復(fù)合物起反應(yīng)時，β2GPI的抗凝作用受抑，其抑制凝血因子與抑制血小板聚集的功能消失，從而有助于形成高凝狀態(tài)，促進血栓的形成。10整理版pptβ2GPI及抗β2GPI抗體抗β2GPI抗體包括IgG、IgM及IgA,IgG與血栓密切相關(guān)。抗β2GPI抗體與β2GPI結(jié)合,可促進β2GPI與細胞膜表面磷脂穩(wěn)定結(jié)合,從而干擾依賴磷脂的抗凝途徑;主要是PC抗凝途徑,增加了血栓形成的危險性?？功?GPI抗體還能促使β2GPI與血管內(nèi)皮細胞、單核細胞及血小板相關(guān)受體(血管內(nèi)皮細胞上的Toll-likereceptor,單核細胞上的annexinA2、血小板上的apoER2)結(jié)合,誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞、單核細胞表達組織因子(TF),而發(fā)揮其促凝作用?？功?GPI抗體同時也可激活血小板,誘導(dǎo)血栓素產(chǎn)生增加,促進血栓形成。11整理版pptβ2GPI及抗β2GPI抗體也有學(xué)者報道抗β2GPI抗體能抑制β2GPI與vWF結(jié)合,而解除β2GPI對vWF誘導(dǎo)血小板聚集的抑制。近年來許多研究表明抗β2-GPI抗體不僅是血管血栓和妊娠丟失的獨立危險因素,并且對APS的診斷較aCL特異性更高。有學(xué)者認為,聯(lián)合檢測抗β2-GPI抗體和IgG型aCL是診斷APS的最佳方案。12整理版ppta-PTa-PT是1983年Bajal等在LA陽性的低凝血酶原血癥患者血清中首先發(fā)現(xiàn)的,后來又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)a-PT也具有LA活性。a-PT在凝血酶原分子上的識別結(jié)合位點目前尚不十分清楚,Bajaj等報道1例LA陽性的低凝血酶原血癥病人的a-PT可以識別凝血酶原和前凝血酶1,但不與凝血酶原的裂解片段(片段1、F1和片段2、F2)結(jié)合。也有學(xué)者報道a-PT能識別凝血酶和F1。13整理版ppt因前凝血酶1和F1都位于凝血酶原氨基端,所以認為a-PT主要識別凝血酶原氨基端的抗原表位。凝血酶原的氨基端與其它維生素K依賴性抗凝血因子(PC和PS)具有同源性,因此a-PT也可識別并結(jié)合PC和PS,抑制PC抗凝途徑。a-PT與凝血酶原結(jié)合后,促進后者與磷脂結(jié)合,引起磷脂表面的凝血酶原增加;與a-PT結(jié)合的凝血酶原仍可被活化成為凝血酶,促進血栓形成。14整理版pptAnnexin蛋白家族即強聯(lián)蛋白,又稱胎盤抗凝蛋白-I。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的Annexin蛋白有20多種,Annexin蛋白具有介導(dǎo)各種蛋白的生物活性,參與細胞信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)、影響酶的活性、影響細胞的結(jié)構(gòu)組成、調(diào)控炎癥反應(yīng)、細胞分化等作用。15整理版pptAnnexin-2和Annexin-5在抗凝及纖溶中起主要作用,與APS血栓形成密切相關(guān)。內(nèi)皮細胞、胎盤合胞體滋養(yǎng)層細胞的表面均有Annexin-2表達,其可與纖溶酶原(plasminogen,PLG)及tPA結(jié)合,作為輔因子促進tPA對PLG激活。抗Annexin-2抗體可抑制Annexin-2的上述作用。Annexin-2作為β2GPI高親和力受體,在β2GPI存在時,抗β2GPI可通過β2GP16整理版ppt與Annexin-2結(jié)合黏附于內(nèi)皮細胞表面,激活內(nèi)皮細胞表達黏附分子[7]。