肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病知識(shí)課件

肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓定義與分類?肺動(dòng)脈高壓的病理生理學(xué)?肺動(dòng)脈高壓的診斷與評(píng)估?肺動(dòng)脈高壓的治療有哪些?血壓的形成血壓:血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。生理學(xué)密閉的心血管系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈心臟的射血功能.肺動(dòng)脈與肺動(dòng)脈壓力右心室肺動(dòng)脈肺毛細(xì)血管網(wǎng)肺靜脈左心房正常的肺循環(huán)是一個(gè)低阻力、低壓力、高順應(yīng)性的血管床。由于這些特征,靜息狀態(tài)下正常的心輸出量伴隨較低的肺動(dòng)脈壓力,在中度活動(dòng)時(shí)僅會(huì)輕度增加。常人靜息狀態(tài)下的mPAP為14±3mmhg,正常上限為20mmhg.肺動(dòng)脈高壓的歷史1891,德國醫(yī)生E.伯格通過尸檢報(bào)道了一例“肺血管

硬化”（無法解釋的肺動(dòng)脈高壓）進(jìn)行了病理學(xué)描述。1951年，美國醫(yī)生Dresdale對(duì)這種疾病首次提出了原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的概念。但該類疾病發(fā)病率低，未引起學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注。1967年到1973年間，含阿米雷司成分減肥藥的上市導(dǎo)致歐洲肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病人數(shù)猛增十倍，使世界衛(wèi)生組織對(duì)此類疾病開始關(guān)注。1973年召開了第一屆肺動(dòng)脈高壓大會(huì)，制定了首個(gè)肺高血壓病的診療規(guī)范。RombergE.[UeberSklerosederLungenarterie].DtschArchivKlinMed1891;48:197–206Dresdaleetal.Primarypulmonaryhypertension:I.Clinicalandhemodynamicstudy.AmJMed1951;11:686.Primarypulmonaryhypertension:reportonaWHOmeeting,Geneva,15–17October,1973.

流行病學(xué)資料

肺動(dòng)脈高壓是少見病，但涉及諸多學(xué)科，實(shí)際處于危險(xiǎn)因素中的人群廣

全球不同地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)有所差異

我國目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

肺動(dòng)脈高壓患者人群被大大低估《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2011年第3卷第2期

流行病學(xué)資料:法國注冊(cè)登記研究

39%

15%

11%

10%

9.5%6%4%

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

門脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

減肥藥相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

HIV感染相關(guān)肺動(dòng)脈高壓

家族性肺動(dòng)脈高壓Humbert

M,

et

al.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2006;173:1023-1030.肺高血壓的定義肺高血壓(肺高壓)是一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài),可見于多種臨床情況.目前資料不支持將運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)定的平均動(dòng)脈壓力>30mmhg定義為肺動(dòng)脈高壓

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)≥25mmHg；

ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺動(dòng)脈高壓（PAH）定義是什么?ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺動(dòng)脈高壓(PAH,group1)是以毛細(xì)血管前肺高壓(pre-capillaryPH)為特點(diǎn)的臨床疾病,而排除其他原因引起的毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓,如肺部疾病,慢性血栓栓塞或其他罕見原因引起的肺高壓.它包括不同的類型,但是都有相似的臨床表現(xiàn)和本質(zhì)上一致的肺循環(huán)病理改變.

