肺栓塞中日友好醫(yī)院演示文稿

肺栓塞中日友好醫(yī)院演示文稿當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)優(yōu)選肺栓塞中日友好醫(yī)院當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-相關(guān)概念肺栓塞（PE,pulmonaryembolism)肺血栓栓塞（PTE,pulmonarythromboembolism)肺動(dòng)脈血栓形成（PT,pulmonarythrombosis)肺梗死(PI,pulmonaryinfarction)深靜脈血栓形成（DVT,deepvenousthrombosis）靜脈血栓栓塞癥（VTE,venousthromboembolism）當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)定義由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者

肺動(dòng)脈原位血栓形成

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺動(dòng)脈血栓形成概述－基本概念當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)★發(fā)病率與患病率發(fā)病率不清，美國1979-1999年住院患者PE發(fā)病率為0.4%，由于DVT是PE的標(biāo)志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。是第三位常見的心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓?！锱R床容易誤診和漏診★不經(jīng)治療病死率高概述－流行病學(xué)當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-危險(xiǎn)因素(2001指南)當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-危險(xiǎn)因素（2008ESC）

危險(xiǎn)因素患者相關(guān)性環(huán)境相關(guān)性

強(qiáng)危險(xiǎn)因素（暴露比0R>10)骨折（髖或腿）★髖或膝關(guān)節(jié)置換★大型普外科手術(shù)★重大創(chuàng)傷★脊髓損傷★中等危險(xiǎn)因素（暴露比0R2-9)關(guān)節(jié)鏡膝手術(shù)★中心靜脈插管★化療★慢性心臟或呼吸衰竭★激素替代治療★惡性腫瘤★口服避孕藥★致癱性中風(fēng)★妊娠/產(chǎn)后期★既往VTE史★血栓形成傾向★弱危險(xiǎn)因素（暴露比0R<2)臥床>3d★久坐（如長時(shí)間乘坐汽車或飛機(jī)）★高齡★腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）★肥胖★妊娠/產(chǎn)前期★靜脈曲張★當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-傳統(tǒng)觀念2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中首次以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-新觀念由于“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術(shù)語在臨床實(shí)踐中仍易使人與血栓的形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷聯(lián)想在一起，引起混淆，因此，2008新指南強(qiáng)調(diào)PE的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。建議以高危、中危、低危替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術(shù)語。當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-新觀念與PE早期死亡（即住院或30d病死率）相關(guān)的危險(xiǎn)指標(biāo)包括：臨床指標(biāo)（休克或低血壓）、右心功能不全指標(biāo)（超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重；螺旋CT示右室擴(kuò)大；BNP或NT-proBNP升高；右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高）及心肌損傷標(biāo)記物（心臟肌鈣蛋白T或I陽性）當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-新觀念危險(xiǎn)分層將有助于針對(duì)不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案高危PE屬威脅生命的急癥（短期病死率>15%），需要快速準(zhǔn)確的診斷和有效治療非高危PE根據(jù)有無右心室功能不全和心肌損傷進(jìn)一步分為中危和低危PE（短期PE相關(guān)病死率<1%）當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-病理生理改變11.血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-病理生理改變2栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷、順應(yīng)性降低，有效通氣面積降低右心衰致肺動(dòng)脈灌注不足，部分患者通過未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左分流，加重低氧血癥132呼吸功能改變(低氧血癥）栓塞后形成死腔樣通氣，致通氣-灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥,低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-病理生理改變3右心功能不全：肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑→右心室后負(fù)荷↑→右室壁張力↑→右室擴(kuò)張和功能不全當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)概述-病理生理（總結(jié)）肺栓塞肺動(dòng)脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)猝死急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞基本上有五個(gè)臨床征候群肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔積液當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生

咳嗽：約占37%，干咳或少痰暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)呼吸困難：最常見，約占84-90%，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重常見癥狀

當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)肺梗死三聯(lián)征

●

呼吸困難

●

胸痛

●

咳血不足30%的患者同時(shí)出現(xiàn)臨床特點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)★一般檢查

●

低熱，占肺栓塞的43%，持續(xù)一周；

●70%有呼吸頻率加快，＞20次/分有診斷意義臨床特點(diǎn)-體征當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-心血管體征53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-呼吸系統(tǒng)體征病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子來源于深靜脈血栓形成，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床評(píng)分-診斷前的臨床可能性評(píng)估低度PE可能性10%；中度PE可能性30%；重度PE可能性65%。當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值；血?dú)夥治觯悍窝艽捕氯?5-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)★心電圖：

●肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SIQⅢTⅢ改變；

●TV1-4倒置，類似冠狀T

●觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變更有意義臨床特點(diǎn)-輔助檢查當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-輔助檢查胸片：