Annexin-5具有很強抗凝活性,對磷脂有高的親和力,可與凝血因子競爭磷脂結(jié)合位點,從而阻止細胞膜磷脂表面的凝血反應(yīng)。APL通過與Annexin-5競爭磷脂結(jié)合位點,干擾Annexin-5與帶負電荷的磷脂的結(jié)合,使其不能發(fā)揮抗凝作用。17整理版pptRand等報道抗Annexin抗體與Annexin-5結(jié)合后,使胎盤滋養(yǎng)層細胞表面的Annexin-5表達減少,從而降低Annexin-5的抗凝作用,及促進凝血酶的產(chǎn)生,導(dǎo)致胎盤血栓形成[8]。目前公認Annexin抗體是導(dǎo)致APS習(xí)慣性流產(chǎn)的獨立危險因子。18整理版pptAPS誘發(fā)血栓形成的機制APS分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,前者無任何誘因后者多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(systemiclupuserythema-tosus,SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等結(jié)締組織疾病,也可繼發(fā)于各種感染與腫瘤等。19整理版pptAPS血栓形成的機制尚未完全清楚,可能涉及多個病理環(huán)節(jié)。目前已明確APS的相關(guān)抗體為APS的主要致病因素。APS的病理基礎(chǔ)是體內(nèi)凝血及纖溶機制的異常造成的全身血管內(nèi)血栓形成。由于APS的靶抗原及抗體的異質(zhì)性,因而APS血栓形成的發(fā)病機制也是多途徑的,可能與如下因素有關(guān):20整理版pptAPL導(dǎo)致血栓形成的主要機制APL抑制體內(nèi)正?？鼓镔|(zhì)的反應(yīng)①APL抑制活化的蛋白C(activatedproteinC,APC)及APC活化途徑中的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白,或通過磷脂-β2-GPI復(fù)合物與PC結(jié)合,導(dǎo)致PC功能障;APL通過競爭磷脂酰乙醇胺而干擾PC途徑,引起活化蛋白C抵抗現(xiàn)象(acquiredproteinCresistance,APCR);②APL抑制抗凝血酶的活性;

21整理版pptAPL抑制體內(nèi)正常抗凝物質(zhì)的反應(yīng)③APL抑制膜聯(lián)蛋白V(annexinV)的抗凝活性;④APL抑制β2-GPI的抗凝活性。22整理版pptaPL導(dǎo)致血栓形成的主要機制aPL引起一系列細胞介導(dǎo)的反應(yīng)①aPL活化單核細胞,使其表達組織因子(tissuefactor,TF),從而導(dǎo)致體內(nèi)凝血反應(yīng),引發(fā)血栓形成;②aPL活化血管內(nèi)皮細胞,使其表達TF和黏附分子,促進凝血活性增強,引發(fā)血栓形成;③aPL抑制纖溶酶的活性,從而降低纖溶系統(tǒng)對纖維蛋白的降解作用促進血栓形成;23整理版pptaPL引起一系列細胞介導(dǎo)的反應(yīng)④aPL與血管內(nèi)皮細胞的磷脂結(jié)合后使內(nèi)皮細胞功能受損,導(dǎo)致前列腺素的合成及釋放減少,而前列腺素有重要的抗血小板凝集和擴血管作用。⑤aPL與血小板膜磷脂結(jié)合導(dǎo)致血小板活化。24整理版ppt抗磷脂綜合征診斷標準該標準包括臨床和實驗室兩方面內(nèi)容:①臨床指標有血管血栓形成和(或)妊娠丟失或新生兒異常;②實驗室指標包括狼瘡抗凝物(LA)和(或)IgG類或IgM類抗心磷脂抗體(aCL)陽性。至少同時符合一項臨床指標和一項實驗室指標才能診斷為APS。25整理版ppt抗磷脂綜合征診斷標準2005年在悉尼舉行的國際血栓止血學(xué)會(ISTH)會議提出了APS診斷標準的修改意見,對APS的診斷提出了許多更詳細的新規(guī)定。