腹主動脈球囊封堵術(shù)在兇險性前置胎盤中的應(yīng)用

遵義市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科王昆松疤痕子宮產(chǎn)后出血的預(yù)防策略當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期五\12點世界衛(wèi)生組織全球開展的孕期和圍產(chǎn)保健情況調(diào)查結(jié)果我國剖宮產(chǎn)率逐年升高，大大超越警戒線!比率遠(yuǎn)超世衛(wèi)組織的15%我院30年增加了9倍最高的醫(yī)院達(dá)80%中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期五\12點Happy

Baby

對于母親來說，最神圣的一刻是孕育新生命，但分娩過程是痛苦的……還有多年來對剖宮產(chǎn)認(rèn)知的許多誤區(qū)，讓許多母親在這一刻遭遇了諸多危險與痛苦......當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期五\12點全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查：9個亞洲國家107950孕婦參加，總CS：27.3%，陰道助產(chǎn)率3.2%。中國46.2%（無指征11.7%）明顯高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。發(fā)生率均上升，我國最為顯著，部分地區(qū)達(dá)80%以上。中國農(nóng)村的剖宮產(chǎn)率也呈明顯上升趨勢：針對中國不同地理位置農(nóng)村產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)狀況進(jìn)行抽樣調(diào)查，中國農(nóng)村初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年來仍呈上升趨勢，2006年以后，部分農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)到50%以上。當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期五\12點剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題——產(chǎn)科的挑戰(zhàn)掌握剖宮產(chǎn)指征、重視規(guī)范化手術(shù)操作，剖宮產(chǎn)史妊娠前的評價。CS史：再妊娠重視始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的診斷與處理。兇險性前置胎盤、胎盤植入，疾病評估和處理策略當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期五\12點子宮下段切口愈合不良與手術(shù)時下段形成切口密切相關(guān)，擇期CS手術(shù)，更容易發(fā)生CSP：Apoorlydevelopedlowuterinesegmentatthetimeofthecesareandelivery,suchasinbreechpresentation,maypredisposetoincompletehealingofthescarandtoasubsequentimplantationofpregnancyinit.當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期五\12點剖宮產(chǎn)切口憇室是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，這一并發(fā)癥時有報道。缺乏理想的統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期五\12點中國孕產(chǎn)婦死亡病因順位中產(chǎn)后出血仍然占據(jù)首位貴州省的情況如何呢？2017年上半年孕產(chǎn)婦死亡65例，直接產(chǎn)科因素41例，其中因產(chǎn)后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵義市孕產(chǎn)婦死亡率19.63/10萬，產(chǎn)后出血死亡率占17.65%，2017年孕產(chǎn)婦死亡率13.86/10萬，產(chǎn)后出血死亡率占33.33%。產(chǎn)科工作者任重道遠(yuǎn)因兇險性前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)后出血的病例增多，危急重癥病例增多當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期五\12點一、正確識別前置胎盤及分級診療二、兇險性前置胎盤的分類三、部分植入病灶切除+子宮動脈結(jié)扎+髂內(nèi)動脈結(jié)扎四、子宮動脈栓塞術(shù)五、腹主動脈球囊封堵術(shù)在兇險性前置胎盤應(yīng)用中六、經(jīng)后路子宮全切術(shù)當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期五\12點子宮血管解剖卵巢動脈子宮動脈陰道動脈陰部內(nèi)動脈當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期五\12點正確識別前置胎盤正確識別兇險性前置胎盤+胎盤植入當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期五\12點

正常胎盤24WT2WIT1WIDWI當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期五\12點兇險性前置胎盤的定義及危害當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期五\12點定義既往剖宮產(chǎn)史此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕處可伴有胎盤植入。前置胎盤——兇險性前置胎盤——兇險性前置胎盤并胎盤植入當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期五\12點

病因?qū)τ谄浒l(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為手術(shù)后的瘢痕形成過程會導(dǎo)致子宮蛻膜異常的血管生成以及繼發(fā)的局部低氧狀態(tài)。這種低氧狀態(tài)會導(dǎo)致病理性的蛻膜形成以及誘發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞的異常侵襲，蛻膜發(fā)育及滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲之間平衡失調(diào)。當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期五\12點

孕囊一旦著床于此處，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞更易穿透子宮肌層，子宮與胎盤之間蛻膜層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個或多個胎盤小葉緊密粘連于蛻膜的基底層乃至子宮肌層，甚至侵襲至漿膜層，從而可能導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生。當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期五\12點

既往剖宮產(chǎn)史及前置胎盤是胎盤植入發(fā)生的獨立危險因素。由于近年來剖宮產(chǎn)的增多及國家“二孩”政策的開放，臨床兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦隨之增多。當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤低位邊緣性前置胎盤完全性前置胎盤當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤植入示意圖植入性胎盤穿透性胎盤粘連性胎盤當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期五\12點診斷B超：經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤合并胎盤植入的敏感性為77.3%，特異性為98.4%。磁共振：對于彩色多普勒超聲不能做出明確結(jié)論的，尤其是胎盤位于子宮后壁者宜采用MＲI

