醫(yī)學(xué)專題-基層醫(yī)生如何識(shí)危重癥

前言

隨著基層(jīcéng)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，社區(qū)急救越來越受到關(guān)注，社區(qū)急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是社區(qū)醫(yī)生對(duì)危重癥的早期識(shí)別和及時(shí)的處置干預(yù)。第一頁，共四十一頁。前言

急危重癥是緊急、瀕危的病癥，其來勢(shì)兇、變化快，早期判斷與快速處置直接影響到患者的生命(shēngmìng)安危。因此，練就“火眼金睛”是必修課，快速識(shí)別急危重癥并進(jìn)行初步處理，與院前急救配合做到安全轉(zhuǎn)運(yùn)，可以提高危重病人的搶救成功率。第二頁，共四十一頁。前言

社區(qū)常見急危重癥癥狀包括胸悶、胸痛、呼吸困難、昏迷、抽搐及休克等；猝死的病因(bìngyīn)也多種多樣，包括心臟驟停、急性心肺功能衰竭、急性肝腎功能衰竭、休克及神經(jīng)源性猝死，其涉及多個(gè)系統(tǒng)的疾病。第三頁，共四十一頁。前言

工作中主要通過了解患者的病史，掌握出現(xiàn)危重癥狀況的早期信號(hào)和重點(diǎn)(zhòngdiǎn)觀察項(xiàng)目，掌握早期識(shí)別危重癥和及時(shí)處置的方法。第四頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法思維與對(duì)策(duìcè)1、判斷病情的“輕或重”，不能一步到位，要注意進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，注意輕與重之間的相互轉(zhuǎn)化。第五頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法思維與對(duì)策2、屬于(shǔyú)輕、重、危？是否危及生命？是否有潛在危險(xiǎn)？3、對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：

判斷(pànduàn)、但暫不診斷！對(duì)癥、但暫不對(duì)因！救命、但暫不治病！第六頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法了解疾病的病情分級(jí)

危：指有致命性的癥狀或損傷，需要立即給與(ɡěiyǔ)患者維持氣道通氣，呼吸循環(huán)、血液動(dòng)力學(xué)和（或）不穩(wěn)定的神經(jīng)功能，否則，患者會(huì)迅速死亡。第七頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法了解疾病的病情分級(jí)

重：病人的癥狀或損傷如不及時(shí)采取積極的治療，則極有可能加重或產(chǎn)生(chǎnshēng)嚴(yán)重致命性并發(fā)癥。病人的癥狀或損傷進(jìn)展為嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥的可能性較低。第八頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法掌握危重病人的臨床特點(diǎn)：掌握臟器衰竭的特征，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重。包括腦功能衰竭、循環(huán)功能衰竭（各種(ɡèzhǒnɡ)休克）、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭。第九頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法掌握危重病人的臨床特點(diǎn)：危及生命的急危重癥常見表現(xiàn)(biǎoxiàn)：窒息及呼吸困難、大出血與休克、上消大出血、大咯血、抽搐、紫紺、面色蒼白、大汗、心悸或者昏迷及正在發(fā)生的死亡……第十頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法急危重癥的快速(kuàisù)識(shí)別觀察生命“八征”

：體溫T

(temperature)脈搏P

(

pulse)呼吸R

(

respiration)血壓BP

(bloodpressure第十一頁，共四十一頁。掌握(zhǎngwò)識(shí)別方法急危重癥的快速識(shí)別(shíbié)

觀察生命“八征”：

神志C

(consciousness)

瞳孔A(appleofone’seye)尿量U

(urine)皮膚黏膜S

(skinandmembrane)第十二頁，共四十一頁。病情(bìngqíng)評(píng)估第十三頁，共四十一頁。病情評(píng)估及重點(diǎn)(zhòngdiǎn)人群呼吸困難(hūxīkùnnán)第十四頁，共四十一頁。2014-09-2314編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)

呼吸困難的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病及神經(jīng)精神(jīngshén)因素等。其中，肺源性及心源性疾病是臨床最常見的兩種類型。第十五頁，共四十一頁。2014-09-2315編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)