關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的中文譯名pulmonary

hypertension肺高壓/肺高血壓pulmonary

arterial

hypertension肺動(dòng)脈高壓/動(dòng)脈型肺(動(dòng)脈)高壓肺動(dòng)脈高壓（PAH）根據(jù)病因分類

(2008年DanaPoint會(huì)議)1.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2遺傳性肺動(dòng)脈高壓1.3藥物和毒物誘導(dǎo)1.4相關(guān)因素所致1.4.1結(jié)締組織病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1.4.6慢性溶血性貧血1.5新生兒持續(xù)性肺高壓1′.肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤2.左心疾病相關(guān)性肺高壓2.1收縮功能障礙2.2舒張功能障礙2.3心臟瓣膜疾病3.與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺疾病3.3其他同時(shí)存在限制性和阻塞性通氣功能障礙的肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣綜合征3.6慢性高原病3.7肺泡－毛細(xì)血管發(fā)育不良4.慢性血栓栓塞性肺高壓5.不明原因或多種因素所致肺高壓5.1血液系統(tǒng)疾病：骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：結(jié)節(jié)病，肺朗罕氏組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，血管炎5.3代謝性疾病：糖原累積病，高雪氏病，甲狀腺疾病5.4其他：腫瘤性阻塞，纖維性縱隔炎，長期透析的慢性腎衰竭ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺動(dòng)脈高壓定義與分類?肺動(dòng)脈高壓的病理生理學(xué)?肺動(dòng)脈高壓的診斷與評(píng)估?肺動(dòng)脈高壓的治療有哪些?肺動(dòng)脈高壓的病理生理學(xué)GalièN,TorbickiA,BarstR,etal.Guidelinesondiagnosisandtreatmentofpulmonaryarterialhypertension:TheTaskForceonDiagnosisandTreatmentofPulmonaryArterialHypertensionoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ2004;25(24):2243-2278.肺動(dòng)脈高壓的病理生物學(xué)特點(diǎn)至今尚未完全闡明。目前認(rèn)為肺血管阻力增加的機(jī)制包括：血管收縮、肺動(dòng)脈增殖和閉塞、炎癥和血栓形成肺動(dòng)脈高壓的病理生理學(xué)中涉及的

3個(gè)重要生化途徑 HumbertM,SitbonO,SimonneauG.Treatmentofpulmonaryarterialhypertension.NEnglJMed2004;351(14):1425–1436.肺動(dòng)脈高壓定義與分類?肺動(dòng)脈高壓的病理生理學(xué)?肺動(dòng)脈高壓的診斷與評(píng)估?肺動(dòng)脈高壓的治療有哪些?PH/PAH血液動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺高血壓mPAP≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓?

mPAP

≥

25

mm

Hg?

PCWP

≤

15

mm

Hg肺動(dòng)脈壓力mPAP14±3mmhg,

正常上限為20mmhg.肺高血壓的診斷流程（1）否是否否是肺高壓的病史及癥狀是否適合無創(chuàng)檢查考慮肺高壓常見病因病史、癥狀、體征、ECG、X線、TTE、PFT、HRCT分類2、3：確診通氣/血流檢查部分灌注缺失考慮其他病因或重新檢查分類3：肺疾病和/或缺氧是：PH與嚴(yán)重程度不符考慮其他不常見病因（見下頁）分類2：左心疾病是：PH與嚴(yán)重程度相符分類4：CTEPH考慮PVOD/PCHESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺高血壓的診斷流程（2）BMPR2、ALK1、ENG(HHT)家族史mPAP>=25mmHgPWP<=15mmHg否尋找其他病因是考慮其他不常見病因（接上頁）右心導(dǎo)管檢查：考慮PAH特異性診斷試驗(yàn)特發(fā)性或遺傳性肺動(dòng)脈高壓癥狀、HRCT、ANAESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537藥物毒物慢性溶血HIVPVODPCH血吸蟲其他分類5Porto-PulmonaryCTDCHD病史病史HIV檢查體征、實(shí)驗(yàn)室檢查體征、實(shí)驗(yàn)室檢查體征、US、LFTTTE、TEE、CMR肺動(dòng)脈高壓的診斷方法有哪些?臨床懷疑PH癥狀和體格檢查篩查程序偶然發(fā)現(xiàn)檢測(cè)PHECG胸部X光TT超聲心動(dòng)圖

PH臨床分級(jí)鑒定肺功能檢查和ABG通氣/灌注肺掃描高分辨率CT螺旋CT肺血管造影PAH評(píng)估類型運(yùn)動(dòng)耐量血流動(dòng)力學(xué)

