醫(yī)學(xué)專題-活血化瘀藥在腦血管病中的應(yīng)用

活血化瘀(huóxuèhuàyū)藥在腦血管病中的應(yīng)用

---探討中西醫(yī)結(jié)合研究(yánjiū)前景

第一頁，共四十頁。編輯ppt

腦血管疾?。╟erebrovasculardisease，CVD）是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活著中50-70%患者遺留有嚴(yán)重殘疾。

流行病學(xué)：

●發(fā)病率：120～180/10萬人口每年新發(fā)病例：>200萬

●死亡率：80～130/10萬人口每年死亡病例：>150萬

●患病率：400～700/10萬人口全國腦卒中患者：600～700萬

◆尋求治療腦血管病的防治方法，是當(dāng)前醫(yī)藥界的重大(zhòngdà)課題。第二頁，共四十頁。編輯ppt卒中出血性缺血性腦梗死TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)腦血管疾病(jíbìng)的類型第三頁，共四十頁。編輯ppt缺血性腦血管病的西醫(yī)(xīyī)治療◆一般治療包括體溫控制(kòngzhì)、血壓控制(kòngzhì)、血糖控制、營養(yǎng)支持等◆特異性治療

包括溶栓治療、降纖治療、抗凝治療、抗血小板治療、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管等◆神經(jīng)保護(hù)治療◆康復(fù)治療第四頁，共四十頁。編輯ppt溶栓

---是目前被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)治療急性腦梗死的有效方法

---時(shí)間(shíjiān)窗3～6h---rt-PA但由于患者就診時(shí)大多超出時(shí)間窗，同時(shí)溶栓治療后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥出血轉(zhuǎn)化(HT)，因此大大限制了溶栓治療的臨床應(yīng)用抗血小板治療：

---是目前被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)治療急性腦梗死的有效方法

---阿司匹林

---氯吡格雷第五頁，共四十頁。編輯ppt

中醫(yī)藥治療腦血管病歷史悠久

近年來，有多種靜脈和口服的活血化瘀(huóxuèhuàyū)制劑被用于腦血管疾病的防治，療效顯著。

第六頁，共四十頁。編輯ppt不完全統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)臨床常用的活血化瘀注射劑約15種

疏血通注射液、血栓通注射液、丹參(dāncān)注射液、燈盞細(xì)辛注射液、銀杏注射液、紅花注射液、燈盞花素注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、刺五加注射液、川芎嗪注射液、脈絡(luò)寧注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、丹紅注射液、前列地爾等第七頁，共四十頁。編輯ppt疏血通注射液藥品成分：水蛭、地龍適應(yīng)癥：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期，癥見半身不遂，口舌歪斜、語言謇澀。急性期腦梗塞見上述(shàngshù)證候者。禁忌：1.有過敏史及過敏性疾病史者禁用；2.孕婦禁用；3.無瘀血癥者禁用；4.有出血傾向者禁用。第八頁，共四十頁。編輯ppt川芎嗪注射液藥品成分：本品主要成份為鹽酸川芎嗪，2，3，5，6-四甲基吡嗪鹽酸鹽。藥理毒理：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有抗血小板聚集，擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，活血化瘀作用，并對已聚集的血小板有解聚作用。適應(yīng)癥：用于閉塞性腦血管疾病如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞等。禁忌：1．腦出血(chūxiě)及有出血(chūxiě)傾向的患者忌用。

2．對本品過敏者禁用。

第九頁，共四十頁。編輯ppt紅花(hónɡhuā)注射液成分：紅花適應(yīng)癥：活血化瘀(huóxuèhuàyū)。用于治療閉塞性腦血管疾病，冠心病，脈管炎。第十頁，共四十頁。編輯ppt苦碟子(diézi)注射液

