腎綜二廖楚婕

腎綜二廖楚婕第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎病綜合癥的治療西醫(yī)篇第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一NS治療的三個(gè)組成部分一、蛋白尿的治療二、針對(duì)本病全身病理生理改變的對(duì)癥治療三、保護(hù)殘余腎功能第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一蛋白尿的治療本征的主要病理、生理環(huán)節(jié)是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜病變所致的大量蛋白尿，因此，降尿蛋白自然成為本征治療的核心環(huán)節(jié)。降尿蛋白的藥物：糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍等）細(xì)胞毒類（環(huán)磷酰胺）免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司、來(lái)氟米特等）注：其他可能的降尿蛋白的措施不能作為NS的基本治療或主要治療（雷公藤、非固醇類消炎藥等）第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一NS病理生理改變的對(duì)癥治療1、病因治療：有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療，包括手術(shù)或化療治療腫瘤、停用相關(guān)藥物、進(jìn)行積極有效的抗肝炎病毒治療、治療感染性疾病、有效控制自身免疫疾病等。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一NS病理生理改變的對(duì)癥治療2、一般治療：（1）、休息：有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。病情穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以防止血栓形成。（2）、飲食：易消化、清淡、半流質(zhì)飲食

熱量要充分（>30~50kcal/kg·d

）。

鈉鹽的攝入：在嚴(yán)重水腫或高血壓時(shí)，攝入鈉為2~3g/d。

蛋白質(zhì)攝入：早期、極期—1.0~1.5g/（kg·d）

慢性、非極期—0.7~1.0g/（kg·d）嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)—1.2~1.5g/（kg·d），脂肪攝入：少油、低膽固醇飲食。

微量元素的補(bǔ)充第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意：NS患者盡管從尿液中丟失大量蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過(guò)，可加重蛋白尿，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過(guò)的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出，加速腎小球硬化，促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故目前不主張應(yīng)用。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（3）、水腫的治療：治療的目標(biāo)應(yīng)該是緩慢的減輕水腫。針對(duì)不同的情況（低充盈、過(guò)度充盈）采取不同的治療方案，受限應(yīng)判斷患者的血容量狀態(tài)：

1、血容量呈過(guò)度充盈的患者，限鹽是治療的基本措施：→重度水腫患者每日鹽入量為1.7~2.3g（建議使用袢利尿劑）→輕、中度水腫患者每日鹽入量為2.3~2.8g（可加用噻嗪類和/或保鉀利尿劑）

2、患者處于低充盈狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用利尿劑治療水腫是困難的而且危險(xiǎn)的。此時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)加用呋塞米治療。但是不應(yīng)將血漿制品作為營(yíng)養(yǎng)品及利尿藥物而頻繁使用，因?yàn)樵谳斪⒑?4~28小時(shí)內(nèi)即全部由尿液排出體外。

3、當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，常于降低尿蛋白欠出現(xiàn)其增加腎小球?yàn)V過(guò)的作用，而起利尿效果。對(duì)于利尿劑抵抗的患者也可使用單純超濾脫水治療水腫。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一利尿劑的分類：◆噻嗪類利尿劑：服用時(shí)應(yīng)防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用，劑量一般為50~80mg/d分次口服?！翡筲浝騽哼m用于有低鉀血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用，劑量一般為20~40mg，2~3次/d口服?！赳壤騽簯?yīng)用時(shí)應(yīng)防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用，劑量一般為20~80mg/d，分次口服?！魸B透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿（尿量<400ml/d）者應(yīng)慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一低充盈機(jī)制大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動(dòng)脈血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

過(guò)度充盈機(jī)制腎臟潴Na+*↓血漿容量↑

*腎功能正常病人低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成水腫病理生理第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（4）降壓的治療NS患者血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)低于130/80mmHg血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在NS嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原則：1、起始足量：強(qiáng)的松1.0－1.5mg/kg·d，最大劑量不超過(guò)80mg/d2、緩解后逐漸遞減藥物：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量。3、長(zhǎng)療程：激素治療的總量呈一般在6-12個(gè)月4、長(zhǎng)期小劑量維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長(zhǎng)。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時(shí)可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素副作用：患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松、上消化道出血等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死。

因此需嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一激素療效的評(píng)價(jià)激素敏感型