血液檢查和免疫學(xué)愛滋病病毒抗體測(cè)試腹部超聲波掃描6分鐘步行距離VO2峰值右心導(dǎo)管血管反應(yīng)性ABG：動(dòng)脈血?dú)夥治觯籆T：計(jì)算機(jī)斷層掃描；ECG：心電圖；TT：經(jīng)胸壁；VO2：耗氧量ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素有哪些?已明確有致病作用阿米雷司芬氟拉明（氟苯丙胺）右芬氟拉明（右旋苯丙胺）毒性菜籽油高度可疑有致病作用安他命L－色氨酸）可疑有致病作用Meta-amphetamine可卡因化療藥物不太可能有致病作用抗抑郁藥口服避孕藥治療劑量的雌激素吸煙明確的相關(guān)因素性別可能的有關(guān)因素妊娠高血壓肥胖門靜脈高壓和/或肝病膠原性血管病先天性體－肺分流性心臟疾病HIV感染血吸蟲病溶血性貧血可能的疾病甲狀腺疾病有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素不太可能的相關(guān)因素明確的相關(guān)因素非常有可能的疾病藥物和毒物已明確有致病作用高度可疑有致病作用可疑有致病作用不太可能有致病作用哪些是PAH患者的癥狀?肺動(dòng)脈高壓本身沒有特異性臨床表現(xiàn)最常見的首發(fā)癥狀是活動(dòng)后氣短其他常見癥狀乏力、胸悶、心悸、胸痛、咯血、暈厥、干咳、聲嘶等因首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間距離確診為肺動(dòng)脈高壓的時(shí)間與預(yù)后有明確的相關(guān)性，因此應(yīng)準(zhǔn)確記錄首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間體征P2亢進(jìn)、分裂

肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射性喀喇音

三尖瓣區(qū)收縮期雜音

晚期右心功能不全時(shí)出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張

下肢浮腫

紫紺

右室肥厚可導(dǎo)致劍突下出現(xiàn)抬舉性搏動(dòng)等其他體征杵狀指(趾)-艾森曼格綜合征差異性紫紺-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉特異性體表皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張-HHT皮疹、雷諾氏征，粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)腫脹、外周血管雜音，猖獗齲齒，腫脹手-結(jié)締組織病肩胛部血管雜音-肺動(dòng)脈狹窄肺下野血管雜音-提示肺動(dòng)靜脈瘺下肢色素沉著-提示下肢深靜脈血栓形成可能胸部X檢查表現(xiàn)肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏－“截?cái)喱F(xiàn)象”右房和右室擴(kuò)大原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病心包鈣化或者心內(nèi)分流性胸部X線檢查對(duì)于中重度的肺動(dòng)脈高畸形，因?yàn)楹笳呖沙霈F(xiàn)肺血增多壓患者有更高的診斷價(jià)值血液學(xué)和免疫學(xué)檢查所有患者應(yīng)常規(guī)生化,血液學(xué)和甲狀腺功能檢測(cè).血液免疫學(xué)檢查排除結(jié)締組織病,肝炎免疫缺陷病毒感染肝腎功能門脈高壓,腎功能不全凝血功能血栓生物標(biāo)記學(xué)BNP/NT-proBNP臨床中應(yīng)用價(jià)值最大ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537超聲心動(dòng)圖篩查肺動(dòng)脈高壓的重要方法,無創(chuàng),簡(jiǎn)便.可提供右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),如肺動(dòng)脈壓力.評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后----TAPSE(三尖瓣環(huán)收縮期位移)----左室偏心指數(shù)----Tei指數(shù)----心包積液腹部B超：血吸蟲，肝硬化，肝脾腫大

肺功能檢查

對(duì)于PAH患者肺功能檢查可以明確患者是否同時(shí)合并存在肺內(nèi)疾病排除COPD，肺間質(zhì)病變等大部分肺動(dòng)脈高壓患者肺功能表現(xiàn)為輕度的通氣或彌散功能障礙TAPSE:右心收縮功能指標(biāo)之一JAmSocEchocardiogr2010;23:685-713肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的病因篩查–CT檢查?HRCT對(duì)肺部疾病的診斷價(jià)值–間質(zhì)性肺病、肺氣腫，淋巴結(jié)疾病、胸膜陰影、胸腔積液–對(duì)腫瘤、纖維素性縱隔炎等引起的PH也有較高的診斷價(jià)值?CTPA對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷價(jià)值–可觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子情況及病變程度–可提示PH的存在核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描結(jié)合吸入133氙后用γ閃爍照相的通氣掃描，觀察其在肺內(nèi)分布、平衡、排空情況，若通氣和灌注均正?？沙馀懦匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓（CTEPH），肺血管炎等疾病提示是否有右向左分流心肌代謝顯像-評(píng)價(jià)右心功能.判斷右心功能的方法預(yù)后：RVEF變化優(yōu)于PVR變化輔助排除心臟畸形和血管畸形排除肺栓塞：腎功能不全患者