化學(xué)成分：抱莖苦荬菜（主要為腺苷和黃酮類物質(zhì)）藥理作用：活血止痛、清熱祛瘀。擴(kuò)張冠狀血管。改善心肌血氧供應(yīng)，增加纖維蛋白溶解酶活性，抑制(yìzhì)血栓形成。適應(yīng)癥：用于瘀血閉阻的胸痹，證見：胸悶、心痛，口苦，舌暗紅或存瘀斑等。適用于冠心病、心絞痛見上述病狀者。亦可用于腦梗塞者。第十一頁，共四十頁。編輯ppt刺五加注射液適應(yīng)癥：平補(bǔ)肝腎，益精壯骨。用于肝腎不足所致的短暫性腦缺血發(fā)作，腦動脈硬化，腦血栓形成(xíngchéng)，腦栓塞等。亦用于冠心病，心絞痛合并神經(jīng)衰弱和更年期綜合癥等。第十二頁，共四十頁。編輯ppt舒血寧注射液化學(xué)成分：銀杏葉提取物17.5mg，其中黃酮苷類4.2mg，銀杏內(nèi)酯A0.30mg。藥理作用：調(diào)節(jié)血管張力(zhānglì)，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液黏度，增加缺血臟器血流量。改善微循環(huán)及血流變，清除自由基，減輕有害物質(zhì)的損害，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。適應(yīng)癥：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。用于缺血性心腦血管疾病，冠心病，心絞痛，腦栓塞，腦血管痙攣等。第十三頁，共四十頁。編輯ppt血塞通注射液（凍干(dònɡɡàn)）藥品成分(chéngfèn)：三七總皂苷適應(yīng)癥：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者。藥品禁忌：禁用于腦溢血急性期；禁用于既往對人參，三七過敏的患者；禁用于對酒精高度過敏的患者。第十四頁，共四十頁。編輯ppt燈盞(dēngzhǎn)花素注射液藥品成分：燈盞(dēngzhǎn)花素適應(yīng)癥：活血化瘀，通脈止痛。用于中風(fēng)后遺癥，冠心病，心絞痛。禁忌：腦出血急性期或有出血傾向的患者禁用。第十五頁，共四十頁。編輯ppt燈盞(dēngzhǎn)細(xì)辛注射液藥品成分：本品為燈盞細(xì)辛經(jīng)提取酚酸類成分制成的滅菌水溶液。主要含野黃芩苷（C21H18O12）和總咖啡酸酯（C25H24O12）。輔料：氯化鈉。適應(yīng)癥：活血祛瘀、通絡(luò)止痛。用于瘀血阻滯，中風(fēng)(zhòngfēng)偏癱，肢體麻木，口眼歪斜，言語謇澀及胸痹心痛；缺血性中風(fēng)(zhòngfēng)、冠心病心絞痛見上述證候者。第十六頁，共四十頁。編輯ppt銀杏(yínxìng)內(nèi)酯注射液藥品成分(chéngfèn)：銀杏內(nèi)酯（英文名：ginkgolide）化合物屬于萜類化合物，由倍半萜內(nèi)酯和二萜內(nèi)酯組成，是銀杏葉中一類重要的活性成分。白果內(nèi)酯(bilobalide;BB)屬倍半萜內(nèi)酯，是目前從銀杏葉中發(fā)現(xiàn)的唯一的一個(gè)倍半萜內(nèi)酯化合物。活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò).癥見頭暈?zāi)垦＃谏嗤嵝?，言語蹇澀，肢體麻木，頭痛，半身不遂，適用于急性期腦梗死和恢復(fù)期腦梗死見上述表現(xiàn)者。不良反應(yīng)：本品偶有眩暈反應(yīng)，停藥后消失。第十七頁，共四十頁。編輯ppt前列(qiánliè)地爾注射液藥品成分：本品主要成份為前列腺素E1，其化學(xué)名稱為：(1R，2R，3R)-3-羥基2-[(E)-(3S)-3-羥基-1-辛烯基]-5-氧代環(huán)戊烷庚酸適應(yīng)癥：1．治療慢性動脈閉塞癥(血栓(xuèshuān)閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙。2．臟器移植術(shù)后抗栓治療，用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓(xuèshuān)形成。3．動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，用以緩解低氧血癥，保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)手術(shù)治療。4．用于慢性肝炎的輔助治療。警示語：以下患者禁用：1．嚴(yán)重心衰(心功能不全)患者。2．妊娠或可能妊娠的婦女。3．既往對本制劑有過敏史的患者。第十八頁，共四十頁。編輯ppt不完全統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)臨床常用的活血化瘀口服制劑近20種血塞通片、血栓(xuèshuān)心脈寧膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、腦安膠囊、腦血栓片、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、銀杏葉膠囊、消栓通絡(luò)片、血塞通軟膠囊、通脈顆粒、腦絡(luò)通膠囊、心腦舒通膠囊、銀杏葉片、三七通舒膠囊、銀杏蜜環(huán)口服液、扎沖十三味丸、消栓腸溶膠囊、通天口服液等第十九頁，共四十頁。編輯ppt丁苯酞軟膠囊藥品成分：本品主要成份為丁苯酞，化學(xué)名稱消旋-3-正丁基苯酞(簡稱丁苯酞或記作NBP)。適應(yīng)癥：輕、中度急性缺血性腦卒中。用法用量：根據(jù)現(xiàn)有臨床研究的用藥方法，本品可與復(fù)方丹參注射液聯(lián)合使用?？崭箍诜?，一次2粒(0.2克)，一日四次，十至十二天為一療程，或遵醫(yī)囑。不良反應(yīng)：本品不良反應(yīng)較少，可見轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，根據(jù)部分隨訪觀察的病例，停藥后可恢復(fù)正常。偶見惡心、腹部不適、皮疹及精神癥狀等。禁用：下列患者禁用：1、對本品或芹菜過敏者禁用。2、有嚴(yán)重出血傾向者禁用。注意事項(xiàng)：1、餐后服用影響藥物(yàowù)吸收，建議餐前服用。2、肝、腎功能嚴(yán)重受損者慎用。3、用藥過程中需注意肝功變化。4、因本品缺乏出血性腦卒中臨床研究數(shù)據(jù)，故不推薦出血性腦卒中患者使用。5、有精神癥狀者慎用。第二十頁，共四十頁。編輯ppt通心絡(luò)膠囊(jiāonánɡ)成分：人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、檀香(tánxiānɡ)、降香、乳香（制）、酸棗仁（炒）、冰片等。

