腫瘤患者的化療及護理

腫瘤患者的化療及護理第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一主要內容概述腫瘤化療原則和特點抗腫瘤藥物的毒副作用和護理第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述

化療是惡性腫瘤治療的三大主要方法之一，因強調全身性治療而有別于適合治療局部性腫瘤的外科手術和放療。近代腫瘤化療的歷史雖然很短，但半個世紀來已取得很多重大成果，化療成為根治腫瘤的方法之一。腫瘤化療的發(fā)展史：第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述腫瘤化療在腫瘤綜合治療中的作用：化療的周期及療程:周期：用化療藥物的第一天算起，至21天或28天，3～4周為一個周期。療程：連續(xù)化療2～3個周期，有的腫瘤需化療4～6個周期才算為一個療程。一個療程后常有較長時間的休息，一般為2～3個月，其目的是恢復或重建患者機體免疫功能，使患者各臟器功能得到充分的調理。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述腫瘤化療在腫瘤綜合治療中的作用：腫瘤化療的形式:根治性化療：對化療可能治愈的部分腫瘤，如急性淋巴性白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌、和絨癌等，進行積極的全身化療。輔助化療：部分癌癥在采取有效的局部治療之后，使用化療。只要目的是針對可能存在的微小轉移灶，防止癌癥的復發(fā)轉移。新輔助化療：指對臨床表現(xiàn)為惡性腫瘤，可用局部治療手段者，在手術或放療前先使用化療，希望通過化療使局部腫瘤縮小，減少手術或放療造成的損傷，或使部分局部晚期的患者也可以手術切除。姑息性化療：對化療效果不滿意的晚期病例，如非小細胞肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、食管癌、頭頸部癌等。已失去手術治療的價值，化療也僅為姑息性，主要目的是減輕患者的痛苦，提高生活質量。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述腫瘤化療在腫瘤綜合治療中的作用：化療的適應癥：（1）造血系統(tǒng)惡性腫瘤。（2）某些實體瘤。（3）實體瘤術后或放療后配合化療以固定療效。（4）晚期，廣泛轉移，不宜手術或放療。（5）癌性胸、腹腔積液和心包積液。（6）腫瘤引起的上腔靜脈壓迫征、腦轉移等。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述腫瘤化療在腫瘤綜合治療中的作用：化療的禁忌證：（1）白細胞總數(shù)低于4×109/L者。（2）肝腎功能或心肌嚴重受損。（3）感染發(fā)熱，體溫在38℃以上。（4）出現(xiàn)并發(fā)癥，如胃腸道出血或穿孔、肺纖維化、大咯血等。（5）用藥二周期，腫瘤病變惡化，可停用此方案，改換其他方案。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述腫瘤化療在腫瘤綜合治療中的作用：腫瘤化學治療的發(fā)展方向：針對新靶點和新作用機制的抗腫瘤藥物，將有助于發(fā)現(xiàn)一些選擇性高而毒副作用低的新型抗癌藥物，目前許多實驗室都致力于拓撲異構酶抑制劑和干擾微管蛋白聚合或解聚的藥物的設計和研究，近年問世的紫杉醇和多西紫杉醇對乳腺癌、卵巢癌及非小細胞肥仔療效顯著，伊立替康等對結腸癌療效突出。從已知抗癌要中發(fā)展高效低毒的衍生物是發(fā)展抗癌藥物和改善療效的重要途徑。為了實現(xiàn)腫瘤患者的合理用藥和化療藥物個體化，應進行個體腫瘤的體內外藥敏實驗，它是指導臨床選擇有效抗癌藥物的一種方法。同時進行給藥途徑和方法的研究，提高局部藥物濃度，達到有效殺滅腫瘤細胞而對全身的毒副作用較小的目的，都是目前腫瘤化療的發(fā)展方向。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一概述抗癌藥物的分類及作用原理：烷化劑：通過影響DNA的修復和轉錄，導致細胞結構破壞和死亡。包括環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等，抗代謝類藥物：干擾核酸、蛋白質的生物合成和利用，導致腫瘤細胞的死亡。主要藥物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。其衍生物包括替加氟、復方替加氟等?？鼓[瘤抗生素類：與DNA結合后，發(fā)生嵌入作用而抑制依賴于DNA的RNA合成。包括多柔比星、柔紅霉素、表柔比星等?？鼓[瘤的植物類藥物:多數(shù)藥物作用于M期，阻止有絲分裂，使有絲分裂停頓，導致癌細胞死亡。主要藥物有長春新堿、長春堿等。鉑類:與DNA雙鏈形成交叉聯(lián)結，呈現(xiàn)其細胞毒作用。主要包括順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等。其他：丙卡巴嗪通過形成活性甲基與DNA起烷化作用，門冬酰胺酶使腫瘤細胞缺乏合成蛋白質必需的門冬酰胺，使蛋白質的合成受阻。第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腫瘤化療原則和特點靜脈給藥：化療最常用的途徑肌肉注射和皮下注射：藥物吸收比口服快，但只限于刺激性較小而又易溶于水的藥物，如噻替哌、喜樹堿及平陽霉素等。一般應作深部肌肉注射，否則局部容易形成硬結而影響藥物的吸收?？诜河梅ê啽?，凡易于胃腸道吸收而不被破壞的藥物均可采用口服。如：氟尿嘧啶、甲基芐肼等。口服常因刺激胃腸道粘膜，引起惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀。腔內化療、鞘內化療：主要應用于癌性漿膜炎所致的腔內積液、中樞神經系統(tǒng)白血病、腦腫瘤、腫瘤侵犯脊髓的膀胱癌等。當胸、腹和心包腔內積液時可抽出適量積液后注入已溶好的藥物?？啥啻谓o藥，給藥后囑病人在五分鐘內多次變換體位，使藥液均勻分布。腫瘤侵犯脊髓的病人可通過腰穿將藥液注入脊髓腔內。動脈內化療：用于不能手術切除而病灶又局限的病例，如頭頸部、腹腔和盆腔及四肢腫瘤?？蓱糜趧用}插管，也可直接動脈穿刺注射；膀胱內灌注：膀胱癌患者可在病人排尿后將藥液注入膀胱內。局部涂抹化療藥物的給藥途徑：第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腫瘤化療原則和特點

