胰腺炎護(hù)理查房

胰腺炎護(hù)理查房匯報人：2018.07當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\11點目錄DIRECTORY疾病概述01病例匯報02護(hù)理診斷03護(hù)理措施04當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\11點疾病概述01當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\11點胰腺炎相關(guān)知識-胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭。胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）

是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎分型(classification)按病情輕重分為：

輕癥急性胰腺炎：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類

急性單純水腫型胰腺炎：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎病因(cause)

膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽囊炎、膽管炎、膽道蛔蟲癥等酗酒、暴飲暴食十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等其他:如高脂血癥、高鈣血癥、細(xì)菌或病毒感染當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎病理生理變化(patho-physiologicchange)

包括局部和全身性改變

膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓

胰酶被激活自身消化

胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)

重癥者胰腺及周圍組織有出血壞死，并導(dǎo)致多器官功能受損（障礙、衰竭）當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\11點臨床表現(xiàn)1.腹痛（abdominalpain）：上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥緩解急性胰腺炎當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\11點2．惡心和嘔吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解。3．腹脹：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻。腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。4．腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張以中上腹或左上腹為甚移動性濁音（＋）、腸鳴音減弱或消失急性胰腺炎當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\11點5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰6．其它：發(fā)熱、黃疸脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等急性胰腺炎當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）

臍周皮膚青紫色（Cullen征）體征：(signs)

當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎輔助檢查

血淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。

尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）有診斷價值。

血清鈣：＜2.0mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重血糖：提示胰島受破壞實驗室檢查：(laboratoryexamination)當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎輔助檢查

B超：有助判斷有無膽道疾病

腹部X線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度影像學(xué)檢查:(imageanalysis)腹腔穿刺：適用于有腹膜炎體征而診斷困難者抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎診斷要點(mainpointsofdiagnosis)

病史：病因和誘因癥狀和體征血清或尿淀粉酶值高于正常影像學(xué)檢查尤其

CT可明確程度和范圍當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎處理原則

禁食和胃腸減壓糾正體液失衡和微循環(huán)障礙抑制胰腺分泌及抗胰酶療法鎮(zhèn)痛、解痙非手術(shù)治療(non-surgicaltreatment)

預(yù)防和治療感染營養(yǎng)支持中醫(yī)中藥當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\11點將生大黃15-30克放入開水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夾管1h.芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結(jié)成板塊狀予以更換，療程5-7天[ImageInfo]-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\11點急性胰腺炎處理原則手術(shù)治療：(surgicaltreatment)處理膽道病變膽道緊急減壓引流清除壞死組織及滲出液掌握手術(shù)指征Indicationofoperation當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\11點病例匯報02當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\11點姓名：性別：女年齡：住院號：入院診斷：急性胰腺炎入院日期：2018/7/3基本資料當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\11點“既往有兩次急性胰腺炎發(fā)作病史、高血壓病、糖尿病病史否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等慢性傳染病史，否認(rèn)“冠心病”等病史；無手術(shù)史、外傷史；無輸血史；無藥物食物過敏史；預(yù)防接種史正常。簡要病史當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\11點主訴：中上腹痛13小時余。入院時體溫：36.9℃脈搏：106次/分呼吸：21次/分血壓：123/85mmHg。病區(qū)指測血糖32.3mmol/L。體型肥胖，疲乏，腹痛呈持續(xù)性悶脹痛惡心、嘔吐非咖啡色胃內(nèi)容物數(shù)次。按醫(yī)囑給予一級護(hù)理、告知禁食、病重、建立心電監(jiān)護(hù)、應(yīng)用生長抑素、加貝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌藥物、硫酸鎂解痙止痛，10%氯化鈉小量不保留灌腸、杜冷丁止痛、胰島素泵降血糖、輸氧等治療。簡要病史當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\11點7.401：00血糖10.1mmol/L，按醫(yī)囑停止胰島素組輸液，改為指測血糖q6h，胰島素定時定量皮下注射，血糖控制4.2~17.7mmol/L之間。

