妊娠、分娩和產褥期疾病病人的護理

第七章妊娠、分娩和產褥期疾病病人的護理要點

一、外生殖器女性生殖系統(tǒng)解剖2內生殖器——子宮宮頸：主由結締組織構成，也含有平滑肌纖維、血管和彈力纖維。宮頸管粘膜為單層柱狀上皮，有許多腺體，可分泌堿性粘液，形成粘液栓，將宮頸與外界隔開。解剖學內口組織學內口宮頸外口宮頸陰道部3內生殖器——子宮的位置位于盆腔中央，膀胱與直腸之間，下接陰道，兩側有輸卵管和卵巢。正常位置為輕度前傾前屈，主要靠子宮韌帶、盆底肌肉和筋膜的支托作用。4內生殖器——子宮韌帶主要有：1.圓韌帶；2.闊韌帶；3.主韌帶；4.宮骶韌帶圓韌帶：長12~14cm,由結締組織與平滑肌組成，起于子宮角前面、輸卵管近端的下方，斜向內下穿過闊韌帶，到達盆壁，經腹股溝管，終于大陰唇前端。其肌纖維與子宮肌纖維連接。使子宮保持前傾位置。闊韌帶：覆蓋在子宮前后壁的腹膜自子宮兩側延伸達到骨盆壁，形成一對翼形腹膜皺襞，限制子宮向兩側傾斜。其上緣游離，內2／3部包裹輸卵管，外1／3部移行為骨盆漏斗韌帶或稱為卵巢懸韌帶，卵巢動靜脈由此穿行。5內生殖器——子宮韌帶主韌帶：闊韌帶下部，橫行于宮頸兩側和骨盆側壁之間，為一對堅韌的平滑肌與結締組織纖維束，固定宮頸位置，保持子宮不致向下脫垂。宮骶韌帶：從宮頸后面的上側方（組織學內口水平），向兩側繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜。短厚有力，向后上牽引宮頸，維持子宮前傾。6骨盆的組成1.骨盆的骨骼：

骶骨（ossacrum):5~6塊骶椎合成。

尾骨（oscoccyx):4~5塊尾椎合成。

髖骨（oscoxae):由髂骨、坐骨和恥骨融合而成。71.骨盆的組成及分界（1）組成：骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。（2）分界：骨盆分為假骨盆和真骨盆

真假骨盆的分界--以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為真假骨盆兩部分。

真假骨盆分界的意義--假骨盆測量其徑線可間接了解真骨盆的大??；真骨盆是胎兒娩出的通道，又稱骨產道。2.骨盆的平面及徑線骨盆腔分為3個平面：（1）入口平面：共有4條徑線：

入口前后徑：也稱真結合徑。平均值約為11cm。

人口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

入口斜徑：左右各一。左骶髂關節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。（2）中骨盆平面：其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有產科臨床重要性，有2條徑線。

中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為10cm。（3）骨盆出口平面：為骨盆腔下口，由兩個在不同平面的三角形組成。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側為恥骨降支，坐骨結節(jié)間徑為三角共同的底；后三角的頂端是骶尾關節(jié)；兩側為骶結節(jié)韌帶，坐骨結節(jié)間徑為三角共同的底。共有4條徑線：

出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm。

出口橫徑：即坐骨結節(jié)間徑。兩坐骨結節(jié)內緣的距離，平均值約為9cm。

出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm。

出口后矢狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm。若出口橫徑較短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經陰道娩出。四、婦女一生各階段的生理特點1.新生兒期：出生后4周內為新生兒期。

生理特點：生后幾日內可出現乳房腫大或有乳樣分泌物、陰道少量出血，短期內可自然消退。（由于女性胎兒在子宮內受母體女性激素的影響）2.幼年期：從出生4周到12歲為兒童期。

生理特點：生殖器官呈幼稚型。8歲以后，卵巢內有少量卵泡發(fā)育，但不能發(fā)育成熟。乳房和內外生殖器開始發(fā)育，女性的其他特征開始出現。3.青春期：自月經初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時期為青春期。

生理特點：月經初潮是青春期的標志。4.性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的時期為性成熟期，也稱生育期。自18歲左右開始，持續(xù)約30年。

生理特點：具有旺盛的生殖功能。5.圍絕經期：可始于40歲，歷時長短不一，包括絕經前期、絕經和絕經后期。女性生命中最后一次月經稱自然絕經，一般發(fā)生在44～54歲。此期卵泡不能發(fā)育成熟及排卵，致使月經不規(guī)律。

生理特點：卵巢功能逐漸減退，生殖器官逐漸萎縮。6.絕經后期：指絕經后的生命時期。一般為60歲后的婦女，其機體逐漸老化進入老年期。

生理特點：卵巢功能完全衰竭，易發(fā)生代謝紊亂。五、卵巢的周期性變化及內分泌功能1.卵巢的周期性變化：表現為卵泡的發(fā)育與成熟、排卵、黃體形成和黃體退化4個階段。

卵泡的發(fā)育與成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡開始發(fā)育，形成生長卵泡，每個月經周期一般只有一個卵泡發(fā)育成熟，稱為成熟卵泡，其直徑可達15～20mm。。

排卵：排卵的時間一般為下次月經來潮前的14天左右，發(fā)育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面細胞變薄、破裂，出現排卵。兩側卵巢交替排卵，或一側卵巢持續(xù)排卵。

黃體退化：若卵子未受精，排卵后9～10天黃體開始萎縮，血管減少，黃色減退，細胞變性，萎縮的黃體最后變成白體。黃體萎縮后月經來潮，卵巢中又有新的卵泡發(fā)育，開始新的周期2.卵巢功能：是產生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即內分泌功能）。3.卵巢激素的生理功能：卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。

雌激素孕激素子宮促進子宮生長發(fā)育，使子宮內呈增殖期改變。宮頸黏液分泌增多，質變稀薄使內膜出現分泌期變化，抑制子宮收，宮頸黏液分泌，稠厚卵巢促進卵泡發(fā)育、調節(jié)卵泡內分泌功能。

輸卵管促進輸卵管的運動抑制輸卵管蠕動陰道上皮細胞角化，陰道呈酸性，增強抗菌能力加快上皮細胞脫落乳房刺激乳腺導管增生促進乳腺腺泡增生水鈉潴留促進抑制垂體正、負反饋僅負反饋體溫

