胃食管反流病診治進(jìn)展修改

胃食管反流病診治進(jìn)展修改第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個(gè)相關(guān)的問題第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一GERD全球循證共識(shí)（2006.8蒙特利爾）GERD最新全球定義(GlobalDefinition)GERD中國共識(shí)（2007.西安）第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一GERD的定義GERD的定義是指胃內(nèi)容物異常反流進(jìn)入食管產(chǎn)生的癥狀或黏膜損害。UpdatedGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofGastroesophagealRefluxDiseaseKennethR.Devault,DonaldOcastell，AmJGastroenterol.

2005Jan;100(1):190-200.GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病。亞太地區(qū)胃食管返流病的處理共識(shí)第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一GERD的定義2003亞太地區(qū)胃食管反流疾病會(huì)議(APCCG)將有黏膜破損的GERD定義為:由胃食管反流所致,食管黏膜出現(xiàn)任何長度的破損;無黏膜破損的GERD定義為:胃食管反流導(dǎo)致出現(xiàn)典型癥狀,包括胃灼熱和反酸以及胸痛和食管外表現(xiàn)(咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等),但內(nèi)鏡下沒有食管黏膜破損的表現(xiàn)。歐洲Genval工作組認(rèn)為,GERD患者應(yīng)包括因胃食管反流而面臨出現(xiàn)臨床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者和出現(xiàn)與反流有關(guān)的癥狀伴或不伴有明顯臨床損傷的患者。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京市消化疾病中心

李巍張澍田第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一影響胃食管反流病的因素年齡肥胖飲食煙酒藥品疾病地理壓力中國正在快速成為GERD高發(fā)國家！第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動(dòng)重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機(jī)制第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一食道下端括約肌（loweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺燒心是指胸骨后燒灼感其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一不適癥狀(troublesomesymptom)是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天時(shí)在臨床實(shí)踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí)第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一返流性食管炎A級(jí)食管粘膜破損,長徑小于0.5cm第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一返流性食管炎B級(jí)食管粘膜破損但長徑大于0.5cm,但病灶間無融合第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一返流性食管炎C級(jí)食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁 小于食管周徑75%第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一返流性食管炎D級(jí)食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一Barrett食管食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一NERD的發(fā)病機(jī)制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗(yàn)其他第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一PPI試驗(yàn)（1）擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者

PPI試驗(yàn)對(duì)第2、3種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動(dòng)了治療和有助提示下一步治療方案的選擇第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一PPI試驗(yàn)（2）建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH＜4的次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長時(shí)間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4的時(shí)間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一24h食道pH監(jiān)測（2）有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一無線BRAVOpH膠囊第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一無線BRAVOpH監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)留置時(shí)間長（≥48h）減少了患者插管時(shí)的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動(dòng)不便和尷尬感降低假陰性率第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一簡單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測的使用方法

首先將膠囊置于PH7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測負(fù)壓吸引系統(tǒng)是否完好無損。通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查測出齒狀線距門齒的距離，同時(shí)觀察有無糜爛性食管炎。退出內(nèi)鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統(tǒng)通過口腔置于齒狀線上6cm，開啟負(fù)壓吸引系統(tǒng)，使負(fù)壓達(dá)到510mmHg，持續(xù)30秒，此時(shí)食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶接收器，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時(shí)間。沐浴或睡眠時(shí)距接收器不超過1～2米。48小時(shí)后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗(yàn)性治療無效第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一治療GERD治療目的控制癥狀減少復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥

第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（1）抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程8～12周用法：step-

down，step-upH2受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)輕型患者第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（2）促動(dòng)力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨(dú)使用療效有限，輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對(duì)堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（3）初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（4）藥物治療進(jìn)展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體激動(dòng)劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)并發(fā)癥多，我國臨床報(bào)告極少第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復(fù)查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個(gè)月復(fù)查1次胃鏡重度異型增生，強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄者需行手術(shù)治療第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一與GERD相關(guān)的幾個(gè)問題第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象可能機(jī)制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起重要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)胃酸分泌CYP2C19基因多態(tài)性的影響Hp感染影響胃酸分泌第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一GERD與體重超重和肥胖是GERD的危險(xiǎn)因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關(guān)國內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的研究則認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無關(guān)LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，2006