化療藥物的給藥原則：Ⅰ、對所用藥物進行適當?shù)南♂?，以避免濃度過高。Ⅱ、選擇恰當?shù)淖⑸洳课?，應遵循下列順序：前臂＞手臂＞手腕＞肘窩。Ⅲ、確定針頭在血管內，并保持通暢。Ⅳ、先注射5ml生理鹽水并回抽少量血液，以觀察所用血管的完整性和通暢性，防止用藥時滲出。Ⅴ、藥物的注射時間至少3分鐘，或以每分鐘5ml的速度注射，每注入1～2ml藥物，便回抽一次血液，以確保針頭在血管內的位置示發(fā)生變動。注射期間，應反復詢問患者有無疼痛或燒灼感。Ⅵ、藥物注射結束后，應立即再注入至少50～100ml的生理鹽水。Ⅶ、如果同時注射多種藥物，則首先注射非發(fā)泡劑，如果所有藥物均是發(fā)皰劑，則首先注射稀釋度最小的一種。每兩種藥物注射均應是一定的間隔時間，最好每注入一種抗癌藥物后接著注入30～50ml生理鹽水，然后再注入下一種抗癌藥物。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腫瘤化療原則和特點

選擇靜脈的原則：Ⅰ、化療前應為患者長期治療考慮，使用血管一般由遠端向近端，由背側向內側，左右臂交替使用。盡量選擇粗大、彈性好、易于固定的靜脈。一般而言，首先選擇上肢血管，而盡量避免采用下肢血管Ⅱ、合理選擇血管

①根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選手足背小血管,長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃。腋窩淋巴結廣泛清掃,上腔靜脈壓迫綜合癥,上肢骨折等情況,應避免選用該患肢,而應選用另側