核磁共振

右心導(dǎo)管-PH診斷核心方法

漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）構(gòu)造：第一腔(黃色)（遠(yuǎn)端接頭）：通漂浮導(dǎo)管的頂端，用來測(cè)定肺動(dòng)脈壓力及肺動(dòng)脈楔壓。第二腔（蘭色）（近端注射針頭接頭）：用來測(cè)右房壓及注射冰鹽水，用以測(cè)定心排血量第三腔（紅色）（氣囊接頭）：與導(dǎo)管的小球囊相通。氣囊可沖氣1.2-1.5ml。第四腔為實(shí)心部分（白色）：與導(dǎo)管頂端4cm的側(cè)孔內(nèi)所嵌入的微小熱敏電阻相連，用于測(cè)定肺動(dòng)脈血溫。正常右心導(dǎo)管途徑股靜脈途徑右房右室肺動(dòng)脈頸靜脈途徑右房右室肺動(dòng)脈上腔靜脈右心導(dǎo)管檢測(cè)目的和主要觀察指標(biāo)證實(shí)肺動(dòng)脈高壓的存在(診斷金標(biāo)準(zhǔn))評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)損害的嚴(yán)重度檢測(cè)肺血管的血管反應(yīng)性部位正常范圍平均值右心房（RAP）-0.13~+1.10.5右心室（RVP）2.0~2.4/0~1.13.2/0.5肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）2.0~3.73.2肺動(dòng)脈收縮壓（PADP）0.7~2.11.3肺動(dòng)脈壓（PAP）1.3~2.92.1肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）0.7~2.11.3

1kpa約等于7.5mmHg急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)

目的:對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者行診斷性右心導(dǎo)管檢查時(shí)行血管反應(yīng)性試驗(yàn),以發(fā)現(xiàn)可從長期鈣通道阻滯劑治療中受益的患者.常用藥物:吸入NO(靜脈依前列醇、靜脈腺苷、靜脈或吸入伊洛前列素可作為替代選擇)陽性標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈平均壓降低≥10mmHg，且絕對(duì)值≤40mmHg，同時(shí)心輸出量增加或不變。僅約10％的IPAH患者符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。陽性意義:提示患者對(duì)長期高劑量CCB類藥物存在持續(xù)反應(yīng)，也只有這類患者能安全地使用CCB治療。急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)藥物使用方法藥物給藥途徑半衰期起始劑量劑量調(diào)整方法腺苷靜脈注射5-10秒50μg/kg/min每2分鐘增加20μg/kg/min，至最大劑量（200～300μg/kg/min）或最大耐受量伊洛前列素霧化吸入5-25分20μg持續(xù)吸入10分鐘對(duì)于基礎(chǔ)mPAP＜40mmHg的患者，由于這類患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的資料有限，目前尚沒有相關(guān)的陽性標(biāo)準(zhǔn)。目前缺乏CCBs治療先心病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的臨床研究，因此對(duì)此類患者是否進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)存在爭(zhēng)議；不建議對(duì)第二、第三、第四及第五大類肺高壓進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)。國內(nèi)開展右心導(dǎo)管存在的問題不了解必要性–診斷金標(biāo)準(zhǔn)–判斷病情嚴(yán)重程度–協(xié)助做鑒別診斷不確定安全性–西方多中心研究：死亡率

0.055%

(4/7218)–中國某中心研究:0/3500不熟悉全面性–不測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓，右房壓，肺毛壓，心輸出量Hoeper

MM,

et

al.

JACC.