升高體溫（0.5℃）骨鈣促進骨鈣沉積,加速骨的生長及骨骺軟骨的愈合

雄激素1）雄激素是合成雌激素的前體。2）維持女性正常生育功能；維持第二性征，促進陰毛和腋毛的生長。3）促進蛋白質的合成；促進肌肉和骨骼的發(fā)育，在青春期后可導致骨骺閉合；促進紅細胞生成，促進血紅蛋白及骨髓的紅細胞增生。六、子宮內膜的周期性變化及月經周期的調節(jié)1.子宮內膜的周期性變化（1）增生期：月經周期的第5～14天。（2）分泌期：月經周期的第15～28天。（3）月經期：月經周期的第1～4天。此期雌激素水平降低且無孕激素，內膜小動脈，組織缺血缺氧而發(fā)生局灶性壞死，壞死的內膜組織剝落與血液混合排出，形成月經。分期對應月經周期周期性變化增生期第5-14天在雌性素作用下，子宮內膜上皮與間質細胞細胞呈增生狀態(tài)分泌期第15-28天排卵后，卵巢內形成黃體，分泌雌激素與孕激素月經期第1-4天子宮內膜功能層壞死脫落2.月經的臨床表現：指有規(guī)律的伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。是生殖功能成熟的外在標志之一。

月經初潮--月經第一次來潮，初潮年齡多在13～14歲之間。初潮的早晚受氣候、體質、營養(yǎng)影響。

月經周期--兩次月經第1日的間隔時間，一般為28～30天。正常月經持續(xù)2～7天，一般3～5天。月經量30～50ml。

月經血的特點--月經血呈暗紅色，主要為血液，尚有子宮內膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。其主要特點是不凝固，在出血多的情況下出現血凝塊。第二節(jié)妊娠期婦女的護理妊娠的定義：是胚胎和胎兒在母體內發(fā)育成長的過程。開始于卵子受精，終止于胎兒及其附屬物自母體排出。全過程約40周。6/5/2023受精一、妊娠生理成熟的精子和卵子相結合的過程精子的運行及獲能：。卵細胞的輸送：受精部位：輸卵管壺腹部【胚胎的形成】6/5/2023【胚胎的形成】卵裂 早期囊胚晚期囊胚 受精后3～4天早期囊胚進入宮腔，繼續(xù)發(fā)育成晚期囊胚。受精卵的發(fā)育和輸送6/5/2023【胚胎的形成】晚期囊胚侵入到子宮內膜的過程稱為孕卵植入或著床。開始于受精后第6～7天，至第11～12天完成。孕卵的著床6/5/20236/5/2023【胚胎的形成】妊娠期的子宮內膜稱為蛻膜。底蛻膜包蛻膜壁蛻膜蛻膜的形成6/5/2023【胎兒的發(fā)育特點】孕齡胚胎胎兒 8周末 B超可見胎心搏動 12周末 外生殖器已分化

16周末 部分孕婦自覺胎動20周末 腹部檢查可聽見胎心音 24周末 各臟器均已發(fā)育 28周末 生活能力弱，加強護理可以存活 32周末 生活能力尚可，適當護理可以存活

36周末 生活力良好，生后基本可以存活 40周末 發(fā)育良好，能存活6/5/20236/5/2023【胎兒附屬物的形成與功能】胎盤胎膜臍帶羊水6/5/2023【胎兒附屬物的形成與功能】1.胎盤于妊娠6～7周時開始形成，12周末時完全形成。母面和子面重約450~650g直徑16~20cm厚2.5cm胎盤6/5/2023【胎兒附屬物的形成與功能】2.胎盤的構成羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜3.胎盤的功能氣體交換供應營養(yǎng)排出代謝產物防御功能合成功能內分泌功能人絨毛膜促性腺激素（HCG）人胎盤生乳素（HPL）雌激素和孕激素胎盤6/5/2023由絨毛膜和羊膜組成胎膜臍帶2條臍動脈，1條臍靜脈長約30～70cm，平均50cm臍帶過長≥70cm臍帶過短≤30cm【胎兒附屬物的形成與功能】6/5/20231.羊水的來源2.正常足月羊水量1000ml3.羊水過多>2000ml4.羊水過少<300ml5.羊水為弱堿性6.羊水的功能(1)保護胎兒；(2)保護母體羊水【胎兒附屬物的形成與功能】6/5/2023二、妊娠期婦女的變化妊娠全過程分為：早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：妊娠13周～27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后6/5/2023【妊娠期母體的生理變化】1.子宮子宮體小到大晚期多成不同程度的右旋子宮血液增加血管變直子宮頸粘液栓，紫藍色，變軟

子宮峽部

從1cm到7-10cm生殖系統(tǒng)及乳房6/5/2023【妊娠期母體的生理變化】2.卵巢不排卵黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代3.輸卵管無明顯肥大，上皮變平4.陰道著色增厚皺襞增多5.外陰局部充血增厚色素沉著生殖系統(tǒng)及乳房6/5/2023【妊娠期母體的生理變化】6.乳房增大，充血，脹痛或刺痛乳暈擴大，蒙氏結節(jié)生殖系統(tǒng)及乳房6/5/2023【妊娠期母體的生理變化】1.血液生理性貧血2.心臟心搏出量和血容量3.血流動力學仰臥位低血壓綜合征血液循環(huán)系統(tǒng)6/5/2023【妊娠期母體的生理變化】呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)新陳代謝其他6/5/2023三、妊娠期母體的心理變化驚訝和震驚矛盾接受情緒不穩(wěn)定內省6/5/2023【妊娠期母體的心理變化】為人父母的心理準備確保安全接受孩子角色認可奉獻精神6/5/2023四、妊娠診斷1.病史與癥狀停經

妊娠最早、最重要的癥狀早孕反應6周左右出現HCG增多、胃酸減少及胃排空時間延長有關尿頻早期妊娠診斷6/5/2023【妊娠診斷】2.檢查與體征乳房的變化乳房逐漸增大，乳頭及乳暈著色加深，乳暈周圍有深褐色蒙氏結節(jié)出現。婦科檢查：子宮增大、變軟，妊娠6～8周，陰道黏膜及宮頸充血，呈紫藍色。早期妊娠診斷6/5/2023【妊娠診斷】3.輔助檢查及實驗室檢查妊娠試驗超聲檢查——確診方法早期妊娠診斷6/5/2023【妊娠診斷】1.臨床表現有早期妊娠經過，且子宮明顯增大，可感覺胎動，觸及胎體，聽診有胎心音，容易確診。子宮增大：了解胎兒宮內發(fā)育情況胎動：妊娠18~20周，3~5次/小時胎心音：妊娠18~20周，120~160次/分中晚期妊娠診斷6/5/2023輔助檢查：（1）超聲檢查：B型超聲能顯示胎兒數目、胎產式、胎心搏動和胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無體表畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音。（2）胎兒心電圖：目前國內常用間接法檢測胎兒心電圖。妊娠周數尺測恥上子宮長度（cm）手測子宮底高度（橫指）12周末恥骨聯(lián)合上2～316周末