②保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈

③有條件盡量爭取中心靜脈置管。

第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理胃腸道毒副作用骨髓抑制心臟毒性泌尿系統(tǒng)毒性肝臟毒性肺毒性神經系統(tǒng)毒性其他毒副作用第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理局部毒副作用：1、腫脹、燒灼感2、藥物外滲:由于藥物刺激，局部血管滲透壓的改變，導致外滲液體在注射部位聚集形成硬結，嚴重者可出現(xiàn)簇皰疹及水泡，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死。3、潰瘍形成：潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦痂，焦痂外周的紅腫脹持續(xù)數(shù)周4、藥物浸潤皮下組織：如關節(jié)僵硬、活動受限、神經病變及受累部位灼痛。5、病理表現(xiàn)：潰瘍部位之下可見全層表皮及皮下組織壞死。6、“靜脈怒張”反應：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，主要的局部可以有紅斑、水腫、硬結、瘙癢、觸痛、淺表的皰疹和水泡。用藥停止48小時內反應消退，不引起組織損傷。7、延遲的局部反應：見于應用絲裂霉素化療的患者，在日嗮后出現(xiàn)皮膚毒性反應。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理局部毒副作用：護理要點：預防：1、化療藥物鑒別：化療前鑒別是發(fā)皰性還是非發(fā)皰性藥物，以適當種類及適當劑量的稀釋液溶解藥物，以免藥物濃度過高。2、輸液部位的選擇：避開手背和肘窩及施行過廣泛切除性外科手術的肢體末端。3、合理選擇靜脈：盡量選擇中心靜脈，加強輸液觀察。4、安全用藥：輸液中加強觀察，如懷疑發(fā)生藥物外滲，應盡快給予稀釋溶液，避免局部組織與藥物過長時間接觸，以及藥物濃縮造成損傷。5、注射化療藥物前評估靜脈：檢查是否有回血。如發(fā)現(xiàn)外滲明顯，及時另選注射部位。同時使用多種藥物時，先注入非發(fā)皰性藥物，如兩種藥物均為發(fā)皰性，應先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間應用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。6、輸入化療藥物后處理:用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道和針頭后在拔針。7、輸液前宣教：告知患者化療過程出現(xiàn)不適及時呼叫護士。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理局部毒副作用：護理要點：化療藥物外滲的處理：如果藥物漏出血管外，或病人出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時，應按下列原則進行處理：