留置胃管，按醫(yī)囑應(yīng)用生大黃胃管注入，后患者腹脹癥狀加劇7.5改為生大黃灌腸，7.10腹痛、腹脹緩解，停止胃腸減壓及生大黃灌腸，停止使用心電監(jiān)護(hù)。

該患者遵醫(yī)行為差，留置胃腸減壓期間有兩次自行拔除胃管，7.12給予少量碳水化合物飲食。簡要病史當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\11點實驗室檢查日期血淀粉酶U/L(28-100)總蛋白g/L(65-85)7.3952未查7.4735未查7.543050.47.615051.07.7未復(fù)查54.57.94158.97.103761.6胰腺CT：1.急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔內(nèi)滲出性改變范圍較前明顯增大、腹腔新見積液。酮體（-）甘油三脂(TG)12.05mmol/L,脂濁（+）當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\11點護(hù)理診斷03當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\11點0102030405THETITLE疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險：與禁食、胃腸減壓導(dǎo)致大量失水有關(guān)活動無耐力：與胃腸減壓導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識潛在并發(fā)癥：低血糖護(hù)理診斷當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\11點護(hù)理措施04當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\11點護(hù)理目標(biāo)：1234疼痛緩解護(hù)理評價：7.10腹痛、腹脹緩解護(hù)理措施：疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)1、體位與休息

絕對臥床休息，降低機(jī)體代謝率可抬高床頭，協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛；因病人有腹腔積液，故采取半坐臥位也有利于積液的吸收。防止患者墜床，保證患者安全。2、禁飲、禁食和胃腸減壓

多數(shù)患者需禁飲食1-3天，該患者腹痛腹脹明顯，故需行胃腸減壓，以減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰腺分泌，減輕腹痛和腹脹。告知患者胃腸減壓的重要性，妥善固定，以防導(dǎo)管的滑脫?；颊咦窳x行為較差，應(yīng)反復(fù)多次宣教。嚴(yán)密觀察并記錄胃腸減壓引出的量、顏色、性質(zhì)以判斷病情的進(jìn)展?；颊呖诳蕰r，可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護(hù)理，避免發(fā)生口腔感染。做好輸液管理，評估患者每日的出入量是否平衡，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂或體液不足的危險。

3、用藥護(hù)理腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予杜冷丁、硫酸鎂等止痛藥；遵醫(yī)囑用生大黃注入胃管及灌腸等處理。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情；觀察用藥前后疼痛有無減輕，疼痛性質(zhì)和特點有無變化。4、觀察并記錄患者腹痛的性質(zhì)和程度，以及發(fā)作的時間和頻率。

當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\11點護(hù)理目標(biāo)：。糾正體液不足無出現(xiàn)體液不足。3、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，必要時給予導(dǎo)尿。4、準(zhǔn)備好搶救物品、注意保暖。5、如出現(xiàn)低血容量性休克時，立即協(xié)助病人取中凹位，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血以補充血容量，根據(jù)血壓隨時調(diào)整輸液速度，必要時檢測中心靜脈壓以決定輸液的量和速度，如血壓仍不回升，準(zhǔn)醫(yī)囑給予血管活性藥物。護(hù)理評價：有體液不足的危險：與禁食、胃腸減壓導(dǎo)致大量失水有關(guān)。1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充水電解質(zhì)，禁食期間應(yīng)每日補液3000ml以上，胃腸減壓時補液量應(yīng)適當(dāng)增加，注意維持水電解質(zhì)平衡。2、密切觀察病人生命體征、意識，準(zhǔn)確記錄患者每日的出入量、尿比重，觀察腹部癥狀和體征的變化及胃腸減壓時引流物的性質(zhì)和量，觀察皮膚彈性、溫度及顏色，判斷失水程度。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\11點YOURTITLE1YOURTITLE2YOURTITLE3YOURTITLE41、急性期活動不便的患者應(yīng)當(dāng)協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理，調(diào)整生活用品擺放位置便于病人取用，鼓勵病人多翻身并且保持床單位平整、干燥。協(xié)助病人變換體位。待癥狀緩解后鼓勵病人多活動（以不疲勞為主），保證充足的睡眠。2、禁食期間給予營養(yǎng)支持（如遵醫(yī)囑給予脂肪乳、氨基酸、卡文等）。積極補充水分和電解質(zhì)。3、體位：給予指導(dǎo)彎腰、屈膝側(cè)臥位、嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，避免因疼痛引起墜床。教會病人床上大小便，告知家屬使用便盆時應(yīng)注意放置方式，不能拖拉拽，以免刮傷臀部皮膚?；颊咧車灰形ｋU物品。4、告知患者長時間臥床突然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，知道患者起床“三部曲”即：平躺30秒、坐30秒、站30秒，無不適方可行走，避免由于體位的改變導(dǎo)致體位性低血壓的發(fā)生，預(yù)防發(fā)生墜床。活動無耐力

