胰腺炎護(hù)理查房

胰腺炎護(hù)理查房匯報(bào)人：2018.07當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)目錄DIRECTORY疾病概述01病例匯報(bào)02護(hù)理診斷03護(hù)理措施04當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)疾病概述01當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開(kāi)口于十二指腸乳頭。胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）

是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎分型(classification)按病情輕重分為：

輕癥急性胰腺炎：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類(lèi)

急性單純水腫型胰腺炎：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎病因(cause)

膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽囊炎、膽管炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等酗酒、暴飲暴食十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等其他:如高脂血癥、高鈣血癥、細(xì)菌或病毒感染當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎病理生理變化(patho-physiologicchange)

包括局部和全身性改變

膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓

胰酶被激活自身消化

胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)

重癥者胰腺及周?chē)M織有出血壞死，并導(dǎo)致多器官功能受損（障礙、衰竭）當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.腹痛（abdominalpain）：上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀放射至腰背部；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥緩解急性胰腺炎當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2．惡心和嘔吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解。3．腹脹：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻。腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。4．腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張以中上腹或左上腹為甚移動(dòng)性濁音（＋）、腸鳴音減弱或消失急性胰腺炎當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰6．其它：發(fā)熱、黃疸脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等急性胰腺炎當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）

臍周皮膚青紫色（Cullen征）體征：(signs)

當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎輔助檢查

血淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。

尿淀粉酶：發(fā)病24h后開(kāi)始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。

血清鈣：＜2.0mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重血糖：提示胰島受破壞實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamination)當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎輔助檢查

B超：有助判斷有無(wú)膽道疾病

腹部X線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度影像學(xué)檢查:(imageanalysis)腹腔穿刺：適用于有腹膜炎體征而診斷困難者抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎診斷要點(diǎn)(mainpointsofdiagnosis)

病史：病因和誘因癥狀和體征血清或尿淀粉酶值高于正常影像學(xué)檢查尤其

CT可明確程度和范圍當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎處理原則

禁食和胃腸減壓糾正體液失衡和微循環(huán)障礙抑制胰腺分泌及抗胰酶療法鎮(zhèn)痛、解痙非手術(shù)治療(non-surgicaltreatment)

預(yù)防和治療感染營(yíng)養(yǎng)支持中醫(yī)中藥當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)將生大黃15-30克放入開(kāi)水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夾管1h.芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結(jié)成板塊狀予以更換，療程5-7天[ImageInfo]-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)急性胰腺炎處理原則手術(shù)治療：(surgicaltreatment)處理膽道病變膽道緊急減壓引流清除壞死組織及滲出液掌握手術(shù)指征Indicationofoperation當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)病例匯報(bào)02當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)姓名：性別：女年齡：住院號(hào)：入院診斷：急性胰腺炎入院日期：2018/7/3基本資料當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)“既往有兩次急性胰腺炎發(fā)作病史、高血壓病、糖尿病病史否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等慢性傳染病史，否認(rèn)“冠心病”等病史；無(wú)手術(shù)史、外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)藥物食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史正常。簡(jiǎn)要病史當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)主訴：中上腹痛13小時(shí)余。入院時(shí)體溫：36.9℃脈搏：106次/分呼吸：21次/分血壓：123/85mmHg。病區(qū)指測(cè)血糖32.3mmol/L。體型肥胖，疲乏，腹痛呈持續(xù)性悶脹痛惡心、嘔吐非咖啡色胃內(nèi)容物數(shù)次。按醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、告知禁食、病重、建立心電監(jiān)護(hù)、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、加貝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌藥物、硫酸鎂解痙止痛，10%氯化鈉小量不保留灌腸、杜冷丁止痛、胰島素泵降血糖、輸氧等治療。簡(jiǎn)要病史當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)7.401：00血糖10.1mmol/L，按醫(yī)囑停止胰島素組輸液，改為指測(cè)血糖q6h，胰島素定時(shí)定量皮下注射，血糖控制4.2~17.7mmol/L之間。