（1）

立即停止藥物注射，保留注射針頭

（2）

回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3～5ml為宜

（3）在滲漏部位皮下多點注射相應的解毒劑或生理鹽水2ml，普魯卡因2ml（利多卡因2ml）、氟美松5mg溶液局部封閉。

（4）抬高患肢

（5）根據(jù)所用的抗癌藥物，進行熱敷或冷敷，疼痛劇烈者可用2%普魯卡因局部封閉

（6）密切觀察及隨訪

（7）出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時，應考慮手術切除

第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理胃腸道毒副作用：惡心和嘔吐黏膜炎臨床表現(xiàn)為唇、頰、舌、口底、齒齦出現(xiàn)充血、紅斑、疼痛、糜爛、潰瘍，食欲減退，腹瀉腹脹，甚至出現(xiàn)血便或發(fā)生便秘。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理胃腸道毒副作用：惡心和嘔吐的護理要點：1、做好解釋，提供心里支持。2、遵醫(yī)囑睡前給藥。如司莫司汀于睡前服用。3、按醫(yī)囑及時準確給予止吐藥物，如甲氧氯普胺等，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物輔助化療。4、保持病房安靜、無異味，減少不良刺激。5、患者嘔吐時幫助輕拍背、取舒適體位。6、化療期間根據(jù)患者個體需求，給予清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進食，化療晨囑患者盡量早進早餐。7、若營養(yǎng)失調或不能經口進食者，可給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理胃腸道毒副作用：黏膜炎護理要點為：1、注意口腔衛(wèi)生，保持清潔和濕潤，飯前飯后用生理鹽水漱口。2、若有真菌感染應給予抗真菌藥物治療，如制霉素含服，同時給予5％碳酸氫鈉漱口。3、若疑有厭氧菌感染可以用3％過氧化氫溶液漱口。4、若已發(fā)生潰瘍可用甲紫溶液、錫類散或養(yǎng)生肌散涂于患處，還可用2％利多卡因溶液噴霧。5、口唇可用凡士林涂抹，減輕干裂和疼痛。6、便秘、食欲減退等予對癥治療。7、持續(xù)性腹瀉應及時給予止瀉、補液治療，減少脫水、熱量攝入不足的發(fā)生。檢測水電解質，及時做常規(guī)檢查，記錄大便次數(shù)、性狀。8、若出現(xiàn)腹脹或腸鳴音減弱，疑有腸梗阻發(fā)生者，及時給予胃腸減壓。9、注意觀察體溫變化，早期發(fā)現(xiàn)感染征兆，早期治療。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理骨髓抑制：臨床表現(xiàn)：化療后通常先出現(xiàn)白細胞減少，尤其是粒細胞下降，然后出現(xiàn)血小板減少，當血小板少于50×109/L時會有出血的危險，而當血小板低于10×109/L時，容易發(fā)生中樞神經系統(tǒng)、胃腸道以及呼吸道出血，化療通常不會引起嚴重貧血，嚴重骨髓再生障礙時，易繼發(fā)感染和出血。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理骨髓抑制：護理要點：1、嚴格掌握化療適應癥，化療前檢查血象、骨髓情況，如白細胞少于4×109/L，血小板少于80×109/L時，化療應慎重執(zhí)行，需要適當調整治療方案。2、在治療中給予必要的營養(yǎng)支持，如高蛋白、高熱量、高維生素飲食、藥膳等。3、化療后應隔日復查血常規(guī)，必要時每日查。4、遵醫(yī)囑應用促進血細胞生成藥物，如粒細胞巨噬細胞集落刺激因子等。5、必要時可以多次輸新鮮血或成分血。6、白細胞特別是粒細胞下降時，應讓患者在層流病房接受治療，或加強病房消毒，減少探視，嚴密監(jiān)測體溫，必要時預防性給予抗生素。7、血小板降低時應注意預防出血，減少活動，避免磕碰。密切觀察患者出血癥狀。8、避免服用阿司匹林等含乙酰水楊酸類藥物，注意監(jiān)測出血、凝血時間。9、如出現(xiàn)貧血囑多休息，必要時吸氧，血紅蛋白低于8g/dL時需要給予輸血治療，也可給予促紅細胞生成素皮下注射。10、女性患者在月經期間應注意出血的量和持續(xù)時間，必要時使用藥物推遲經期。11、如果患者出現(xiàn)嚴重的全血象降低，應警惕腫瘤骨髓轉移。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理心臟毒性：臨床表現(xiàn)：輕者可無癥狀，僅心電圖表現(xiàn)為心動過速、非特異性ST段改變，QRS電壓降低。竇性心動過速通常是腫瘤患者心臟毒性作用的最早信號。重則心悸、氣短、心前區(qū)疼痛、呼吸困難，臨床表現(xiàn)如心絞痛，還可以出現(xiàn)心肌炎、心肌病、心包炎、甚至心力衰竭、心肌梗死。心電圖可以顯示各類心律失常了，如室上性心動過速、室性或房性期前收縮、心房纖顫等。因化療導致的系血管系統(tǒng)的癥狀、體征是非特異性的，應仔細與腫瘤心肌轉移或既往心臟病史加以鑒別。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理心臟毒性：護理要點：化療前應先了解心臟病史，做心電圖，了解心臟基礎狀況。嚴格控制阿霉素使用總量，必要時檢測血藥濃度。改變給藥方法，延長靜脈點滴時間可減少心臟毒性。遵醫(yī)囑使用各類保護心臟的藥物，如1，6-二磷酸果糖、輔酶Q10等。嚴密觀察病情變化，重視患者的主訴。必要時做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心衰等跡象，給予強心利尿等治療。第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理泌尿系統(tǒng)毒性：腎臟毒性出血性膀胱炎尿酸性腎病第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理泌尿系統(tǒng)毒性：腎臟毒性：主要藥物：順鉑、光輝霉素、絲裂霉素、柔紅霉素、大劑量甲氨蝶呤等均可導致腎臟毒性。尤其以順鉑最易引起腎臟毒性。臨床變現(xiàn)：尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞和顆粒管型，尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率下降。第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理泌尿系統(tǒng)毒性：出血性膀胱炎：主要藥物包括喜樹堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，其程度與劑量大小有關。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理泌尿系統(tǒng)毒性：尿酸性腎病：臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，尿PH下降，血漿尿素氮及肌酐增高出現(xiàn)尿毒癥。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理泌尿系統(tǒng)毒性：護理要點：1、化療前必須進行腎功能檢查。2、化療前和化療期間囑患者多飲水，使尿量維持在每日2000ml～3000ml.3、使用順鉑需進行水化1000ml后方可給藥，每日使用利尿劑和脫水劑，保持尿量在2500ml以上，每小時尿量在100ml以上，注意保持電解質平衡。4、絲裂霉素在給藥時應避免或盡量減少輸血，以減少微血管病溶血性貧血的發(fā)生。5、大劑量甲氨蝶呤應用時可導致急性腎功能不全，解決方法是水化和尿液堿化，保持尿量每小時大于100ml。6、異環(huán)磷酰胺可產生多用的腎異常，巰乙磺酸鈉可以和異環(huán)磷酰胺的代謝產物丙烯醛結合，減輕其對膀胱黏膜的損傷，預防出血性膀胱炎。巰乙磺酸鈉一般于異環(huán)磷酰胺前15分鐘及用藥后每4小時靜脈給藥，共3～5次。同時也應給予充足水分以利尿，堿化尿液。7、對于尿酸性腎病的防止，除每日給予大量液體促使尿量增多外，還可以口服堿性藥物以利尿酸溶解。8、認真觀察患者尿液的性質，準確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理肝臟毒性：