(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型

(指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型

(指激素治療12～16周無(wú)效)第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（6）免疫抑制劑的治療1、環(huán)磷酰胺：一般劑量為2mg/kg·d，口服2-3個(gè)月，或每次0.5-0.75g/平方米，靜脈滴注，每月1次。常見副作用：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)2、環(huán)孢素——適應(yīng)癥：作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性NS。

用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2?3個(gè)月后緩慢減量（停藥后易復(fù)發(fā)）3、嗎替麥考酚酯——常用量為1.5—2g/d,分1—2次口服,共用3—6月,減量維持半年。該藥對(duì)部分難治性NS有效。4、他克莫司第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（7）、降脂的治療高脂血癥可以加速腎小球硬化，而且可以增加心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，HMCCoA還原酶抑制劑（他汀類藥物）是NS降脂治療中首選藥物。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（8）、抗凝治療：

成人NS的血栓并發(fā)癥發(fā)病率很高，特別是膜性腎病的患者，NS患者易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的情況：腎病綜合癥的嚴(yán)重程度（一般認(rèn)為血漿白蛋白20~25g/L）基礎(chǔ)的腎臟疾?。ㄈ鏢LE性腎炎伴抗磷脂抗體綜合癥）既往出現(xiàn)過(guò)血栓栓塞事件（如深靜脈血栓）家族中存在血栓栓塞性患者同時(shí)存在其他血栓形成的因素（充血性心衰、病態(tài)肥胖、長(zhǎng)期不能活動(dòng)、骨科及腹部手術(shù)術(shù)后）第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)防性用藥選擇口服抗凝藥—華法林，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值要控制在1.8~2.0之間。對(duì)于已有血栓并發(fā)癥的患者治療目標(biāo)是：使血栓不再發(fā)展，不形成新血栓、不產(chǎn)生栓子脫落。采用低分子肝素、或華法林維持治療，強(qiáng)度為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2~3，持續(xù)半年至1~2年。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗凝的常用藥物：普通肝素、低分子肝素雙香豆素抗血小板粘附藥：阿司匹林磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、保護(hù)腎功能：以上降尿蛋白、降壓、降脂等治療均有助于保護(hù)腎功能，另外中藥中的黃芪、當(dāng)歸具有對(duì)NS的腎臟保護(hù)作用。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎病綜合癥的治療原則對(duì)患者全面治療的觀點(diǎn)：既要重視消除或減少尿蛋白，又不能只追求尿蛋白的消減，應(yīng)注意全面治療，糾正病生理紊亂，減少并發(fā)癥、保護(hù)腎功能；第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一NS時(shí)腎活檢的適應(yīng)癥1、不能排除繼發(fā)性腎病綜合癥2、伴血尿、高血壓及腎功能損害3、中老年患者4、單純性腎病綜合癥激素依賴型激素抵抗型5、出現(xiàn)急性腎功能衰竭第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4、其它治療：①短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無(wú)效者。②腹水體外濃縮后自身靜脈回輸：用于嚴(yán)重腹水患者，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。對(duì)腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一根據(jù)病理類型制定治療方案：1、微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：用激素（初治者可單用激素治療）或合用細(xì)胞毒藥物（療效差或反復(fù)發(fā)作者），力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解。2、膜性腎?。涸缙谟眉に丶凹?xì)胞毒藥物積極治療；釘突形成后，若用激素及細(xì)胞毒藥物，則療程完成后，無(wú)論尿蛋白是否減少也應(yīng)果斷減撤藥。單用激素?zé)o效，必需激素聯(lián)合烷化劑，若腎功能嚴(yán)重惡化或腎活檢示有嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)上述治療；第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一局灶節(jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學(xué)表明部分患者30-50%激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療應(yīng)延長(zhǎng)至3-4個(gè)月；上述足量激素用至6個(gè)月后無(wú)效，才稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用CSA。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：長(zhǎng)期足量激素治療可延緩部分兒童腎功能惡化。對(duì)成年人，目前沒有激素和細(xì)胞藥物治療有效的證據(jù)。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎小球腎炎：已有腎功能不全者，不再用激素及細(xì)胞毒藥物，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，先給足量激素及細(xì)胞毒藥物，療程完成后無(wú)論療效如何均及時(shí)減撤藥，隨后保持維持量激素及抗血小板藥長(zhǎng)期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)患者雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎病綜合癥的治療中醫(yī)篇第二十七頁(yè)，共二