臍恥之間20周末18（15.3～21.4）

臍下124周末24（22.0～25.1）臍上128周末26（22.4～29.0）臍上332周末29（25.2～32.0）臍與劍突之間36周末32（29.8～34.4）劍突下240周末32或略高臍與劍突之間或略高五、重要概念胎兒身體縱軸與母體縱軸之間的關系縱產式

橫產式斜產式胎產式6/5/2023【重要概念】最先進入骨盆入口的胎兒部分胎先露6/5/2023【重要概念】胎兒先露部指示點與母體骨盆的關系胎方位6/5/2023六、產前檢查

產科初診檢查時間：產前檢查從確診早孕開始。

復診檢查時間：妊娠28周前每4周檢查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡屬高危妊娠者，應酌情增加產前檢查次數。【預產期的推算】陽歷日期計算方法末次月經（LMP）××年××月××日－3月＋7日＝預產期（EDC）陰歷計算方法為日數加15如果某孕婦記不清她的LMP，怎么辦呢？早孕開始的時間胎動開始的時間子宮底高度6/5/20231.聽診：胎心音在靠近胎背側上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍下方右或左側；臀先露時，胎心音在臍上方右或左側；肩先露時，胎心音在臍部下方聽得最清楚。2、骨盆測量（1）骨盆外測量：①骶恥外徑：正常為l8～20cm。可間接推測骨盆前后徑長度。②恥骨弓角度：正常為90°。③坐骨結節(jié)間徑：又稱出口橫徑，正常值為8.5～9.5cm。（2）骨盆內測量：①骶恥內徑：也稱對角徑。正常值為12.5～13cm。②坐骨棘間徑：測量兩側坐骨棘間的距離。正常值約為1Ocm。（三）心理社會評估1.妊娠早期：重點評估孕婦對妊娠的態(tài)度，有哪些影響因素。評估孕婦對妊娠的接受程度。2.妊娠中、晚期：評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應、丈夫對此次妊娠的態(tài)度、孕婦的家庭經濟情況、居住環(huán)境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。七、妊娠期常見癥狀及其護理（一）臨床表現1.惡心、嘔吐：約50%孕婦在妊娠6周左右出現惡心、晨起嘔吐等早孕反應，12周左右消失。2.尿頻、尿急、白帶增多：于妊娠初3個月及末3個月明顯。3.下肢水腫及下肢、外陰靜脈曲張：孕婦在妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度水腫，經休息后消退，屬正常現象。4.便秘：由于妊娠期間腸蠕動及腸張力減弱，巨大子宮及胎先露部的壓迫，加之孕婦運動量減少，容易發(fā)生便秘。5.腰背痛：6.下肢肌肉痙攣：是孕婦缺鈣的表現，發(fā)生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發(fā)作。7.仰臥位低血壓綜合征：8.貧血：血容量增加導致血液稀釋，出現生理性貧血。9.失眠（二）護理措施1.常見癥狀的護理（1）惡心、嘔吐：應避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；給予精神鼓勵和支持。妊娠劇吐需住院治療。（2）尿頻、尿急：不必處理，此現象產后可逐漸消失。（3）白帶增多：囑孕婦保持外陰部清潔。（4）水腫：囑孕婦左側臥位，下肢墊高15°。避免長時間地站或坐，以免加重水腫的發(fā)生。適當限制孕婦對鹽的攝入，但不必限制水分。（5）下肢及外陰靜脈曲張：孕婦應避免兩腿交叉或長時間站立、行走，并注意時常抬高下肢。（6）便秘：應養(yǎng)成每日定時排便的良好習慣，大便通暢，不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。（（7）腰背痛：指導孕婦穿低跟鞋，在俯拾或抬舉物品時，保持上身直立，彎曲膝部，用兩下肢的力量抬起。（8）下肢肌肉痙攣：遵醫(yī)囑口服鈣劑。（9）仰臥位低血壓綜合征：此時若改為左側臥位，使下腔靜脈血流通暢，血壓迅即恢復正常。（10）失眠：每日堅持戶外活動，如散步。睡前用梳子梳頭，溫水洗腳.或喝熱牛奶等方式均有助于入眠。（11）貧血：應適當增加含鐵食物的攝入。如動物肝臟、瘦肉等。如病情需要補充鐵劑，應在餐后20分鐘服用，以減輕對胃腸道的刺激。第三節(jié)分娩期婦女的護理第一節(jié)影響分娩的因素妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產發(fā)動至從母體全部娩出的過程?！痉置涞亩x】6/5/2023整個妊娠過程平均40孕周停經——27W末≥28W流產分娩＜12W末13～27W末28W～37W37～42≥42W早期流產晚期流產早產足月產過期產流產兒早產兒足月兒過期兒6/5/2023【影響分娩的因素】產力

子宮肌收縮力腹肌膈肌肛提肌產道

骨產道軟產道胎兒

大小胎位畸形待產婦的精神心理狀態(tài)6/5/2023【產力】（一）子宮收縮力迫使宮頸管變短、消失、宮口擴張先露部不斷下降胎兒及胎盤娩出6/5/2023【產力】（一）子宮收縮力

（貫穿整個產程）1.節(jié)律性2.對稱性和極性3.縮復作用2cm/sec15sec6/5/2023【產力】（二）腹肌膈肌收縮力促使胎兒娩出促使胎盤娩出（三）肛提肌收縮力協(xié)助胎頭內旋轉、仰伸、娩出利于胎盤娩出6/5/20231.骨盆入口平面前后徑11cm橫徑13cm斜徑12.75cm（一）骨產道【產道】6/5/2023【產道】2.中骨盆平面

前后徑11.5cm

橫徑10cm6/5/2023【產道】3.骨盆出口平面

橫徑9cm前矢狀徑6cm后矢狀徑8.5cm6/5/2023【產道】4.骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸曲而不直傾斜度

