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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：何**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-06-06 格式：PPT 頁數(shù)：57 大?。?5.35MB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

缺血腦卒中急性期溶栓流程及研究進(jìn)展神經(jīng)內(nèi)科梁志剛MDPhD11當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)一、缺血性腦卒中溶栓流程改進(jìn)二、缺血性腦卒中rtpa靜脈溶栓進(jìn)展2當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)缺血性腦卒中入院時(shí)間3當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)缺血性腦卒中溶栓例數(shù)4當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓腦卒中患者基本情況5當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)缺血性卒中的溶栓率6當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中溶栓處理環(huán)節(jié)時(shí)間7當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓流程規(guī)范化病例選擇：宣教早期診斷藥物使用：方法和劑量相關(guān)合并癥的處理：血壓等88當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)

行動(dòng)

時(shí)間

到院至醫(yī)生接診≤10min(5-10M)到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15min？(延誤）到院至開始CT檢查≤25min（延誤）到院至CT報(bào)告≤45min（神內(nèi)醫(yī)生直接閱片）到院至用藥DNT≤60min（<10%）到院至入住神內(nèi)病房≤3h9腦卒中急診處理規(guī)范環(huán)節(jié)管理9當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓晨會(huì)總結(jié)10當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)MOST及前期溶栓小結(jié)溶栓率仍然較低。溶栓有效率較高，與選擇病人有關(guān)。卒中復(fù)發(fā)率更低，遠(yuǎn)期效果更明顯。DNT<60min的比例很低，院內(nèi)延誤較多腦卒中診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)需要規(guī)范。綠色通道完善，宣教。規(guī)范、科學(xué)、持續(xù)的二級預(yù)防11當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓前診療流程發(fā)病4.5h內(nèi)急性缺血性腦卒中影像學(xué)檢查排除腦出血啟動(dòng)溶栓流程談話簽知情同意書血常規(guī)、急診生化、凝血建立靜脈通道溶栓1212當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中溶栓處理環(huán)節(jié)時(shí)間13當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓一周NIHSSP<0.001n=10014當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓一周NIHSSP<0.001n=10015當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓3個(gè)月mRS16當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)N=100P<0.01n=29P<0.001n=71P<0.00117當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)SICH發(fā)生率18當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓過程中事件19當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)rt-PA副作用2、顱內(nèi)出血癥狀性出血6.4%，對照0.6%3月時(shí)rt-PA組和對照組的死亡率分別為17%vs.21%1、口舌部血管源性水腫5%病人會(huì)發(fā)生輕度、短暫性癥狀發(fā)生在受累半球?qū)?cè)使用ACEI者或有額葉/島葉缺血者發(fā)生率增加20當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)

腦卒中溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)評估21當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)將每個(gè)病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個(gè)簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)22當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)23當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗塞溶栓易出血的影像評估24當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)25當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)26當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)Earlydecompressivesurgeryaftercombinedintra-venousthrombolysisandendovascularstroketreatment

靜脈溶栓后多久才能進(jìn)行偏側(cè)露骨切除術(shù)一直困擾我們，土耳其Osmangazi等總結(jié)了他們的研究結(jié)果。共30例惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者進(jìn)行了偏側(cè)顱骨切除術(shù)，其中12例手術(shù)前進(jìn)行了靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療，18例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)治療。12例靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療的患者，進(jìn)行偏側(cè)露骨切除術(shù)的平均時(shí)間為發(fā)病15.2h。

研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療的患者早期進(jìn)行減壓外科手術(shù)是安全的，不會(huì)增加患者的不良預(yù)后。Stroke201427當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)

國際卒中試驗(yàn)III（IST-3）研究的目的在于探索讓更廣泛的患者從卒中溶栓中獲益。該研究共納入3035例患者，在卒中發(fā)病6h內(nèi)隨機(jī)給予r-tPA或安慰劑，RichardI.Lindley等重新定義了各個(gè)亞組，并進(jìn)行了靜脈r-tPA非預(yù)設(shè)的亞組分析。