與胃腸減壓導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)護(hù)理評價：患者能自行下床活動。護(hù)理目標(biāo)：提高患者活動能力當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\11點。知識缺乏1.根據(jù)患者情況，選擇適當(dāng)時間，教會患者及家屬正確認(rèn)識胰腺炎及相應(yīng)健康知識，給予強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，盡快恢復(fù)和促進(jìn)健康。2.對患者反復(fù)宣教，并指導(dǎo)閱讀病房健康宣教本等，使其掌握疾病相關(guān)知識，從根本上預(yù)防胰腺炎。3.該患者遵醫(yī)行為較差，曾自行拔出胃腸減壓管，應(yīng)告知患者及家屬留置胃腸減壓管及禁食的重要性，減少胰液的分泌，減輕腹脹，減輕疼痛，如果多次插胃管不僅對患者的黏膜損傷增加也增加患者的痛苦。4.指導(dǎo)患者及家屬飲食衛(wèi)生知識，平時應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后可從少量低脂、低糖飲食如藕粉、菜湯、米湯等過渡到半流質(zhì)飲食，應(yīng)避免食用刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪、高蛋白和高碳水化合物如肥肉、辣椒、油炸食品、肉類等，嚴(yán)格禁酒。護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識護(hù)理評價：患者出院時能掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\11點潛在并發(fā)癥

低血糖1、病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時測量血糖，一般血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張焦慮、性格改變、神志改變、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重時發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。2、用藥:生長抑素在開始使用時可引起短暫性血糖下降，對于胰島素依賴性糖尿病患者應(yīng)3~4小時查血糖一次。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\11點3、急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予補充糖分，解除腦細(xì)胞缺糖的癥狀。輕癥神志清醒時，可給予約含15g糖的糖水、含糖飲料、面包等，15min后測血糖如仍低于2.8mmol/L，繼續(xù)補充以上食物一份。如病情嚴(yán)重，神志不清或禁食情況時，應(yīng)立即給予靜脈注射50%葡萄糖40—60mmol/L，或靜滴10%葡萄糖液。病人清醒后改為進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷。反復(fù)發(fā)生低血糖或較長時間的低血糖昏迷可引起腦部損傷，因此需要給予及時有效的處理。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期四\11點（1）護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨便更改和增加降糖藥物及劑量?；顒恿吭黾訒r，要減少胰島素的用量并及時加餐。制定食譜時晚餐分配適當(dāng)增加主食或含蛋白質(zhì)較高的食物，以免后半夜或清晨發(fā)生低血糖。（2）普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐，為避免病人用胰島素后未能按時進(jìn)食而發(fā)生低血糖，應(yīng)提前準(zhǔn)備好餐食再注射胰島素。（3）尊醫(yī)囑在病人餐前、后測量血糖，并做好記錄，以便及時調(diào)整胰島素或降糖藥的用量。（4）指導(dǎo)病人及家屬了解糖尿病低血糖反應(yīng)的誘因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施，病人應(yīng)隨身攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應(yīng)急食用。4、預(yù)防措施：護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防低血糖護(hù)理評價：無出現(xiàn)低血糖當(dāng)前第34