腹痛待查急性腎梗死

腹痛待查急性腎梗死第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二病史介紹患者，男性，48歲，主訴：右側(cè)腹部疼痛2天現(xiàn)病史：患者于2天前16點(diǎn)左右無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腹部持續(xù)性疼痛，向右腰及右背部放射，伴酸脹感和惡心感，無發(fā)熱、畏寒，無嘔血、便血，無尿頻尿急尿痛等癥狀。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查WBC8.06*10^9/L，N%74.1%，Cr55umol/l,腹部超聲示：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。故建議患者去上級醫(yī)院進(jìn)一步就診。故患者于21點(diǎn)至上海長海醫(yī)院就診，當(dāng)時血壓190/100mmHg，查WBC9.19*10^9/L，N%74.3%，Cr71umol/L，腹部CT示：膽囊結(jié)石，腸系膜根部改變，脂膜炎可能，請結(jié)合臨床。糖尿病3年余，服用二甲雙胍500mgbid，血糖未規(guī)律監(jiān)測；否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等傳染病史第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二病史介紹8.228.228.259.2ALT22AST25ALP60LDH372白蛋白44.3總膽25.4Cr55719060WBC8.069.1910.537.13N74.274.379.8%66%CRP2512036尿PRO--2++/-尿BLD----第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二討論1、目前最可能的診斷？急性膽囊炎，膽石癥？急性胰腺炎？急性胃潰瘍？急性脂膜炎？腎絞痛，腎結(jié)石？其他？2、下一步應(yīng)行何檢查進(jìn)一步明確腹痛原因？第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二進(jìn)一步檢查腎臟血管檢查影像描述：右腎：117×47mm，左腎：110×46mm，雙腎形態(tài)大小正常，皮髓質(zhì)分界清，集合系統(tǒng)無分離，未見明顯異?；芈暎辉谀I門處測量腎主A：PSV(cm/s)RIR730.62L810.67右腎內(nèi)血流減少，血管樹不明顯；雙側(cè)腎門處腎主A未見明顯扭曲，管腔內(nèi)未見五彩鑲嵌血流，腎主A到腎內(nèi)各級動脈分支流速遞減，流速曲線呈低阻力型。診斷結(jié)論：右腎內(nèi)血流減少，請結(jié)合臨床。左腎未見明顯異常。雙側(cè)腎門處腎動脈未見明顯異常。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二進(jìn)一步檢查腹部主動脈CTA檢查第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二討論8.22腹部主動脈CTA檢查提示：右副腎動脈多發(fā)軟斑，中段管腔中重度狹窄，右腎部分梗塞可能性大第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二急性腎梗死

AcuteRenalInfarction，ARI第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI定義急性腎梗死（AcuteRenalInfarction，ARI）主要指腎組織因腎動脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。ArchInternMed.1940;65:587–594.第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI流行病學(xué)急性腎梗死臨床少見歐洲發(fā)病率0.007%（17/248842）亞洲為0.004%（20/481540）ArchInternMed.1940;65:587–594.AmJEmergMed.2007;25(2):164-9.AnnAcadMedSingapore.2008;37:416–20.第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI流行病學(xué)ClinExpNephrol.2016;20(3):411-5.第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI病因栓子脫落阻塞腎動脈主干或其分支，這是ARI的常見原因，栓子主要來源于心臟，多繼發(fā)于風(fēng)心病、房顫等。腎動脈血栓形成也常導(dǎo)致ARI，血栓可在腎動脈損傷、先天性腎動脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎(chǔ)上發(fā)生。ArchInternMed.1940;65:587–594.第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI病因AmJKidneyDis.2016;67(2):243-50.第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI病因JKoreanMedSci.2017;32(4):605-612.第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI進(jìn)展至AKI的危險因素KidneyResClinPract.2016;35(2):90-5.AhighCRPlevelwasanindependentriskfactorforAKIafterRI.DMremainsanindependentpredictorforAKIinRIpatients,evenafteradjustingfortheCRPlevel.第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI時CRP的變化ClinJAmSocNephrol.2013;8(3):392-8.第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI進(jìn)展至CKD的危險因素KidneyResClinPract.2016;35(2):90-5.OldagewasanindependentpredictorforCKD.AKIwithRIwasnegativelyrelatedtoCKDprogression.第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI臨床表現(xiàn)腰痛：病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類似于腎絞痛。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯。高血壓：約60%的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2-3周后可恢復(fù)正常。腎動脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。急性腎損傷：急性閉塞或者雙腎動脈（孤立腎）的動脈栓塞可出現(xiàn)AKI，嚴(yán)重者需立即血透，如不能盡快開通閉塞動脈，則預(yù)后不良。慢性腎臟?。壕徛纬傻难沙霈F(xiàn)CKD樣的表現(xiàn)，最終進(jìn)展至ESRD。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI分類RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI分類和臨床表現(xiàn)RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI分類和臨床表現(xiàn)RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI分類和臨床表現(xiàn)RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查白細(xì)胞：總數(shù)增加，核左移；LDH增高；AST于梗死后立即升高，2周后恢復(fù)正常；ALP于梗死后3-5天升至高峰，4周后恢復(fù)正常；RAS升高；腎功能：AKI時明顯異常。尿液檢查血尿：鏡下血尿?yàn)橹?；蛋白尿：常為輕-中度蛋白尿；膿尿：少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿。第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI影像學(xué)檢查X線：

腹平片；靜脈腎盂造影：對診斷急性腎動脈栓塞很有價值；腎動脈造影：為確診本病的首選方法。核醫(yī)學(xué)檢查：99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像。CT或MRI：可顯示腎實(shí)質(zhì)缺血壞死改變,是特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法。超聲心動圖：有助于篩查有無心源性栓子，動態(tài)觀察室壁運(yùn)動，并可監(jiān)測心臟節(jié)律。第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI影像學(xué)檢查AmJEmergMed.2012;30(7):1055-60.第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI的腹部CT表現(xiàn)第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI的腹部CT表現(xiàn)第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI的血管三維成像表現(xiàn)第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI的血管三維成像表現(xiàn)第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI診斷腎動脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細(xì)小的腎動脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應(yīng)提高警惕，凡有下述情況應(yīng)疑及本病的可能性：有腎梗死的危險因素；持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛；突然出現(xiàn)的血尿；不明原因的進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓；不明原因的血清酶學(xué)增高。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)行有關(guān)影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動脈造影。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI鑒別診斷腹部疾?。号c急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別；其他腎臟疾病：腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎梗死的癥狀和體征；其他部位動脈栓塞：腸系膜動脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI延誤診斷的原因分析AmJEmergMed.2007;25(2):164-9.第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI治療ARI治療的目標(biāo)是保存腎功能以及預(yù)防和治療腎素介導(dǎo)的高血壓。ARI治療的關(guān)鍵是盡快開通閉塞血管，恢復(fù)腎血流。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI治療外科治療：是否進(jìn)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮患者全身情況及耐受程度。手術(shù)盡可能選擇腎動脈堵塞12小時以內(nèi)，時間越長腎功能恢復(fù)的可能性越低。12-18h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50%；手術(shù)主要適應(yīng)證是：①外傷性腎動脈閉塞。②雙側(cè)腎動脈主干或大分支閉塞。第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI治療介入治療：選擇性腎動脈造影術(shù)是腎梗死的確診手段，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行腎動脈取栓、溶栓、球囊擴(kuò)張及成形術(shù)，是目前較為有效安全的方法。第三十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARI治療內(nèi)科治療：靜脈溶栓：所有腎