最危急是氣道阻塞(zǔsè)，鼾聲表示阻塞(zǔsè)在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞(zǔsè)在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大。第十六頁，共四十一頁。2014-09-2316編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)端坐(duānzuò)呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸。第十七頁，共四十一頁。2014-09-2317編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。肺部感染+呼吸困難(hūxīkùnnán)＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎+老年人、肺炎+DM，易發(fā)生低氧血癥。第十八頁，共四十一頁。2014-09-2318編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)呼吸(hūxī)肌麻痹，如：低鉀血癥，格林-巴利，腦干病變。尿毒癥+呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等。貧血+呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死。第十九頁，共四十一頁。2014-09-2319編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)嚴(yán)重的呼吸困難須盡早處理，而積極的病因治療(zhìliáo)是綜合治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)。對(duì)于各種原因?qū)е碌暮粑щy患者，必要時(shí)均可氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助通氣等。對(duì)于發(fā)病急驟、進(jìn)展快、可迅速導(dǎo)致死亡的呼吸困難疾病須立即搶救；第二十頁，共四十一頁。2014-09-2320編輯ppt呼吸困難(hūxīkùnnán)對(duì)于過敏引起的呼吸困難可皮下注射腎上腺素并應(yīng)用激素治療(zhìliáo)；對(duì)于張力性氣胸可采用閉式引流或考慮手術(shù)；對(duì)于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治療并及時(shí)行介入手術(shù)。第二十一頁，共四十一頁。2014-09-2321編輯ppt病情(bìngqíng)評(píng)估及重點(diǎn)人群高危性胸痛(xiōnɡtònɡ)第二十二頁，共四十一頁。2014-09-2322編輯ppt高危性胸痛(xiōnɡtònɡ)急性冠脈綜合征（ACS）主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞自發(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)自發(fā)性食管破裂等第二十三頁，共四十一頁。2014-09-2323編輯ppt高危性胸痛(xiōnɡtònɡ)當(dāng)胸痛、胸悶患者伴隨血壓持續(xù)(chíxù)升高或降低、頭暈、眩暈、昏厥、氣促、紫紺、出冷汗、心悸、惡心、嘔吐等時(shí)常提示病情危重。第二十四頁，共四十一頁。2014-09-2324編輯ppt高危性胸痛(xiōnɡtònɡ)√輔助檢查包括(bāokuò)心電圖、血糖、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)及標(biāo)志物、D-二聚體、胸片、胸部血管CT造影等。第二十五頁，共四十一頁。2014-09-2325編輯ppt高危性胸痛(xiōnɡtònɡ)維持氣道通暢、建立靜脈通道，對(duì)于躁動(dòng)或焦慮者應(yīng)考慮給予鎮(zhèn)靜、制動(dòng)，維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。若就診過程中患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止等情況，須立即進(jìn)行(jìnxíng)心肺復(fù)蘇。第二十六頁，共四十一頁。2014-09-2326編輯ppt病情評(píng)估及重點(diǎn)(zhòngdiǎn)人群昏迷(hūnmí)或意識(shí)障礙第二十七頁，共四十一頁。2014-09-2327編輯ppt昏迷或意識(shí)(yìshí)障礙昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，死亡率高。意識(shí)變化：輕微意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，譫妄，精神癥狀。發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病：胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體(chuítǐ)功能低下，嚴(yán)重感染，藥物反應(yīng)。第二十八頁，共四十一頁。2014-09-2328編輯ppt昏迷(hūnmí)或意識(shí)障礙出血(chūxiě)傾向+意識(shí)障礙：顱內(nèi)出血(chūxiě)，TTP，流腦。腦血管?。豪夏耆司佣嘧⒁釪M昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染……第二十九頁，共四十一頁。2014-09-2329編輯ppt昏迷(hūnmí)或意識(shí)障礙迅速清理呼吸道、保持氣道通暢永遠(yuǎn)優(yōu)先放在第一位；其次應(yīng)建立靜脈通道，維持循環(huán)功能；外傷迅速控制外出血，保護(hù)脊髓；對(duì)于腦水腫患者可適當(dāng)(shìdàng)應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等脫水劑保護(hù)腦功能；最后須控制抽搐，預(yù)防感染，控制高熱。第三十頁，共四十一頁。2014-09-2330編輯ppt病情評(píng)估(pínɡɡū)及重點(diǎn)人群休克(xiūkè)第三十一頁，共四十一頁。2014-09-2331編輯ppt休克(xiūkè)休克(xiūkè)的臨床表現(xiàn)包括血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、全身無力、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊甚至昏迷等。第三十二頁，共四十一頁。2014-09-2332編輯ppt休克(xiūkè)除常見病因外，低血容量(róngliàng)可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾??；急性心肌梗死，尤其累及右心者。喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克。腹痛、腹脹提示低血容量性休克。右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞。四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克。第三十三頁，共四十一頁。2014-09-2333編輯ppt休克(xiūkè)

應(yīng)盡快開放靜脈通道，增大補(bǔ)液量（心源性休克除外(chúwài)），維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可適當(dāng)使用血管活性藥物，并須保持氣道通暢。第三十四頁，共四十一頁。2014-09-2334編輯ppt特殊(tèshū)群體評(píng)估病情特別注意的特殊(tèshū)群體第三十五頁，共四十一頁。青年人青年人的代償機(jī)制常常掩蓋嚴(yán)重疾病的癥狀或體征，易被忽略。此類病人(bìngrén)出現(xiàn)嚴(yán)重生理異常時(shí)提示病情嚴(yán)重。第三十六頁，共四十一頁。2014-09-2336編輯ppt免疫功能(gōngnéng)缺陷或老年病人炎癥反應(yīng)抑制嚴(yán)重(yánzhòng)疾病癥狀和體征被隱藏生理儲(chǔ)備差第三十七頁，共四十一頁。2014-09-2337編輯ppt創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者多發(fā)創(chuàng)傷：轉(zhuǎn)移性疼痛(téngtòng)使創(chuàng)傷部位難以定位患者男性，50歲，短暫暈厥就診，入院時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)。4小時(shí)后，血色素下降。騎車過程中自行車車把頂撞腹部-脾破裂。第三十八頁，共四十一頁。2014-09-2338編輯pptMEWS評(píng)分(píngfēn)方法項(xiàng)目分值3210123心率（次/分）

≤4041~5051~100101~110111~129≥130收縮壓（mmHg）≤7071~8081~100101~199

≥200

呼吸（次/分）

＜9

9~1415~2021~29≥30體溫（℃）

＜35.0

35.0~38.4

≥38.5

意識(shí)

清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)年齡（歲）

＜5050~70

＞70第三十九頁，共四十一頁。2014-09-2339編輯ppt

MEWS>3分：提醒醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者提高重視程度，注意調(diào)整處理方案。MEWS評(píng)分5分，可作為鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)。MEWS<5分，大多數(shù)不需要住院治療。MEWS≥5分，病情變化危險(xiǎn)增大，為潛在危險(xiǎn)疾病患者。MEWS>9分：有死亡危險(xiǎn)。MEWS評(píng)分(píng