骨盆入口平面與地平面之角度60°

6/5/2023（二）軟產道1.子宮下段的形成【產道】6/5/20232.子宮頸3.盆底、陰道及會陰筒狀變薄前短后長【產道】6/5/2023【胎兒】（一）胎兒大小胎頭顱骨胎頭徑線（二）胎位（三）胎兒畸形

枕下前囟徑BPD6/5/2023二、正常分娩婦女的護理（一）枕先露的分娩機制分娩機制胎兒先露部為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列的適應性轉動，以其最小徑線通過產道的過程。銜接、下降、俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉。6/5/2023分娩機制1.銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口胎頭最低點近坐骨棘水平2.下降

貫穿全過程觀察產程指標之一4.內旋轉

第一產程末或第二產程盆底肛提肌收縮力5.仰伸6.復位及外旋轉7.胎兒娩出expulsion3.俯屈盆底肛提肌阻力6/5/2023（二）先兆臨產1.不規(guī)律的子宮收縮2.胎兒下降感3.見紅為分娩先兆。正式臨產前1～2天，陰道內流出少量血性黏液或血性白帶，稱為見紅。（三）臨產診斷有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇時間5～6分鐘左右，同時伴有進行性子宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。（四）產程分期分娩的全過程是從規(guī)律性宮縮開始至胎兒胎盤娩出，稱為總產程。臨床上根據不同階段的特點又分為三個產程。1.第一產程（宮頸擴張期）：從有規(guī)律宮縮開始至宮口開全。初產婦約需11～12小時，經產婦6～8小時。2.第二產程（胎兒娩出期）：從宮頸口開全到胎兒娩出。初產婦需1～2小時。經產婦約需幾分鐘至1小時。3.第三產程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘。產程分期定義初產婦經產婦第一產程規(guī)律宮縮至宮口開全11～12小時6～8小時^潛伏期規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm需8小時，最大時限16小時活躍期宮口擴張3～lOcm需4小時，最大時限8小時第二產程宮口開全至胎兒娩出1～2小時≤1小時第三產程胎兒娩出至胎盤胎膜娩出≤30分鐘≤30分鐘（五）產程護理1.第一產程婦女的觀察和護理（1）臨床表現

規(guī)律宮縮：

宮頸擴張：

胎頭下降：

胎膜破裂：破膜多發(fā)生于宮口近開全時。（2）護理措施1）活動：宮縮不強且未破膜的待產婦可在室內走動，可有助于加速產程進展。2）破膜：破膜后應立即臥床，聽胎心音，記錄破膜時間，羊水量及性狀。

3）預防尿潴留：臨產后應每2～4小時排尿1次，以防止膀胱過脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長產程。4）產程護理A.勤聽胎心音：可用胎心聽診器或胎兒監(jiān)護儀，每0.5～1小時一次，正常胎心率為120～160次／分。B.觀察子宮收縮。C.在宮縮時進行肛門檢查。E.陰道檢查應在嚴密消毒外陰后進行，戴無菌手套。初產婦宮口開全至10cm，經產婦宮口開大3~4cm且宮縮好，可護送產房準備接生。2.第二產程婦女的觀察和護理（1）臨床表現：宮縮時不由自主地向下屏氣用力。胎頭于宮縮時暴露于陰道口，當宮縮間歇時又縮回陰道內，稱為胎頭撥露。若在宮縮間歇時，胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。

（3）護理措施

1）產房準備：

2）指導待產婦正確使用腹壓：

3）胎兒監(jiān)護：有條件時可使用胎心監(jiān)護儀。

4）消毒外陰：胎頭下降6/5/2023胎盤評估胎盤剝離征象胎盤檢查返回到護理評估6/5/2023新生兒評估體征012心率0<100>100呼吸0慢、不規(guī)則佳刺激反應無反應有動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動皮膚顏色蒼白軀干紅、四肢青紫全身紅返回到護理評估6/5/2023第四節(jié)產褥期婦女的護理重點和考點

產褥期婦女生殖系統(tǒng)變化

產褥期婦女乳房變化

產褥期婦女的臨床表現

產褥期婦女生殖器官的觀察與護理產婦全身各器官除乳腺外從胎盤娩出至恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的時間，稱為產褥期，一般規(guī)定為6周。一、產褥期母體變化（一）產褥期婦女的生理調適1.生殖系統(tǒng)的變化（1）子宮：①子宮體肌纖維縮復：胎盤娩出后，隨著肌纖維不斷縮復，子宮體積逐漸縮小，于產后10日左右子宮降至骨盆腔內。產后6周，子宮恢復到正常非孕期大小。②子宮內膜再生：整個子宮的新生內膜緩慢修復。約于產后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內膜修復。胎盤附著處全部修復需至產后6周時。③子宮頸：于產后1周宮頸內口關閉，產后4周時子宮頸完全恢復至正常狀態(tài)。初產婦的子宮頸外口由產前的圓形（未產型），變?yōu)楫a后的“一”字型橫裂（已產型）。（3）盆底組織產褥期如能堅持產后運動，盆底肌肉可恢復至接近孕前狀態(tài)。2.內分泌系統(tǒng)：不哺乳產婦與產后6-10周恢復月經。哺乳產婦月經復潮延遲，平均在產后4～6月恢復排卵。3.乳房：乳房的主要變化是泌乳。

初乳：產后7日內所分泌的乳汁，稱為初乳。初乳中含有較多蛋白質，較少的脂肪和乳糖，極易消化，是新生兒早期理想的天然食物。

過渡乳：產后7～14日分泌的乳汁為過渡乳汁。含蛋白質量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增多。

