肝性腦病 (1)課件

第九節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

[課前思考題]

（1）肝動(dòng)脈栓塞化療病人的術(shù)后護(hù)理?

（2）原發(fā)性肝癌與肝硬化的飲食護(hù)理原則相同嗎？（3）可用哪些護(hù)理措施緩解肝癌患者的疼痛？

(4)肝性腦病最常見(jiàn)的病因及誘因?(5)肝性腦病各期意識(shí)障礙特點(diǎn)?

[目的要求]1.掌握肝性腦病的定義、誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。2.熟悉處理要點(diǎn)、常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題。3.了解病因及發(fā)病機(jī)制、輔助檢查。嚴(yán)重肝病代謝紊亂

主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義

[病因]

肝硬化：肝炎后肝硬化最常見(jiàn)

門體分流手術(shù)

原發(fā)性肝癌

重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎等

高旦白飲食消化道出血低鉀性堿中毒感染便秘缺氧低血糖、尿毒癥鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)常見(jiàn)誘因各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個(gè)主要的病理基礎(chǔ)[發(fā)病機(jī)制]（1）氨中毒學(xué)說(shuō)

正常時(shí)：

血氨的來(lái)源：血氨來(lái)自腸、腎、骨骼肌

血氨的清除：

腎排酸時(shí)排出大量的氨

在肝內(nèi)合成尿素經(jīng)腎排出

在肝腦腎組織中消耗氨合成谷氨酰胺

血氨過(guò)高時(shí)經(jīng)肺排出

有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）

血氨增高：

吸收增加：血氨來(lái)自腸、腎、骨骼肌，當(dāng)腸道PH>6時(shí)、腎小管濾液呈堿性時(shí)，血氨吸收增加。

排出降低：肝功能降低時(shí)將氨合成尿素的能力下降。

門腔分流：使腸道吸收的氨直接進(jìn)入體循環(huán)。血漿氨增高的因素便秘血氨增高對(duì)大腦的毒性作用：

干憂腦的能量代謝,腦能量供應(yīng)不足.

腦在去氨過(guò)程中消耗大量的谷氨酸（大腦興奮性遞質(zhì)），生成大量的谷胺酰胺。

氨對(duì)大腦的直接毒性。（2）γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時(shí)血中GABA濃度升高，血腦屏障通透性增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多，并能與BZ結(jié)合。GABA或BZ與GABA受體結(jié)合,均可引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)正常神經(jīng)遞質(zhì)：

興奮性如多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸

抑制性如5-羥色胺、-氨基丁酸等肝功能衰竭時(shí)：氨基酸代謝紊亂，即芳香族氨基酸如酪胺酸和苯丙氨酸等不能被肝分解，進(jìn)入腦內(nèi)轉(zhuǎn)變成-羥酪胺和苯乙醇胺，后二者化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)時(shí)，大腦皮質(zhì)產(chǎn)生異常抑制。（4）色氨酸正常情況下色氨酸與清蛋白結(jié)合不易進(jìn)入血腦屏障，肝病時(shí)清蛋白合成降低，造成游離的色氨酸增多。游離的色氨酸可通過(guò)血腦屏障，在大腦中代謝生成5-羥色胺及5-吲哚乙酸，二者都是抑制性遞質(zhì)。（5）錳的毒性：錳具有神經(jīng)毒，正常時(shí)由肝膽道分泌至腸道然后排出體外，肝病時(shí)錳不能正常排出并進(jìn)入體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。

[臨床表現(xiàn)]

原發(fā)病表現(xiàn)

腦病表現(xiàn)

1、表現(xiàn)特征（意識(shí)障礙程度）

一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常。

二期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。

三期（昏睡期）：昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主。

四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。

2、神經(jīng)系統(tǒng)體征：

撲翼樣震顫：一至三期可查得

。

Ⅱ期、Ⅲ期、淺昏迷：腱反射亢進(jìn)、肌張力增加、錐體束征陽(yáng)性。3、腦電圖：Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期異常。肝性腦病的臨床分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，思維變慢，言語(yǔ)不清+多數(shù)正常II（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為異常++輕度III（昏睡期）昏睡，精神錯(cuò)亂+/--重度IV（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時(shí)對(duì)痛覺(jué)亦無(wú)反應(yīng)--重度

[輔助檢查]（1）血氨：慢性肝性腦病升高明顯。（2）腦電圖：

一期多數(shù)正常，二至四期可有改變；

典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢。

(3)簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)：診斷輕微肝性腦病。[診斷要點(diǎn)]

嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)。

有肝性腦病誘因。

有肝性腦病的表現(xiàn)。

肝功能明顯異常及血氨升高。

撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變。[治療要點(diǎn)]

病因和誘因治療。

減小腸內(nèi)毒物的生成和吸收。

促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除、

糾正氨基酸代謝紊亂。

其他對(duì)癥治療。暫停蛋白質(zhì)攝入灌腸或?qū)a抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)1.降按藥物：1）L-鳥(niǎo)氨酸L-門冬氨酸：促進(jìn)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)。2）谷氨酸鉀和谷氨酸鈉：能與游離氨結(jié)合。3）精氨酸：促進(jìn)鳥(niǎo)素合成。2.口服或輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合注射液3.GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗劑:氟馬西尼4.其他

糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道功能防治腦水腫、出血與休克[護(hù)理病例]

64歲，女性，5年前曾患乙型肝炎，住院3個(gè)月后肝功能正常而出院。僅隔2年又因全身乏力、厭食、皮膚黃染、肝功能檢查ALT72u/L，再次入院。住院期間經(jīng)保肝、支持治療后，黃疸已退，癥狀基本消失，但ALT反復(fù)波動(dòng)在56-80u/L之間，半年后出院。1年前又因乏力、腹脹、下肢水腫而第3次入院，經(jīng)B超診斷為肝硬化腹水，通過(guò)保肝、利尿等治療而出院。今晨因高熱、咳嗽、胸痛入院。晚7時(shí)值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者精神欣快，煩躁不安，言語(yǔ)不清，兩上肢有撲擊樣震顫。討論：

1.根據(jù)晚上值班護(hù)士的發(fā)現(xiàn),對(duì)該患作出初步診斷?基本病因?有無(wú)誘因？[護(hù)理措施](一)一般護(hù)理1.飲食護(hù)理:1)保證足夠的維生素（不宜用維生素B6）2)保證足夠熱量,以碳水化合物為主食3)發(fā)病開(kāi)始后數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，清醒后逐漸增加蛋白質(zhì).4)選植物蛋白為宜。2.專人護(hù)理,保障安全,提供環(huán)境刺激,尊重病人(二)病情觀察:腦病早期表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度、生命體征、瞳孔、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。(三)去除和避免誘發(fā)因素1.灌腸：禁忌用堿性溶液，可用生理鹽水或弱酸液2.導(dǎo)瀉：口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml;

乳果糖從小劑量開(kāi)始,調(diào)節(jié)到大便2-3次/

日,糞pH5-6.(四)昏迷病人護(hù)理

1.保持氣道通暢,吸氧。

2.口腔護(hù)理。

3.眼部護(hù)理。

4.皮膚護(hù)理。

5.排便護(hù)理

6.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)