修訂標準仍然分為臨床和實驗室兩方面內(nèi)容,須同時符合一項臨床指標和一項實驗室指標方能診斷為APS。26整理版ppt臨床指標有兩項:①血管血栓形成:影像學(xué)或組織病理學(xué)確定的任何組織或器官動脈、靜脈或更小血管的血栓形成(組織病理學(xué)診斷為血栓時血管壁必須無明顯炎癥)。②妊娠丟失:(a)1次以上無法解釋的妊娠10周以上形態(tài)正常的胎兒(超聲或直接胎兒檢查)死亡,或(b)1次以上由于子癇、嚴重先兆子癇或胎盤功能不全引起的早產(chǎn)(妊娠≤34周,胎兒形態(tài)正常),或(c)3次以上不明原因的早期自發(fā)性流產(chǎn)(妊娠<10周),排除母體解剖學(xué)異常、激素異?；蚋改溉旧w異常。27整理版ppt實驗室標準有三項:①按ISTH1995年的方法檢測,≥2次血漿LA陽性(檢測間隔至少12周)。②≥2次血漿或血清IgG類或IgM類的aCL陽性(>40單位),或滴度達到正常人群水平的99%以上。檢測間隔至少12周,采用標準ELISA法。③血漿或血清IgG類或IgM類抗β2糖蛋白I(β2-GPI)抗體≥2次陽性,滴度達到正常人群水平的99%以上。檢測間隔至少12周,采用標準ELISA法28整理版ppt抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)的實驗室檢測抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)是一種以血小板和內(nèi)皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體.常規(guī)采用ELISA檢測，其優(yōu)點在于避免了凝血因子缺乏與抗凝劑的影響。在同種型中C以IgM最臨床意義，IgG次之，IgA幾無臨床意義。ACA不是LA的替代試驗，而是另一種特質(zhì)性抗體，故當(dāng)病史與ACA陽性，即使LA陰性，亦可診斷為APS。但若ACA滴度過低，則無診斷意義。29整理版ppt狼瘡抗凝物的實驗室檢測LAC篩選試驗較常用的有：活化部分凝血活酶時間(APTT)、白陶土凝集時間(KCT)、凝血酶原時間(PT)、蝰蛇毒凝集時間(dRVVT)和凝血酶時間(TT),其中最常用的是APTT、PT。LAC陽性者APTT、KCT、PT、RVVT延長,其中以APTT、KCT最敏感。30整理版ppt狼瘡抗凝物的實驗室檢測APTT、PT異常可見于:①纖維蛋白原、FⅡ、FⅤ、FⅩ缺乏(APTT延長可被1/10正常的新鮮血漿所糾正)。②類肝素樣物質(zhì)增多(APTT延長不能被等量正常血漿糾正)。③LAC增多(患者的血漿與正常血漿等量混合檢測,APTT仍超過正常對照4倍,但可被洗滌后凍融的血小板糾正)。因此,篩選試驗異常時需要進行確診試驗。31整理版ppt狼瘡抗凝物的實驗室檢測LAC確診試驗改良的Russell蝰蛇毒稀釋確診試驗:Lupo試驗:當(dāng)蝰蛇毒凝集時間延長時,加正常乏血小板混合血漿后,蝰蛇毒凝集時間仍然延長,不被糾正,提示被檢血漿中存在狼瘡抗凝物。Lucor試驗:即為糾正實驗。補充外源性磷脂,磷脂能中和狼瘡抗凝物質(zhì),從而使蝰蛇毒試驗被糾正,時間縮短或正常。32整理版ppt此試驗簡便而具有特異性,是狼瘡抗凝物的確診試驗。正常Lupo試驗為31-44s,Lucor試驗為30-38s,Lupo試驗Ⅱ/Lucor試驗比值為1.0-1.2。①Lupo試驗比正常延長20%,Lupo試驗Ⅱ/Lucor試驗比值大于1.2,提示有狼瘡抗凝物質(zhì)存在。②Lupo試驗/Lucor試驗比值大于2.1,表示有大量狼瘡抗凝物質(zhì)存在;Lupo試驗/Lucor試驗比值為1.5-2.0,表示中等量狼瘡抗凝物質(zhì)存在;Lupo試驗/Lucor試驗比值為1.3-1.4,表示少量狼瘡抗凝物質(zhì)存在。33整理版ppt③Lupo試驗和(或)Lucor凝固時間延長,L