成熟乳：產后14日以后所分泌的乳汁為成熟乳汁，呈白色。初乳和成熟乳中，均含有大量免疫抗體。4.血液循環(huán)系統(tǒng)的變化：妊娠期血容量增加，于產后2～3周恢復至未孕狀態(tài)。5.消化系統(tǒng)：產后胃腸肌張力及蠕動力減弱，故易發(fā)生便秘。6.泌尿系統(tǒng)：妊娠期體內儲留的水分子產后迅速排出，故產后最初數日尿量增多。在分娩過程中膀胱受壓致使黏膜水腫充血及肌張力降低，以及會陰傷口疼痛，不習慣臥床排尿等原因，容易發(fā)生尿潴留。（二）產褥期婦女的心理調適產褥期婦女的心理調適經歷三個時期：1.依賴期：產后1～3d。在這一時期，產婦的很多需要是通過別人來滿足，丈夫和家人的關心幫助，醫(yī)務人員的關心指導都是極為重要的。2.依賴-獨立期：產后3～14d。這一期表現出較為獨立的行為，改變依賴期中接受特別照顧和關心的狀態(tài)。但這一時期也容易產生壓抑，及時護理和指導幫助能糾正這種壓抑。3.獨立期：產后2周至1個月。在這一時期，新家庭形成并運作。二、產褥期婦女的護理（一）臨床表現：1.體溫、脈搏、呼吸、血壓：■體溫：產后體溫多數在正常范圍，產后24小時內略升，但不超過38℃。產后3～天因乳房血管、淋巴管極度充盈可有發(fā)熱，稱為泌乳熱，體溫高達38.5～39℃，一般僅持續(xù)數小時，最多不超過16小時■脈搏：在正常范圍內，略緩慢，約60～70次／分，與子宮胎盤循環(huán)停止及臥床休息有關，一般產后1周可恢復正常?！龊粑荷疃?，約14～16次／分。由于產后腹壓降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸變?yōu)樾馗故胶粑?。■血壓：一般無變化，但患有妊娠期高血壓疾病的產婦產后血壓有明顯的下降。3.惡露：產后隨子宮蛻膜（特別是胎盤附著處蛻膜）的脫落，含有血液、壞死蛻膜組織及宮頸黏液經陰道排出，稱為惡露。惡露可分為：

①血性惡露：色鮮紅，含大量血液和少量胎膜及壞死蛻膜組織，可持續(xù)3-4天；

②漿液性惡露：色淡紅似漿液，含有少量血液，較多的壞死蛻膜組織、宮頸黏液及細菌等，可持續(xù)10天左右；

③白色惡露：黏稠色較白，含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等，可持續(xù)3周。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4～6周。總量250-500ml。4.產后宮縮痛：在產褥早期因宮縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，稱為產后宮縮痛。持續(xù)2～3天后自然消失。多見于經產婦。（三）護理措施1.一般護理：（1）環(huán)境：室溫22-24oC，濕度55%-60%。（2）生命體征的觀察。（3）休息與活動：產后24小時鼓勵產婦下床活動。早期下床活動有利于子宮復舊、惡露的引流、大小便通暢。（4）營養(yǎng)：指導產婦加強營養(yǎng)，以足夠蛋白質、維生素、熱量食品為主，品種多樣化，多食有催乳作用的湯類，2.生殖器官的觀察與護理：（1）會陰護理：用消毒液擦洗會陰或行會陰沖洗2次／日。每次護理時更換消毒會陰墊。會陰傷口水腫，應以50%硫酸鎂濕敷，出現硬塊、紅腫、波動感，傷口裂開應及時通知醫(yī)生。如有側切傷口。采取健側臥位，勤換會陰墊。會陰傷口一般于產后3～5天拆線。切口感染或愈合不佳，可在產后7～10天后行坐浴。（2）尿潴留和便秘的處理：產后4-6h應鼓勵、幫助產婦排尿，如使用便盆排尿或躺著排尿有困難，可幫助產婦坐起排尿，或扶她去鄰近的盟洗室排尿，讓其聽流水聲，如上述方法均無效，應遵醫(yī)囑導尿。對于便秘者，應勸產婦多食蔬菜、水果，盡早下床活動，同時遵醫(yī)囑給予果導、酚酞等輕瀉劑。3.乳房護理：產婦因各種原因不能哺乳時，應及時退奶。分娩第2天肌注己烯雌酚4mg，每日2次，共3天，已泌乳者可外敷皮硝或用生麥芽60～90g水煎當茶飲。4.產褥期保健操：產后運動可促進子宮復舊，并且使骨盆底恢復其支托生殖器官和泌尿器官的功能，產后第2天開始可進行產后鍛煉。5.性生活指導：性生活一般應待產后（分娩后6周）檢查完畢，惡露干凈、生殖器官已復原情況下恢復。一般正常分娩者產后3個月，剖宮產者產后6個月可放宮內節(jié)育器，但應與醫(yī)生討論具體的放置時間。三、母乳喂養(yǎng)（一）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點（1）母乳所含的各種營養(yǎng)物質最適合嬰兒的消化吸收，生物利用率高。（2）母乳中含有豐富的抗感染物質，如大量的IGA溶菌酶、補體、抗葡萄球菌因子等，因此能保護新生兒、嬰兒少患疾病。（3）母乳喂養(yǎng)還可避免奶瓶、奶頭污染帶來的感染，且能預防過敏。（4）母乳喂養(yǎng)的嬰兒頻繁與母親接觸，受到照顧，有利于其情緒、性格健康的發(fā)育等。（5）母乳喂養(yǎng)有利于母親子宮的收縮，促進子宮復原，減少產后出血。（6）母乳喂養(yǎng)階段，往往閉經，使母體內的蛋白質、鐵和其他營養(yǎng)物質得以保存，有利于產后康復。（7）母乳喂養(yǎng)可減少發(fā)生乳腺癌和卵巢癌的危險。（8）母乳喂養(yǎng)既經濟又方便。（9）母乳喂養(yǎng)的嬰兒較少得病，故醫(yī)藥費用減少，得益于社會和家庭。（10）母乳無菌、溫度適宜，不需要加溫及奶瓶奶頭的消毒，減少了人力、物力。（二）母乳喂養(yǎng)指導1.純母乳喂養(yǎng)的概念：出生4-6周，除母乳外，不給嬰兒添加任何食物包括水。但不包括藥品、維生素、礦物質等。2.母嬰同室：指產后母嬰24小時在一起，母嬰分離不應超過1小時。3.護理措施：1）指導產婦進行哺乳正確的哺乳姿勢：常取哺乳姿勢有坐位和臥位，無論何種姿勢，重要的是讓母親和嬰兒感到舒適，2）乳頭皸裂：原因嬰兒含接姿勢不良。發(fā)生皸裂后，若癥狀較輕.可先喂健側乳房，再喂患側（3）乳房腫脹的護理

原因：產后開奶時間晚、嬰兒含接姿勢不良、未做到按需哺乳。

預防：分娩后馬上吸吮，確保正確的含接姿勢，做到充分有效地吸吮，鼓勵按需哺乳。

處理：如果嬰兒能吸吮應采取正確的含接姿勢頻繁喂養(yǎng)?？刹捎脽岱?、按摩、拍打等方法，母親應精神放松，然后再用手或吸奶器將乳汁擠出，每次擠奶時間一般為20～30分鐘。4）平坦或凹陷乳頭的護理：幫助母親喂奶時采取正確的喂奶體位。試行不同的喂奶體位，也可采取其他方法，有利于嬰兒含接。第五節(jié)、流產病人的護理