1急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影

2胸部X線不能確診或排除PE,但對(duì)鑒別診斷意義較大當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-輔助檢查間接征象：右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）超聲心動(dòng)直接征象：右心血栓，分為活動(dòng)、不活動(dòng)兩類?；顒?dòng)：蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動(dòng)：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-輔助檢查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖:圖1左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓圖2左肺動(dòng)脈血栓使管腔幾乎完全閉塞

當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-輔助檢查螺旋CT（單排SDCT和多排MDCT）和電子束CT：

1可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管，是PE的確診手段之一2PE的直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損；間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少或消失當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)患者男，82歲,因“陣發(fā)性喘息10余日”入院.血?dú)猓?L/min）：PH7.486，PCO228.5mmHg，PO258.5mmHg，SpO294.1%。雙下肢B超：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈高壓（中度）。

當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-輔助檢查

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：單純的肺灌注掃描對(duì)診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正?？膳懦黠@的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺掃描結(jié)果全部異常;內(nèi)徑者92%異常；內(nèi)徑≤2.0mm者是否異常不確定當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)臨床特點(diǎn)-輔助檢查

肺動(dòng)脈造影：

1是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5%2僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)深靜脈血栓的輔助檢查1靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓2肢體阻抗容積圖（IGP）：可間接提示靜脈血栓形成3放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行，另適用于對(duì)造影劑過敏者。4靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)。當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)可疑急性肺栓塞的診斷思路

影像學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素診斷流程圖當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)診斷思路--危險(xiǎn)分層當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)診斷思路-可疑高危肺栓塞

如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)存在右心負(fù)荷過重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)診斷思路-可疑非高危肺栓塞當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)診斷線索

①下肢無力，靜脈擴(kuò)張，不對(duì)稱性下肢浮腫和血栓性靜脈炎。②原有疾病突然變化，呼吸困難、胸痛、咯血。③暈厥發(fā)作。④原因不明的呼吸困難。⑤不能解釋的休克。⑥低熱、血沉快、黃疸、紫紺等。⑦心衰對(duì)洋地黃制劑反映不好。⑧X線胸片有圓形或楔形陰影。⑨肺掃描有血流灌注缺損。⑩原因不明的肺動(dòng)脈高壓和右室肥大。當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)鑒別診斷

急性心肌梗死氣胸哮喘主動(dòng)脈夾層慢性心力衰竭肺炎

AECOPDARDS

胸壁肌肉疼痛當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)一般急救措施

第1-2天最危險(xiǎn)，收入ICU①一般處理：鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧；②緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣；靜注阿托品0.5-1mg，1-4小時(shí)重復(fù)一次；③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min；多巴酚丁胺5-10ug/kg/min；正腎0.2-2ug/kg/min；維持平均動(dòng)脈壓＞80mmHg，尿量＞50mL/h。當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)

④改善呼吸：有支氣管哮喘可用氨茶堿，或酚妥拉明10-20mg+G.S100-200mL靜脈點(diǎn)滴。即可解除支氣管痙攣又可以擴(kuò)張肺血管。一般急救措施當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)

是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。①鏈激酶（StreptokinaseSK）：

SK具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再重復(fù)使用，可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。負(fù)荷量SK25萬IU，繼以10萬IU/H，24H。溶栓治療當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓治療②尿激酶（UrokinaseUK）：是從人尿中或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。負(fù)荷量UK4400IU/kg。繼以4400IU/kg.h,12-24小時(shí)靜點(diǎn)。當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓治療③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK/UK更具有特異性；rt-PA50-100mg/2H靜脈點(diǎn)滴當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)123

比單純使用肝素血栓溶解的快

可迅速恢復(fù)肺血流和右心功能，減少休克和死亡率加快小的外周血栓的溶解，改善血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥①是心源性休克、持續(xù)性動(dòng)脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類A級(jí))。②中危PE可在全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況后使用（Ⅱb類B級(jí)）。③不應(yīng)在低危病人中使用（Ⅲ類B級(jí)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）禁絕對(duì)忌癥最近1個(gè)月的胃腸道出血6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中出血性卒中或任何時(shí)候原因不明的卒中已知出血當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)

① 溶栓前必須確定診斷;② 溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長至14天;③ 慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥;④ 溶栓前查血型和備血，輸血時(shí)濾出血塊;⑤ 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動(dòng)、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查;溶栓治療的具體實(shí)施當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓治療的具體實(shí)施⑥國內(nèi)較多應(yīng)用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按體重調(diào)節(jié)劑量。⑦溶栓過程盡量減少患者搬動(dòng)。⑧肺栓塞溶栓過程不用肝素，給藥劑量固定。當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期六\10點(diǎn)

監(jiān)測溶栓后應(yīng)測APTT：如小于對(duì)照值2倍（或＜80秒）開始用肝素（不用負(fù)荷劑量）。APTT維持在對(duì)照值的1.5-2倍，如大于2倍則2-4小時(shí)做一次APTT，達(dá)標(biāo)后開始使用肝素溶栓效果報(bào)道不一，多在86%左右；溶栓最重要的并發(fā)癥是