功能主治：益氣活血，通絡(luò)止痛。用于冠心病心絞痛證屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻者。癥見胸部憋悶，刺痛、絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。亦用于腦梗塞恢復(fù)期，證屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀絡(luò)阻型。癥見半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語不利等癥。第二十一頁，共四十頁。編輯ppt通天(tōngtiān)口服液成分：川芎、赤芍、天麻、羌活(qiānɡhuó)、白芷、細(xì)辛、菊花、薄荷、防風(fēng)、茶葉、甘草。輔料為聚山梨酯-80。功能主治：活血化瘀，祛風(fēng)止痛。用于瘀血阻滯、風(fēng)邪上擾所致的偏頭痛，癥見頭部脹痛或刺痛、痛有定處、反復(fù)發(fā)作、頭暈?zāi)垦?、或惡心嘔吐、惡風(fēng)。第二十二頁，共四十頁。編輯ppt七葉(qīyè)安神滴丸成分：三七葉總皂苷。輔料為聚乙二醇6000。功能主治：益氣安神，活血(huóxuè)止痛。用于心氣不足，失眠，心悸。第二十三頁，共四十頁。編輯ppt心腦靜片成分：蓮子心、珍珠母、槐米、黃柏、木香、黃芩、夏枯草、鉤藤、龍膽、淡竹葉、鐵絲威靈仙、天南星（制）、甘草、牛黃、朱砂、冰片。功能主治：清心清腦，鎮(zhèn)驚安神。降低血壓，疏通(shūtōng)經(jīng)絡(luò)，防治中風(fēng)。用于頭暈?zāi)垦＃瑹┰锊粚?，風(fēng)痰壅盛，言語不清，手足不遂。第二十四頁，共四十頁。編輯ppt消栓腸溶膠囊(jiāonánɡ)成分：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎(chuānxiōng)、桃仁、紅花。功能主治：補(bǔ)氣，活血，通絡(luò)。用于缺血性中風(fēng)氣虛血瘀癥，癥見眩暈、肢麻、癱軟、昏厥、半身不遂，口舌歪斜，語言蹇澀，面色恍白，氣短乏力。第二十五頁，共四十頁。編輯ppt