流產的概述：☆凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產?！畎l(fā)生于妊娠12周以前者稱早期流產?！畎l(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。

一、病因1.染色體異常是導致流產的主要原因。2.母體因素如全身性疾病、生殖器官疾病、內分泌功能失調、身體或精神創(chuàng)傷等。3.胎盤因素滋養(yǎng)細胞的發(fā)育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。4.其他因素如免疫因素、母兒血型不合、接觸一些有害的化學物質和物理因素等可引起流產。另外，妊娠早期行腹部手術，勞動過度、性交，或有吸煙、酗酒、吸毒等不良習慣，均可刺激子宮收縮而引起流產。二、臨床表現

停經、腹痛及陰道出血是流產的主要臨床癥狀。流產類型出血量下腹痛組織物排出宮頸情況子宮大小并發(fā)癥處理先兆流產少輕/無無閉與孕周符

保胎難免流產或不全流產少量持續(xù)/大量減輕部分排出松弛擴張/有組織堵塞略小于孕周感染清宮術預防感染完全流產少/無消失完全排出閉正常/略大感染

稽留流產少，色暗輕/無無閉小于孕周DIC人工流產二、臨床表現

停經、腹痛及陰道出血是流產的主要臨床癥狀。1.先兆流產表現為停經后少量陰道流血，量比月經少，有時伴有輕微下腹痛和腰痛。子宮大小與停經周數相符，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出。2.難免流產表現為陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重。婦科檢查：子宮大小與停經周數相符或略小，宮頸口已擴張，但組織尚未排出；晚期難免流產還可有羊水流出，或見胚胎組織或胎囊堵于宮口。3.不全流產妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮內，陰道出血可持續(xù)不止，嚴重時引起出血性休克，下腹痛減輕。婦科檢查：一般子宮小于停經周數，宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵塞宮頸口，或部分妊娠產物已排出于陰道內，而部分仍留在宮腔內，有時宮頸口已關閉。4.完全流產妊娠產物已完全排出，陰道出血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查：子宮接近未孕大小或略大，宮頸口已關閉。5.稽留流產指胚胎或胎兒已死亡，滯留在宮腔內尚未自然排出者。6.習慣性流產指自然流產連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產多發(fā)生于同一妊娠月份。流產時若有組織殘留于宮腔內，有可能引起宮腔內感染。嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱感染性流產。三、輔助檢查1.婦科檢查：了解宮頸口及子宮情況等，檢查雙側附件有無腫塊、壓痛等。2.實驗室檢查：絨毛膜促性腺激素測定的結果低于正常值，提示有流產的可能。3.B超：可顯示有無胎囊、胎動、胎心等。

四、治療原則1.先兆流產--處理原則是保胎☆臥床休息，禁止性生活；減少刺激；☆必要時給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑；☆對于黃體功能不足的孕婦，每日肌注黃體酮保胎；2.難免流產一旦確診，盡早使胚胎及胎盤完全排出。3.不全流產一經確診，應行吸宮術或鉗刮術以清除宮腔內殘留組織。4.完全流產--如無感染征象，一般不需特殊處理。5.稽留流產--應及時促使胎兒和胎盤排出。處理前應作凝血功能檢查。6.習慣性流產--以預防為主，在受孕前，對男女雙方均應進行詳細檢查。五、護理問題1.有感染的危險與陰道出血時間過長、宮腔內有殘留組織等因素有關2.焦慮與擔心胎兒健康等因素有關六、護理措施1.先兆流產孕婦的護理：需臥床休息，禁止性生活。提供生活護理，遵醫(yī)囑給孕婦適量鎮(zhèn)靜劑、孕激素等。同時穩(wěn)定孕婦情緒，增強保胎信心。2.妊娠不能繼續(xù)者的護理積極采取措施，及時做好終止妊娠的準備。3.預防感染監(jiān)測病人體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質、顏色、氣味等，并嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強會陰部護理。七、健康教育1.早期妊娠時應避免性生活，禁重體力勞動，預防流產的發(fā)生。2.有習慣性流產史的孕婦在下一次妊娠確診后應臥床休息，加強營養(yǎng)，禁止性生活，補充維生素等，治療期必須超過以往發(fā)生流產的妊娠月份。3.宮頸內口松弛者應在未妊娠前作宮頸內口松弛修補術，如已妊娠，則可在妊娠14～16周時行子宮內口縫扎術。第六節(jié)早產病人的護理

早產是指妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。此時娩出的新生兒稱早產兒，出生體重多小于2500g。一、病因1.孕婦因素：如合并有感染性疾病、子宮畸形或肌瘤，急、慢性疾病及妊娠并發(fā)癥時易誘發(fā)早產。2.胎兒、胎盤因素：如前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎兒畸形、胎膜早破、胎兒生長受限、羊水過多、多胎等，亦可致早產。二、臨床表現☆先兆早產：不規(guī)則宮縮，伴有少許陰道血性分泌物或出血，可發(fā)生胎膜早破?！钤绠a臨產：妊娠晚期者子宮收縮規(guī)律（20分鐘≥4次），伴以宮頸管消退≥75%以及進行性宮口擴張2cm以上。三、治療原則若胎兒存活，胎膜未破，無胎兒窘迫，通過休息和藥物治療控制宮縮，盡量維持妊娠至足月；若胎膜已破，則盡可能提高早產兒的存活率。四、護理問題1.有新生兒受傷的危險：與早產兒發(fā)育不成熟有關2.焦慮：與擔心早產兒預后有關五、護理措施1.預防早產：做保持心情平靜、避免作誘發(fā)宮縮的活動。2.藥物治療：①β-腎上腺素受體激動劑：不良反應為心跳加快、血壓下降、血糖增高、血鉀降低、惡心、出汗、頭痛等；②硫酸鎂：關于硫酸鎂的使用注意事項見妊娠期高血壓疾病。3.預防新生兒合并癥：在保胎過程中，應行胎心監(jiān)護，教會病人自己數胎動。在分娩前按醫(yī)囑給孕婦糖皮質激素等促胎肺成熟。4.為分娩作準備：如早產已不可避免，應盡早決定合理分娩的方式.5.心理支持六、健康教育1.加強孕期監(jiān)護和保健指導。2.指導孕婦識別早產征象，若出現臨產征兆應及時就診。3.向產婦及家屬傳授早產兒的喂養(yǎng)和護理知識。4.無子女者至少半年后方可再次受孕。第七節(jié)過期妊娠病人的護理