化療藥物引起的肝臟反應可以是急性而短暫的損害，包括壞死、炎癥，也是長期用藥引起的慢性肝損傷如纖維化、脂肪變性、肉芽腫形成、嗜酸性粒細胞浸潤等。主要藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、巰嘌呤、門冬酰胺酶、氮芥、苯丁酸氮芥、柔紅霉素、放線菌素D、鏈脲菌素等。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理肝臟毒性：臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝臟腫大血清轉氨酶、膽紅素升高，重則出現(xiàn)黃疸至急性肝萎縮。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理肝臟毒性：護理要點：化療前后進行肝功能檢查，如有異常應謹慎使用化療藥物，必要時先行保肝治療。觀察病情，了解患者的不適主訴，如肝區(qū)疼痛。黃疸等，及時發(fā)現(xiàn)異常，對癥處理。給予保肝藥物，如葡醛酸鈉、谷胱甘肽等。飲食以清淡可口為宜，適當增加蛋白質和維生素的攝入量。做好心理護理，減輕焦慮，注意休息。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理肺毒性：肺炎/肺纖維化急性過敏反應非心源性肺水腫。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理肺毒性：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為疲勞、不適、干咳、呼吸困難，重則哮喘，可伴有胸痛、發(fā)熱和咯血。肺毒性的癥狀因為不具典型性，因此要與肺部感染、腫瘤肺內轉移、放射性肺炎及心血管病引起的肺部充血等加以鑒別。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理肺毒性：護理要點：主要以預防為主，并及早診斷。發(fā)現(xiàn)肺毒性時，停止使用該抗腫瘤藥物，給予積極的對癥治療，給予皮質類固醇和抗生素。必要時給予低流量吸氧，采取舒適的臥位，鼓勵患者適度的活動。第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的毒副作用及護理神經系統(tǒng)毒性：臨床表現(xiàn)：1、小腦功能失調：感覺異常、背痛，血栓性腦卒中、出血性腦卒