解放軍總醫(yī)院藥品保障(bǎozhàng)中心劉萍主任在2008年北京市藥學(xué)學(xué)術(shù)年會公布了一組數(shù)據(jù)：

北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)(xīyī)醫(yī)師開中成藥處方量高達(dá)91%，最低約為67.42%；北京市綜合性醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師開中成藥處方的比例為9%~32.58%；2004-2008年，我國中成藥65%以上是西醫(yī)醫(yī)院使用的，85%以上的中藥注射液是西醫(yī)用出去的。使用(shǐyòng)現(xiàn)狀

第二十六頁，共四十頁。編輯ppt2010年《中國腦血管病防治指南》指出：

動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分(chéngfèn)或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用，臨床應(yīng)用也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》指出：

中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)共納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。指南第二十七頁，共四十頁。編輯ppt

國家中醫(yī)藥管理局、廣東省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組在《中風(fēng)病評價(jià)分析報(bào)告》中指出：

活血化瘀中成藥和中藥注射液臨床應(yīng)用廣泛，有較好的療效(liáoxiào)，如對通心絡(luò)膠囊治療腦血管病隨機(jī)對照試驗(yàn)做meta分析，共納入37篇（3336例），與對照組相比，總有效率和神經(jīng)功能缺損評分均有顯著差異；應(yīng)用meta分析評價(jià)丹參類藥物的有效性，其能明顯改善腦梗死的神經(jīng)功能。第二十八頁，共四十頁。編輯ppt根據(jù)國家“八五”攻關(guān)課題“破血逐瘀治療出血性中風(fēng)(zhòngfēng)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”結(jié)果，否定了出血性中風(fēng)(zhòngfēng)時(shí)不敢使用活血藥的觀點(diǎn)，提出破血逐瘀法在出血性中風(fēng)治療中的應(yīng)用。腦出血急性期能否(nénɡfǒu)用活血化瘀藥？

很多西醫(yī)醫(yī)生擔(dān)心：用活血化瘀藥會加重腦出血(出血(chūxiě)不止或再出血(chūxiě))，使病情更趨復(fù)雜。第二十九頁，共四十頁。編輯ppt1、傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為：

---腦出血發(fā)生之后，血液從破裂的血管中溢出，成為“離經(jīng)之血”．

---“離經(jīng)之血便是瘀血”；“瘀血不去，則出血不止，新血不生”。2、現(xiàn)代研究提示：

---腦出血的主要發(fā)病機(jī)制在于血管壁的變化，與凝血機(jī)制障礙無關(guān)---腦出血急性期血液處于(chǔyú)濃、粘、凝、聚狀態(tài)，說明存在著瘀血這一病理改變---腦出血早期病理生理變化主要是血腫和腦水腫，而非出血本身---大量的實(shí)驗(yàn)研究顯示，使用活血化瘀藥后并未加重出血。腦出血急性期使用(shǐyòng)活血化瘀治療的依據(jù)第三十頁，共四十頁。編輯ppt1.選擇具有改善大腦(dànǎo)供血供氧和促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收消散作用之品，如水蛭、丹參、葛根、地龍等；2.選擇具有化瘀與止血雙重作用之品，既有益于改善腦供血，消散血腫，又能促進(jìn)止血、防止再出血，如三七、大黃、炒蒲黃、血竭等；3.用藥應(yīng)少而精，一般在辨證治療基礎(chǔ)上，選用3～4味即可。可用于腦出血急性期的活血化瘀(huóxuèhuàyū)藥第三十一頁，共四十頁。編輯ppt活血化瘀藥在腦出血急性期的應(yīng)用應(yīng)具備以下條件：

出血量小腦(xiǎonǎo)、丘腦出血<12ml，腦葉、殼核出血<50ml；輕至中度意識障礙，或意識清醒；血壓<200／110mmHg，或血壓無劇烈波動；T≤40℃；病人無嚴(yán)重的躁動不安現(xiàn)象；無嘔血、便血、鼻出血等伴隨癥狀；凝血檢查未顯示凝血機(jī)制障礙；腦出血活血化瘀(huóxuèhuàyū)治療注意：為避免(bìmiǎn)醫(yī)療糾紛腦出血急性期應(yīng)慎用活血化瘀藥用藥時(shí)間窗