這些非預(yù)設(shè)亞組包括：發(fā)病到隨機(jī)的時(shí)間，年齡，性別，OCSP卒中亞型，房顫，隨機(jī)時(shí)是否存在近期缺血，隨機(jī)時(shí)有無急性缺血，發(fā)病前48h內(nèi)抗血小板治療，NIHSS評分，收縮壓，舒張壓，試驗(yàn)以前有無溶栓經(jīng)驗(yàn)，不同的試驗(yàn)階段，卒中病史、試驗(yàn)前服用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、以及全部等。評價(jià)方法包括6個(gè)月功能預(yù)后，早期死亡和癥狀性顱內(nèi)出血（后兩者≤7天）。

在亞組分析中，不同子項(xiàng)沒有顯著交互作用。最后作者認(rèn)為，ISTIII研究的二次分析并沒有發(fā)現(xiàn)任何亞組患者不應(yīng)該使用靜脈r-tPA治療。作者特別指出對于既往缺血性卒中、糖尿病和高血壓等都不應(yīng)該作為溶栓治療的禁忌癥。

Stroke2015.3任何卒中亞組患者使用靜脈r-tPA治療均獲益28當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)4.5h內(nèi)溶栓都能獲益，不管年齡和卒中嚴(yán)重程度

JonathanEmberson等對9個(gè)急性缺血性卒中的研究進(jìn)行了meta分析共6756例患者，觀察目標(biāo)為3-6個(gè)月時(shí)預(yù)后良好（無明顯殘疾，mRS0-1）的比例。發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓預(yù)后良好比例治療組為32.9%，對照組為23.1%（）；3-4.5h預(yù)后良好的比例分別為35.3%和30.1%（）；超過4.5h將不能獲益。這些結(jié)果不依賴與患者的年齡和卒中的嚴(yán)重程度。

29當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓都能獲益30當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)IVrt-PA后的成功再通31當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)MCA閉塞長度與溶栓相關(guān)

背景和目的：目前認(rèn)為大血管閉塞的長度是缺血性卒中患者治療的一個(gè)主要因素。使用4D-CT血管造影術(shù)評估靜脈溶栓（IV-tPA）后大腦中動(dòng)脈梗塞在預(yù)測再通和有利的臨床結(jié)局中的效果如何。方法：我們測量了80名接受IV-tPA治療的急性大腦中動(dòng)脈/M1段完全閉塞患者的4D-CT血管造影計(jì)算值、大腦中動(dòng)脈近端殘端的長度、M1或M1和M2段閉塞程度，結(jié)果：37人（46%）溶栓達(dá)到了再通。延伸到M2段作為分類（比值比，4.58；95%CI，1.39~15.05；P=0.012）和M1段梗塞長度（比值比，0.82；95%CI，0.73~0.92；P=0.0007）在12mm是最佳臨界值（敏感度，0.67；特異性，0.71），為再通的顯著的獨(dú)立預(yù)測因素。25名患者（31%）獲得了有利的結(jié)局（改良的Rankin量表，0~2分）NIHSS基線值（比值比，0.82；95%CI，0.72~0.93；P=0.003）和M1段梗塞長度（比值比，0.79；95%CI，0.69~0.91；P=0.0008）在11mm是最佳臨界值（敏感度，0.74；特異性，0.76）為有利結(jié)局的顯著性獨(dú)立預(yù)測因素。

結(jié)論：大腦中動(dòng)脈閉塞長度是IV-tPA成功治療的獨(dú)立預(yù)測因素Stroke201432當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓后神經(jīng)功能惡化者提前使用

阿司匹林不能獲益ARTIS研究。靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化（Earlyneurologicaldeterioration，END）的原因包括癥狀性出血、卒中進(jìn)展和復(fù)發(fā)。該ARTIS研究的事后分析目的是為了探討早期使用阿司匹林對END的價(jià)值。

對END的定義為，靜脈溶栓后24h內(nèi)NIHSS評分增加≥4分。END病因分為癥狀性腦出血（END-SICH）和腦缺血（END-CI），其他原因引起的END被排除在外。