2006;48:2546-52肺動(dòng)脈造影檢查

臨床懷疑有慢性血栓栓塞性肺高壓而無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)。篩查出適合外科手術(shù)的患者及進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)。

肺血管炎的確診及明確肺血管受累程度。肺動(dòng)靜脈瘺的診斷。提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷。注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)檢查項(xiàng)目，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行，盡量選擇等滲造影劑，降低注射速度。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影可能會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭加重甚至猝死，對(duì)此類患者必須進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓造影檢查時(shí)應(yīng)適應(yīng)降低注射流量和壓力。肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)評(píng)價(jià)穩(wěn)定且滿意狀態(tài)穩(wěn)定但不滿意狀態(tài)不穩(wěn)定且惡化狀態(tài)右室衰竭的臨床證據(jù)無病情盡管穩(wěn)定，但部分指標(biāo)沒有達(dá)到穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。需重新進(jìn)行評(píng)價(jià)及調(diào)整治療方案有暈厥無有WHO心功能分級(jí)I-II6min步行距離>500m<300m最大耗氧量>15ml/min/kg<12ml/min/kg血漿BNP/NT-proBNP水平正常升高

心包積液無有B-US三尖瓣收縮期位移>2cm<1.5cm

右房壓8mmHg>15mmHg

心指數(shù)(CI)≥2.5L/min/m2CI≤2.0L/min/m2癥狀惡化表現(xiàn)水腫加重需加大利尿劑用量，新出現(xiàn)心絞痛或原心絞痛頻率增多及程度加重，新出現(xiàn)暈厥或次數(shù)增多，出現(xiàn)室上性心律失常等。ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537I

級(jí)

(輕度)II級(jí)

(輕度)III級(jí)

(中度)IV級(jí)

(重度)體力活動(dòng)不受限。一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、

乏力、胸痛加劇、或暈厥。體力活動(dòng)輕度受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但一般的體

力活動(dòng)會(huì)引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或暈厥。

體力活動(dòng)明顯受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但輕微的體

力活動(dòng)即會(huì)引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或暈厥不能從事任何體力活動(dòng)，并可能出現(xiàn)右心衰竭的體征。靜息狀態(tài)下可出現(xiàn)呼吸困難和（或）乏力，并且任何體力活

動(dòng)幾乎都可以加重這些癥狀。WHO肺動(dòng)脈高壓心功能分級(jí)ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25376MWD試驗(yàn)簡(jiǎn)介在平坦的地面劃30m直線,兩端各置一把座椅,受試者沿直線盡可能快速行走,直到6min停止,測(cè)量步行距離沒有交通障礙的連續(xù)的跑道最小直線長度以25米為限，可以30米距離標(biāo)記（每3米一處醒目標(biāo)記），掉轉(zhuǎn)方向標(biāo)志舒適的環(huán)境6MWD試驗(yàn)的適應(yīng)癥及意義1病情穩(wěn)定的慢性心衰患者心功能評(píng)價(jià)2心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)3慢性肺部疾病患者肺功能評(píng)價(jià)臨床意義:1評(píng)估心衰患者的心功能2評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后3指導(dǎo)心衰患者的治療6MWD的參考范圍6min步行距離越長提示運(yùn)動(dòng)耐量越大,心功能越好.當(dāng)步行距離為150-425m時(shí),6min步行距離與最大通氣耗氧量的相關(guān)性最好.分級(jí)步行距離(m)I<300II300--375III375--450IV>450Borgscale分級(jí)0級(jí)沒有任何呼吸困難癥狀0.5級(jí)呼吸困難癥狀非常非常輕微(剛剛能覺察到)1級(jí)呼吸困難癥狀非常輕微2級(jí)呼吸困難癥狀輕微(輕)3級(jí)有中等程度的呼吸困難癥狀4級(jí)呼吸困難癥狀稍微有點(diǎn)重5級(jí)呼吸困難癥狀嚴(yán)重(重)6級(jí)7級(jí)呼吸困難癥狀非常重8級(jí)

9級(jí)