腦出血血發(fā)病后6～24h內(nèi)是應(yīng)用活血化瘀類藥的最佳時(shí)機(jī)；而部分病程在6h以內(nèi)的患者，如CT顯示出血量少，病人意識清楚，一般情況較好，亦可配用本類藥物。第三十二頁，共四十頁。編輯ppt活血化瘀藥作用(zuòyòng)機(jī)制◆改善血流變學(xué)

如丹參、紅花等?！艨鼓饔?/p>

如水蛭素、丹參、紅花、益母草、赤芍、當(dāng)歸等?！艨寡ㄗ饔?/p>

如川芎、當(dāng)歸、紅花、丹參、赤芍等是抑制血小板聚集的活血化瘀藥物；阿魏酸、川芎嗪、燈盞花素、三七總皂苷等是單一有效成分?！舾纳莆⒀h(huán)

如丹參、紅花、益母草等具有改善微循環(huán)(xúnhuán)的作用；葛根、赤芍、雞血藤、燈盞花等，可促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)(xúnhuán)的建立和微循環(huán)(xúnhuán)的自動調(diào)節(jié)作用?！舾纳蒲軆?nèi)皮損傷如丹參、水蛭素、川芎嗪、復(fù)方丹參滴丸等。第三十三頁，共四十頁。編輯ppt機(jī)制(jīzhì)探討Ⅰ、神經(jīng)元凋亡●

腦缺血引起細(xì)胞程序性死亡；●

Bcl-2、Bax和Caspase-3是目前許多研究中作為觀察細(xì)胞凋亡極為重要的3項(xiàng)指標(biāo)●丹參、當(dāng)歸、紅花、三七、水蛭、銀杏等活血化瘀藥可以提高抑制細(xì)胞凋亡蛋白Bc1-2的表達(dá)，降低促細(xì)胞凋亡蛋白Bax和Caspase-3的表達(dá)，是抗腦卒中急性期神經(jīng)細(xì)胞凋亡的有效藥物。Ⅱ、炎性反應(yīng)●腦缺血后腦組織局部(júbù)過度的炎癥反應(yīng)是造成再灌注損的主要原因之一?！窀鸶亍⒋ㄜ亨?、補(bǔ)陽還五湯等可通過抑制缺血后的炎性反應(yīng)來減少腦缺血損傷。

第三十四頁，共四十頁。編輯ppt機(jī)制(jīzhì)探討Ⅲ、星形膠質(zhì)細(xì)胞●腦損傷后腦組織星形膠質(zhì)細(xì)胞功能異?；钴S；GFAP●銀杏葉提取物、川芎嗪、通心絡(luò)膠囊、丹參酮ⅡA、補(bǔ)陽還五湯等可抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞過度增生活化，從而對腦缺血損傷的恢復(fù)起重要作用。Ⅳ、神經(jīng)可塑性●神經(jīng)可塑性是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)在環(huán)境變化或受傷時(shí)具有(jùyǒu)結(jié)構(gòu)與功能的相應(yīng)變化的能力●生長相關(guān)蛋白(GAP-43)和微管相關(guān)蛋白(MAP-2)被視為神經(jīng)可塑性的分子標(biāo)志物。

●三七可增強(qiáng)GAP-43的表達(dá)，從而促進(jìn)軸突的生長，有利于受損組織的修復(fù)和功能重建。第三十五頁，共四十頁。編輯ppt通心絡(luò)中國工程院張運(yùn)院士等撰寫的《通心絡(luò)增強(qiáng)(zēngqiáng)斑塊穩(wěn)定性》發(fā)表在《美國生理學(xué)雜志---心臟循環(huán)生理》雜志。該雜志編輯部專門配發(fā)了評論：“關(guān)于通心絡(luò)穩(wěn)定斑塊的研究通過檢測血液和動脈壁的變化，為今后的臨床研究奠定了基礎(chǔ)，通心絡(luò)在此領(lǐng)域中具有潛在的臨床價(jià)值，有望成為一個(gè)斑塊穩(wěn)定劑?！盩raditionalChinesemedicationTongxinluodose-dependentlyenhancesstabilityofvulnerableplaques:acomparisonwithahigh-dosesimvastatintherapyLeiZhang,YanLiu,XiaoTingLu,YiLingWu,ChengZhang,XiaoPingJi,RongWang,ChunXiLiu,JinBoFen