凡平時月經周期規(guī)律，妊娠達到或超過42周尚未分娩者稱過期妊娠。

一、病因1.雌、孕激素比例失調2.頭盆不稱3.胎兒畸形4.遺傳因素二、輔助檢查1.核實孕周2.超聲檢查3.胎盤功能檢查4.胎兒監(jiān)護儀檢測三、治療原則應根據胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當的分娩方式。以下情況發(fā)生時應立即終止妊娠：☆宮頸條件成熟；☆胎兒體重≥4000g或胎兒宮內生長受限；☆12小時內胎動<10次或胎心監(jiān)護異常；☆尿E／C比值持續(xù)低值；☆羊水過少和（或）羊水糞染；☆并發(fā)重度子癇前期或子癇。四、護理問題1.知識缺乏：缺乏對過期妊娠危害的知識2.潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、難產五、護理措施1.一般護理：指導孕婦積極休息，鼓勵營養(yǎng)攝入。同時核實預產期，并積極配合判斷胎盤功能的檢查和操作。2.病情監(jiān)測：進入產程后，鼓勵產婦側臥位，勤聽胎心，密切監(jiān)護胎心變化，注意破膜時間和羊水的性狀。3.配合治療：對于宮頸條件成熟引產者，可在人工破膜后羊水清亮時，采取密切監(jiān)護下經陰道分娩；若宮頸條件不成熟則促使宮頸成熟，若出現了胎盤功能減退征象或胎兒窘迫現象，應立即剖宮產結束分娩。4.心理支持六、健康教育1.督促孕婦要定期進行產前檢查。2.囑咐孕婦超過預產期1周未臨產者，必須到醫(yī)院檢查。3.囑孕婦每日胎動計數，作胎心監(jiān)護每3天一次。第八節(jié)妊娠期高血壓疾病病人的護理本節(jié)重點與考點：（1）病因、病理（2）臨床表現及分類（3）輔助檢查（4）治療要點（5）護理措施妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。強調生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。是孕產婦及圍生兒死亡的重要原因之一，目前它是導致我國孕產婦死亡的第二位死因。一、高危因素與病因（一）高危因素

寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；

精神過度緊張或受刺激致使中樞神經系統(tǒng)功能紊亂者；

年輕初產婦或高齡初產婦；

有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；

營養(yǎng)不良，如貧血，低蛋白血癥者；

體型矮胖者，即體重指數>24者；

子宮張力過高者；

家族中有高血壓史，尤其是孕婦的母親有重度史者。（二）病因學說1.免疫機制2.異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層3.血管內皮細胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗二、臨床表現及分類妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（-）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診子癇前期輕度妊娠20周后出現BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高務壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前若孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周①水腫不能作為診斷標準及分類依據②血壓較基礎血壓升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg時，不作為診斷依據子癇通常產前子癇占71%，產時子癇與產后子癇占29%。子癇抽搐進展迅速，前驅癥狀短暫，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1～1.5分鐘，其間病人無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但病人仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。表7-2重度子病前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160～180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高小尿，24小時<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉氨酶AST、ALT）升高胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹痛）三、輔助檢查（一）血液檢查1.測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿黏度、全血黏度以了解血液濃縮程度；重癥者應測定血小板計數、凝血時間，必要時測定凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）等，以了解有無凝血功能異常。2.測定血電解質及二氧化碳結合力，以及時了解有無電解質紊亂及酸中毒。（二）肝、腎功能測定（三）尿常規(guī)檢查（四）眼底檢查重度妊娠期高血壓疾病時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4或出現視網膜水腫、滲出、出血，甚至視網膜剝離，一時性失明。（五）其他檢查如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等。四、治療原則（一）妊娠期高血壓

休息：保證充足的睡眠，取左側臥位，每天休息不少于10小時。

鎮(zhèn)靜：可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮。

吸氧：密切監(jiān)護母兒狀態(tài)；間斷吸氧，改善全身主要臟器和胎盤的氧供。

飲食：保證充足的蛋白質、熱量，不限鹽和液體，但對于全身水腫者應適當限制鹽的攝入。（二）子癇前期

應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。1.鎮(zhèn)靜

地西泮：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。

冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。

其他鎮(zhèn)靜藥物：可用苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用，可用于子癇發(fā)作時控制抽搐及產后預防或控制子癇發(fā)作。2.解痙藥物首選硫酸鎂

鎂離子可抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經肌肉接頭間的信息傳導，使骨骼肌松弛；

刺激血管內皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；

鎂離子使平滑肌細胞內鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣，減少血管內皮損傷；并且可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。3.降壓藥物選擇的原則對胎兒無毒副作用，不影響心每搏量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。如肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉等藥物。4.利尿藥物：不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

5.終止妊娠的方法引產和剖宮產。（三）子癇的處理子癇是最嚴重的階段，是所致母兒死亡的最主要原因，應積極處理。處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。五、護理問題1.體液過多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關2.有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關3.有胎兒受傷的危險：與子宮肌層與蛻膜其他部分血管發(fā)生動脈硬化，影響母體血流對胎兒的供應有關4.有中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關5.焦慮：與擔心胎兒受損或疾病控制不滿意發(fā)生子癇、胎盤早剝有關6.知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識7.潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離六、護理措施.（一）一般護理

定期檢查：及時得到治療和指導。

飲食：指導孕婦合理飲食，增加蛋白質、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，減少過量脂肪和鹽的攝入?？蓮娜焉?0周開始，每日補充鈣劑2g。