留置胃管，按醫(yī)囑應(yīng)用生大黃胃管注入，后患者腹脹癥狀加劇7.5改為生大黃灌腸，7.10腹痛、腹脹緩解，停止胃腸減壓及生大黃灌腸，停止使用心電監(jiān)護(hù)。

該患者遵醫(yī)行為差，留置胃腸減壓期間有兩次自行拔除胃管，7.12給予少量碳水化合物飲食。簡(jiǎn)要病史當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查日期血淀粉酶U/L(28-100)總蛋白g/L(65-85)7.3952未查7.4735未查7.543050.47.615051.07.7未復(fù)查54.57.94158.97.103761.6胰腺CT：1.急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔內(nèi)滲出性改變范圍較前明顯增大、腹腔新見(jiàn)積液。酮體（-）甘油三脂(TG)12.05mmol/L,脂濁（+）當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理診斷03當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)0102030405THETITLE疼痛：與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、胃腸減壓導(dǎo)致大量失水有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與胃腸減壓導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)潛在并發(fā)癥：低血糖護(hù)理診斷當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理措施04當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)：1234疼痛緩解護(hù)理評(píng)價(jià)：7.10腹痛、腹脹緩解護(hù)理措施：疼痛：與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)1、體位與休息

絕對(duì)臥床休息，降低機(jī)體代謝率可抬高床頭，協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛；因病人有腹腔積液，故采取半坐臥位也有利于積液的吸收。防止患者墜床，保證患者安全。2、禁飲、禁食和胃腸減壓

多數(shù)患者需禁飲食1-3天，該患者腹痛腹脹明顯，故需行胃腸減壓，以減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰腺分泌，減輕腹痛和腹脹。告知患者胃腸減壓的重要性，妥善固定，以防導(dǎo)管的滑脫?；颊咦窳x行為較差，應(yīng)反復(fù)多次宣教。嚴(yán)密觀察并記錄胃腸減壓引出的量、顏色、性質(zhì)以判斷病情的進(jìn)展?；颊呖诳蕰r(shí)，可含漱或濕潤(rùn)口唇，并做好口腔護(hù)理，避免發(fā)生口腔感染。做好輸液管理，評(píng)估患者每日的出入量是否平衡，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂或體液不足的危險(xiǎn)。

3、用藥護(hù)理腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予杜冷丁、硫酸鎂等止痛藥；遵醫(yī)囑用生大黃注入胃管及灌腸等處理。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情；觀察用藥前后疼痛有無(wú)減輕，疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)有無(wú)變化。4、觀察并記錄患者腹痛的性質(zhì)和程度，以及發(fā)作的時(shí)間和頻率。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)：。糾正體液不足無(wú)出現(xiàn)體液不足。3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。4、準(zhǔn)備好搶救物品、注意保暖。5、如出現(xiàn)低血容量性休克時(shí)，立即協(xié)助病人取中凹位，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血以補(bǔ)充血容量，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整輸液速度，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓以決定輸液的量和速度，如血壓仍不回升，準(zhǔn)醫(yī)囑給予血管活性藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、胃腸減壓導(dǎo)致大量失水有關(guān)。1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)，禁食期間應(yīng)每日補(bǔ)液3000ml以上，胃腸減壓時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)增加，注意維持水電解質(zhì)平衡。2、密切觀察病人生命體征、意識(shí)，準(zhǔn)確記錄患者每日的出入量、尿比重，觀察腹部癥狀和體征的變化及胃腸減壓時(shí)引流物的性質(zhì)和量，觀察皮膚彈性、溫度及顏色，判斷失水程度。當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)YOURTITLE1YOURTITLE2YOURTITLE3YOURTITLE41、急性期活動(dòng)不便的患者應(yīng)當(dāng)協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理，調(diào)整生活用品擺放位置便于病人取用，鼓勵(lì)病人多翻身并且保持床單位平整、干燥。協(xié)助病人變換體位。待癥狀緩解后鼓勵(lì)病人多活動(dòng)（以不疲勞為主），保證充足的睡眠。2、禁食期間給予營(yíng)養(yǎng)支持（如遵醫(yī)囑給予脂肪乳、氨基酸、卡文等）。積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。3、體位：給予指導(dǎo)彎腰、屈膝側(cè)臥位、嚴(yán)重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免因疼痛引起墜床。教會(huì)病人床上大小便，告知家屬使用便盆時(shí)應(yīng)注意放置方式，不能拖拉拽，以免刮傷臀部皮膚。患者周?chē)灰形ｋU(xiǎn)物品。4、告知患者長(zhǎng)時(shí)間臥床突然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，知道患者起床“三部曲”即：平躺30秒、坐30秒、站30秒，無(wú)不適方可行走，避免由于體位的改變導(dǎo)致體位性低血壓的發(fā)生，預(yù)防發(fā)生墜床?；顒?dòng)無(wú)耐力