10級(jí)呼吸困難癥狀非常非常重（最重）肺動(dòng)脈高壓定義與分類?肺動(dòng)脈高壓的病理生理學(xué)?肺動(dòng)脈高壓的診斷與評(píng)估?肺動(dòng)脈高壓的治療有哪些?肺動(dòng)脈高壓的治療基礎(chǔ)治療靶向藥物治療外科和介入治療肺動(dòng)脈高壓的一般治療一般處理與基礎(chǔ)治療–原發(fā)病和致病因素的治療–健康教育–氧療：保證休息及運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧飽和度〉90%–抗凝–利尿–地高辛：用于PAH合并房顫心室率增快的患者2009ESC/ERS指南：治療流程ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25372009ESC/ERS指南：治療流程ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537起始治療推薦等級(jí)WHO心功能II級(jí)WHO心功能III級(jí)WHO心功能IV級(jí)I-A安立生坦、西地那非、伐地那非、波生坦安立生坦、波生坦、西地那非、伐地那非、吸入伊洛前列腺素靜脈泵入伊洛前列腺素IIa-C靜脈泵入伊洛前列腺素、法舒地爾安立生坦、吸入伊洛前列腺素、西地那非、伐地那非、波生坦、法舒地爾IIb-B貝前列素起始治療推薦等級(jí)WHO心功能II級(jí)WHO心功能III級(jí)WHO心功能IV級(jí)I-A安立生坦、西地那非、伐地那非、波生坦安立生坦、波生坦、西地那非、伐地那非、吸入依前列醇鈉靜脈泵入依前列醇鈉IIa-C靜脈泵入依前列醇鈉、法舒地爾安立生坦、吸入依前列醇鈉、西地那非、伐地那非、波生坦、法舒地爾IIb-B貝前列素肺動(dòng)脈高壓靶向治療PDE5

內(nèi)皮素安立生坦

波生坦西他生坦

前列環(huán)素

NO

伊洛前列素西地那非

依前列醇伐地那非

曲前列素他達(dá)那非

Humbert

M,

et

al.

N

Engl

J

Med

2004;

351:1425-36PAH中的內(nèi)皮素及其受體內(nèi)皮素-1（ET-1）作為重要的內(nèi)皮源性因子，是一種強(qiáng)力的血管收縮劑和血管重塑的調(diào)節(jié)因子，阻斷內(nèi)皮素系統(tǒng)是PAH治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。MasakiT.TrendsPharmacolSci.2004;25(4):219-24. BarstRJ.VascHealthRiskManag.2007;3(1):11-22.ET-1，內(nèi)皮素-1；BIG-ET-1：內(nèi)皮素前體-1；ECE：內(nèi)皮素轉(zhuǎn)化酶；NO：一氧化氮；PGI2：前列環(huán)素；人體不同ET-1受體介導(dǎo)的作用不同ETA血管收縮增殖ETB血管擴(kuò)張（通過介導(dǎo)NO/前列環(huán)素的釋放）抗增殖清除循環(huán)ET-1保持肝臟血竇的直徑和血流53AlbertsGF,etal.Constitutiveendothelin-1overexpressionpromotessmoothmusclecellproliferationviaanexternalautocrineloop.JBiolChem.1994;269:10112–10118FukurodaT,etal.Clearanceofcirculatingendothelin-1byETBreceptorsinrats.BiochemBiophysResCommun.1994;199:1461–1465安立生坦：高選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑

為何我們只需要阻斷一個(gè)受體？凡瑞克?是高選擇性ETA受體拮抗劑：減少ETA介導(dǎo)的血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖，增加肺動(dòng)脈血流量保留了ETB介導(dǎo)的血管擴(kuò)張劑一氧化氮和前列環(huán)素的生成保留了ETB介導(dǎo)的循環(huán)ET-1的清除保留了ETB對(duì)肝血竇的作用

GreeneS,NunleyK,WeberS,etal.Chest2006;47:936–191:Abstract307A凡瑞克?（安立生坦）ETA:ETB=4000:1ET-1：內(nèi)皮素-1；

NO：一氧化氮；

PGI2：前列環(huán)素

肺動(dòng)脈高壓治療藥物的使用方法和優(yōu)劣勢(shì)

內(nèi)皮素受體拮抗劑安立生坦?成人：5mg-10mgqd優(yōu)勢(shì)肝功能損害輕；藥物相互作用少劣勢(shì)價(jià)格昂貴；下肢浮腫波生坦?成人：62.5-125mgbid?兒童：31.25mg-62.5mgbid優(yōu)勢(shì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分；長期療效確定；價(jià)格相對(duì)低劣勢(shì)肝功能損害肺動(dòng)脈高壓治療藥物的使用方法和優(yōu)劣勢(shì)

PDE5抑制劑西地那非：成人：20-80mgtid；兒童：5-20mgtid優(yōu)勢(shì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多；價(jià)格低劣勢(shì)無適應(yīng)