肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)

一、概述

門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。

肝炎后肝硬化的肝臟病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病當(dāng)前第1頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)其最基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）當(dāng)前第2頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血

(2)直腸下端肛管交通支：痔

(3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張

(4)腹膜后交通支：擴(kuò)張、充血

門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支當(dāng)前第3頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（Esophagogastricvarices，EGV）出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專家，制定出我國(guó)肝硬化門靜脈高壓EGV出血的防治共識(shí)。當(dāng)前第4頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)表1

推薦意見的分類及分級(jí)項(xiàng)目

說(shuō)明證據(jù)分類

IIIIIaIIbIII

有證據(jù)支持或大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)患者有益或有效

依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施是否對(duì)患者有益、有效尚不能達(dá)成一致意見現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種治療措施有益或有效沒(méi)有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖娬J(rèn)為尚不能肯定證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施無(wú)益、無(wú)效，甚至可能有害

當(dāng)前第5頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)項(xiàng)目

說(shuō)明證據(jù)分級(jí)

ABC多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析單中心的臨床驗(yàn)證或非隨機(jī)的研究結(jié)果僅來(lái)自專家意見、病例分析或診療常規(guī)

當(dāng)前第6頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)二、基本概念1.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：（1）控制急性EGV出血。（2）預(yù)防EGV首次出血（一級(jí)預(yù)防）與再次出血（二級(jí)預(yù)防）。（3）改善肝臟功能儲(chǔ)備。當(dāng)前第7頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.EGV出血與再出血

：（1）EGV出血的診斷：出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C）（2）提示EGV出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血：6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定，收縮壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/min或心率增加>20次/min；間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降>30g/L。當(dāng)前第8頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（3）提示EGV再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min；在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降>30g/L

早期再出血：出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

遲發(fā)性再出血:出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。當(dāng)前第9頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.食管胃靜脈曲張（EGV）分級(jí)（型）：

食管靜脈曲張按其曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)（IIa，C）分級(jí)（度）靜脈曲張形態(tài)紅色征輕度（G1）中度（G2）重度（G3）直線形或略有迂曲直線形或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀無(wú)有無(wú)有有或無(wú)當(dāng)前第10頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

胃靜脈曲張主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位而定。胃食管靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1，GOV2，GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型（IGV1，IGV2）。當(dāng)前第11頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長(zhǎng)且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織GOV3十分罕見當(dāng)前第12頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)三、EGV的自然史

食管胃靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因?yàn)槠淦屏褧?huì)導(dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。肝硬化患者將近50％會(huì)出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)；而ChildA級(jí)患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級(jí)患者則為85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒(méi)有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。當(dāng)前第13頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)無(wú)靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg)。靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。當(dāng)前第14頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％。出血最重要的預(yù)測(cè)因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15％）風(fēng)險(xiǎn)最高。出血的其它預(yù)測(cè)因子是肝硬化失代償（ChildB/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止且過(guò)去的十年間治療方面也取得了進(jìn)展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達(dá)20％當(dāng)前第15頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)決定靜脈曲張破裂的主要因素曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會(huì)破裂而直徑小者不會(huì)靜脈內(nèi)的壓力HVPG當(dāng)HVPG降至＜12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低當(dāng)前第16頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)四、食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2～3年胃鏡檢查1次（I，C）。建議有輕度靜脈曲張者每1～2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查1次（I，C）。當(dāng)前第17頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)（III，B），但需重視對(duì)原發(fā)病的治療。當(dāng)前第18頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-PughA級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。當(dāng)前第19頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級(jí)預(yù)防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量（β1效應(yīng)）通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力當(dāng)前第20頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)五、控制活動(dòng)性急性出血

恢復(fù)血容量a.快速補(bǔ)液輸血，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上（I，B）。b.過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。c.避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)充液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。

綜合治療當(dāng)前第21頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)血容量充足的指征：（1）收縮壓90~120mmHg。（2）脈搏<100次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140mmol/L。（4）神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。當(dāng)前第22頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長(zhǎng)抑素、八肽生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽（vapreotide）等H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抗生素的應(yīng)用當(dāng)前第23頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）

并發(fā)癥的預(yù)防和處理：包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等

當(dāng)前第24頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)套扎治療

硬化治療

組織黏合劑治療

介入治療內(nèi)鏡下治療措施

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）

其他介入療法

外科手術(shù)治療當(dāng)前第25頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)六、食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防