共640例患者，共31例患者發(fā)生END，其中END-SICH14例，END-CI17例。他們發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加了END-SICH的風(fēng)險(xiǎn)（），未改善END-CI（OR=1.14,95%CI0.44-3）。

靜脈溶栓后早期使用阿司匹林增加END-SICH的風(fēng)險(xiǎn)，而END-CI者也不能獲益。

Stroke2014;45(10):3080-233當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)睡眠中起病者溶栓可能是安全的34當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)急診缺血性卒中診治流程1.急診顱腦ct，建立靜脈通道。2.完善急診生化，凝血常規(guī)，血常規(guī)3.床邊心電圖檢查。4.初步神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估5.神經(jīng)內(nèi)科溶栓小組電話通知1.初步診斷為缺血性卒中發(fā)病12小時(shí)內(nèi)年齡18歲以上，有可測神經(jīng)功能缺損排除出血性疾病凝血異常，代謝性腦病2.啟動(dòng)綠色通道，3.收入神內(nèi)監(jiān)護(hù)病房。發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，啟動(dòng)rtpa溶栓程序監(jiān)護(hù)，化驗(yàn)結(jié)果電話追問顱腦CT影像學(xué)的重新評估發(fā)病4.5h-12h以內(nèi)的患者急診顱腦MRI檢查有不匹配患者爭取進(jìn)一步溶栓靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)評估靜脈-動(dòng)脈橋接治療前循環(huán)大血管閉塞6h基底動(dòng)脈閉塞12h聯(lián)系神經(jīng)介入組完善腦血管檢查，血清學(xué)檢查卒中分型藥物基因?qū)W檢查規(guī)范及個(gè)體化的急性期治療及二級預(yù)防我院急性腦卒中診治流程

35當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)我院及煙臺(tái)市神經(jīng)內(nèi)微信群36當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)37當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)病例1

現(xiàn)病史：患者女性，66歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2.5小時(shí)，急診入院，急診顱腦CT排除腦出血。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，糖尿病病史10余年。否認(rèn)食物及藥物過敏史。個(gè)人史，家族史：（—）。38當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)查體查體：T36.5，神志清，右側(cè)鼻唇溝淺。伸舌右偏，右側(cè)肌張力略低，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力3級，右下肢肌力5-級。左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌力5級，病理征（-）。NIHSS評分6分。mRS2級。39當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓流程：啟動(dòng)rtpa靜脈溶栓（40m；3h），首先給予波立維300mgst，立普妥80mgst，丁苯酞100mlivgttQ12H，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，家屬簽署知情同意書后，啟動(dòng)rtpa5mgivst，45mg持續(xù)泵入（50ml/h），溶栓期間密切監(jiān)測血壓、生命體征及NIHSS評分。治療40當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓后24hMRI41當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓后24hMRI42當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓后24hMRA43當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓后第一天24h內(nèi)查體：BP140/82mmhg，神志清，言語含糊，伸舌偏右，右側(cè)肌張力略低，右側(cè)上肢肌力4+級，右下肢肌力5級。左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌力5級，右側(cè)病理征（-）。NIHSS評分2分。mRS2級。溶栓后24h給予聯(lián)合拜阿司匹林+波立維抗血小板聚集，立普妥20mgqn治療44當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)2年后復(fù)查MRI45當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)2年后MRA46當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)現(xiàn)病史：患者男性，73歲，因“突發(fā)意識不清2.5小時(shí)，急診入院（15：40），急診顱腦CT排除腦出血（15:58）。既往史：“心肌梗塞”“房顫”10余年，糖尿病病史10余年。否認(rèn)食物及藥物過敏史。個(gè)人史，家族史：（—）。病例47當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期四\22點(diǎn)體格檢查查體：T35.8，嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)2mm，雙眼球左側(cè)凝視，右側(cè)肌張力略低，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力0級，右下肢肌力2級。左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌力4級，右側(cè)病理征（+）。神經(jīng)內(nèi)科溶栓小組初診患者（16:05）NIHSS評分18分。mRS5級