與胃腸減壓導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行下床活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：提高患者活動(dòng)能力當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)。知識(shí)缺乏1.根據(jù)患者情況，選擇適當(dāng)時(shí)間，教會(huì)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎及相應(yīng)健康知識(shí)，給予強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，盡快恢復(fù)和促進(jìn)健康。2.對(duì)患者反復(fù)宣教，并指導(dǎo)閱讀病房健康宣教本等，使其掌握疾病相關(guān)知識(shí)，從根本上預(yù)防胰腺炎。3.該患者遵醫(yī)行為較差，曾自行拔出胃腸減壓管，應(yīng)告知患者及家屬留置胃腸減壓管及禁食的重要性，減少胰液的分泌，減輕腹脹，減輕疼痛，如果多次插胃管不僅對(duì)患者的黏膜損傷增加也增加患者的痛苦。4.指導(dǎo)患者及家屬飲食衛(wèi)生知識(shí)，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后可從少量低脂、低糖飲食如藕粉、菜湯、米湯等過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，應(yīng)避免食用刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪、高蛋白和高碳水化合物如肥肉、辣椒、油炸食品、肉類(lèi)等，嚴(yán)格禁酒。護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)能掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)潛在并發(fā)癥

低血糖1、病情監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量血糖，一般血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個(gè)體差異，有的病人不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力，緊張焦慮、性格改變、神志改變、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。2、用藥:生長(zhǎng)抑素在開(kāi)始使用時(shí)可引起短暫性血糖下降，對(duì)于胰島素依賴性糖尿病患者應(yīng)3~4小時(shí)查血糖一次。當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予補(bǔ)充糖分，解除腦細(xì)胞缺糖的癥狀。輕癥神志清醒時(shí)，可給予約含15g糖的糖水、含糖飲料、面包等，15min后測(cè)血糖如仍低于2.8mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。如病情嚴(yán)重，神志不清或禁食情況時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射50%葡萄糖40—60mmol/L，或靜滴10%葡萄糖液。病人清醒后改為進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷。反復(fù)發(fā)生低血糖或較長(zhǎng)時(shí)間的低血糖昏迷可引起腦部損傷，因此需要給予及時(shí)有效的處理。當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（1）護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨便更改和增加降糖藥物及劑量?；顒?dòng)量增加時(shí)，要減少胰島素的用量并及時(shí)加餐。制定食譜時(shí)晚餐分配適當(dāng)增加主食或含蛋白質(zhì)較高的食物，以免后半夜或清晨發(fā)生低血糖。（2）普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐，為避免病人用胰島素后未能按時(shí)進(jìn)食而發(fā)生低血糖，應(yīng)提前準(zhǔn)備好餐食再注射胰島素。（3）尊醫(yī)囑在病人餐前、后測(cè)量血糖，并做好記錄，以便及時(shí)調(diào)整胰島素或降糖藥的用量。（4）指導(dǎo)病人及家屬了解糖尿病低血糖反應(yīng)的誘因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施，病人應(yīng)隨身攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應(yīng)急食用。4、預(yù)防措施：護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防低血糖護(hù)理評(píng)價(jià)：無(wú)出現(xiàn)低血糖當(dāng)前第34