休息：孕婦應采取左側臥位休息以增加血供，保持心情愉快。

防止受傷：病人如有頭暈、眼花發(fā)生時立即躺下或坐下休息以防摔傷。（二）孕婦的護理1.保證休息：妊娠期高血壓的孕婦可在家休息，以保證充分的睡眠（10小時／日）。以左側臥位為宜，在必要時也可換成右側臥位。2.調整飲食：孕婦需攝入足夠的蛋白質（100g／d以上）、蔬菜，補充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴格限制，但全身水腫的孕婦應限制食鹽入量。3.加強產前保健：適當增加產前檢查次數，督促孕婦每天數胎動，監(jiān)測體重，從而提高孕婦的自我保健意識。（三）子癇前期、子癇期孕婦的護理1.一般護理（1）住院治療：子癇前期、子癇期的孕婦需住院治療，臥床休息，左側臥位。保持病室安靜，經常巡視病人。將日常用物放于伸手可取且固定位置，以便拿取。外出做檢查時需有人陪伴。若孕婦為重度妊娠期高血壓疾病病人，準備急救物品：床檔、急救車、急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等。（2）觀察病情變化：每4小時測1次血壓，如舒張壓漸上升，提示病情加重。隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。（3）產科護理：注意胎心變化，以及胎動、子宮敏感性（肌張力）有無改變。（4）子癇前期護理：適當限制食鹽人量（每日少于3g），每日或隔日測體重，每日記液體出入量、測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，查肝腎功能、二氧化碳結合力等項目。2.用藥護理硫酸鎂是目前治療子癇前期和子癇期的首選解痙藥物。應掌握硫酸鎂的用藥方法、毒性反應以及注意事項。（1）用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈用藥。①肌內注射，通常于用藥2小時后血液濃度達高峰。注射時應注意使用長針頭行深部肌肉注射，以緩解疼痛刺激；②靜脈用藥：可行靜脈滴注或推注。（2）毒性反應：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進行硫酸鎂治療時應嚴密觀察其毒性作用，并認真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g／h為宜，不超過2g／h。每日維持用量15～20g。硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現象首先表現為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心臟驟停。

（3）注意事項：護士在用藥前及用藥過程中均應監(jiān)測孕婦血壓，同時還應檢測以下指標：①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次／分；③尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結合，因此應隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現毒性作用時及時予以解毒。10%葡萄糖酸鈣1Oml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復1次，直至呼吸、排尿和神經抑制恢復正常，但24小時內不超過8次。

3.子癇病人的護理子癇為最嚴重的階段，直接關系到母兒安危。（1）控制抽搐：病人一旦發(fā)生抽搐，應盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時可加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物。備齊各種搶救藥品及物品。（2）專人護理，防止受傷：在子癇發(fā)生后，應立即保持病人的呼吸道通暢，并立即給氧，用開口器置于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌或發(fā)生舌后墜。病人取頭低側臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合征。必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤人呼吸道而致吸人性肺炎。（3）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：病人應安置于單人暗室，保持絕對安靜，空氣流通，避免聲、光刺激，一切治療活動和護理操作盡量輕柔且相對集中，限制探視。（4）嚴密監(jiān)護：密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量。及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查，及早發(fā)現腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥。（5）低流量吸氧，加強胎心監(jiān)護：注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛等。（6）必要時終止妊娠：子癇發(fā)作者往往在發(fā)作后自然臨產，應嚴密視察及時發(fā)現產兆，并做好母子搶救準備。如經治療病情得以控制仍未臨產者，應在孕婦清醒后24～48小時內引產，或子癇病人經藥物控制后6～12小時，需考慮終止妊娠。護士應做好終止妊娠的準備。（四）分娩期及產褥期的護理

觀察生命體征：密切監(jiān)測病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況以及有無自覺癥狀；

預防產后出血：胎兒娩出前肩后立即靜脈推注催產素（禁用麥角新堿）及時娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化，重視病人的主訴。

產后硫酸鎂治療：重癥病人產后應繼續(xù)硫酸鎂治療1～2日，產后24小時至5日內仍有發(fā)生子癇的可能、故不可放松治療及護理。

產褥期：產后48小時內應至少每4小時觀察1次血壓。產后仍應用硫酸鎂的治療和護理。使用大量硫酸鎂的孕婦，產后易發(fā)生子宮收縮乏力，惡露較常人多，因此應嚴密觀察子宮復舊情況，嚴防產后出血。七、健康教育1.定期復查血壓、尿蛋白，有異常及時到醫(yī)院就診。2.如本次妊娠嬰兒死亡，囑血壓正常后1～2年后再懷孕。第九節(jié)異位妊娠病人的護理重點與考點：

病因、病理

臨床表現

輔助檢查

治療要點

護理措施異位妊娠--正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見，也是婦產科常見急腹癥之一。[定義]

受精卵在子宮體腔以外著床

子宮以外的妊娠（宮頸妊娠?間質部妊娠?）異位妊娠（EctopicPregnancy)宮外孕

(ExtrauterinePregnancy)[發(fā)病部位]輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠一、病因

1.輸卵管炎癥是最主要原因。2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常3.輸卵管手術4.其他精神因素、內分泌失調、放置宮內節(jié)育器、子宮內膜異位癥等都可增加輸卵管妊娠的可能性。

二、臨床表現（一）癥狀1.停經：多數病人會在停經6～8周后出現不規(guī)則陰道流血。2.腹痛：是就診的主要癥狀。3.陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，一般不超過月經量。4.暈厥與休克：內出血的癥狀可能與陰道流血量不成比例。5.腹部包塊（二）體征根據內出血情況，病人可呈貧血貌。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛明顯，出血較多時，叩診有移動性濁音。三、輔助檢查1.腹部及盆腔檢查：流產或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有宮頸抬舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠的主要體征之一。腹腔內出血多時檢查子宮呈漂浮感。2.妊娠試驗放免法：測血中hCG有助于診斷。3.陰道后穹隆穿刺：后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法。4.B型超聲：有助于診斷異位妊娠。5.腹腔鏡檢查適：用于輸卵管妊娠尚未流產或破裂的早期病人和診斷困難的病人。四、治療原則

以手術治療為主，其次是藥物治療。五、護理問題1.潛在并發(fā)癥：出血性休克2.恐懼與擔心手術失敗有關

六、護理措施1.手術治療病人的護理（1）護士在嚴密監(jiān)測病人生命體征的同時，立即開放靜脈，交叉配血，做好輸血、輸液的準備，做好術前準備。（2）加強心理護理。2.非手術治療病人的護理（1）護士密切觀察病人生命體征，并重視病人的主訴。（2）隨時觀察病人陰道出血量，腹痛程度等癥狀的發(fā)展，及時發(fā)現病情變化，給予相應護理。（3）病人應臥床休息，避免腹部壓力增大。護士需提供相應的生活護理。七、健康教育

告誡病人，下次妊娠要及時就醫(yī)。第十節(jié)胎盤早剝病人的護理本節(jié)重點與考點：

病因、病理

臨床表現

輔助檢查

治療要點

護理措施妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝。

一、病因1.血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎病人常并發(fā)胎盤早剝。2.機械性因素：如腹部受撞擊、擠壓，摔傷。臍帶過短或相對較短時，胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤早剝。3.宮腔內壓力驟然改變：羊水過多，破膜后短時間內大量羊水