檢查，如此可提高診斷準(zhǔn)確性。B超+磁共振=提高檢測陽性率診斷當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤植入征象MRI征象：子宮局部膨隆,胎盤信號不均勻,胎盤內(nèi)條帶狀低信號，異常胎盤血管,子宮肌層局部中斷,幕狀膀胱,鄰近器官直接侵犯MRI敏感性80–85%，特異性65–100%當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期五\12點35W穿透性胎盤當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期五\12點低信號的子宮-胎盤結(jié)合面中斷當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤內(nèi)信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤內(nèi)條帶狀低信號影當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期五\12點流空血管影：發(fā)生胎盤植入時，胎盤絨毛組織深入子宮基層，血供豐富當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期五\12點子宮近漿膜面處多發(fā)流空血管影當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期五\12點正常子宮-胎盤結(jié)合面消失，并見胎盤結(jié)構(gòu)膨出子宮漿膜層當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤不均質(zhì)胎盤向周圍膨出，子宮呈梨形改變局部與膀胱分界欠清當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤組織局部突破子宮漿膜層多發(fā)流空血管影當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤組織局部穿破子宮漿膜層當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期五\12點胎盤不均質(zhì)胎盤于子宮前壁見膨出改變子宮與膀胱分界不清當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期五\12點前置胎盤的危害當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期五\12點兇險性前置胎盤的分娩風(fēng)險大出血：平均3000-5000ml，約90%患者中出血超過3000ml。10%患者出血超過10000ml。孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上術(shù)野暴露不清，操作困難，臟器損傷新生兒窒息，新生兒貧血，圍產(chǎn)兒死亡率高當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期五\12點短時間內(nèi)致命性的大出血，輸注大量血制品……失血性休克、嚴(yán)重凝血功能障礙，最后切除子宮……甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命……遠(yuǎn)期并發(fā)癥……新生兒窒息……結(jié)局當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期五\12點1、建立完善的高危孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)2、早識別3、轉(zhuǎn)診原則4、醫(yī)院層面-科室層面-個人層面分級診療原則當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期五\12點組織機(jī)構(gòu)圖當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期五\12點早識別診斷分型：減少母兒損傷，降低子宮切除率，保障母嬰安全對有剖宮產(chǎn)史者明確胎盤位置有無胎盤植入胎盤植入的類型當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期五\12點所有懷疑胎盤植入者，應(yīng)行MRI，對分型診斷更為直觀準(zhǔn)確。實際上MRI對宮頸及宮旁的侵犯更有價值。分型的作用有利于采取不同的止血方法有利于術(shù)前判斷是否保留子宮Ⅲ型多需切除子宮當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期五\12點B超+MRI+膀胱鏡檢查Ⅰ型：后側(cè)壁向前包饒型Ⅱ型：前側(cè)壁向下生長型Ⅲ型：宮頸外口浸潤型（另類異位妊娠）當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期五\12點膀胱鏡檢查判斷植入程度和類型膀胱粘膜血管怒張膀胱受壓變形輸尿管開口變形、插管困難無法暴露輸尿管開口輸尿管上端或腎盂積水當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期五\12點轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期五\12點

子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術(shù)（如B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動脈、子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞等，且多是多個方法聯(lián)合應(yīng)用才能取得良好的效果常規(guī)治療方法當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期五\12點5:11:57PM50部分植入病灶切除腔內(nèi)球囊壓迫B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合子宮動脈結(jié)扎+髂內(nèi)動脈結(jié)扎當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期五\12點子宮動脈栓塞術(shù)當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期五\12點腹主動脈球囊阻斷術(shù)是指以球囊導(dǎo)管暫時性阻斷動脈血管，控制其供血區(qū)內(nèi)創(chuàng)傷或手術(shù)部位出血，保證患者安全及外科手術(shù)順利進(jìn)行的方法。最早在朝鮮戰(zhàn)場利用球囊阻斷腹主動脈救治腹部創(chuàng)傷出血。當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期五\12點20世紀(jì)90年代初期，隨著現(xiàn)代介入放射學(xué)的快速發(fā)展，腹主動脈球囊阻斷術(shù)逐漸規(guī)范化，其最先應(yīng)用于下腹部及盆腔急性大出血和可能發(fā)生嚴(yán)重出血的外科手術(shù)中。當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期五\12點上世紀(jì)90年代，國外學(xué)者開始在有嚴(yán)重出血風(fēng)險的產(chǎn)科手術(shù)中預(yù)防性使用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，國內(nèi)此技術(shù)大約始于10年前，也取得了良好的效果。腹主動脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)的時間較晚，近3年來國內(nèi)始有報道，但病例數(shù)較少。腹主動脈球囊阻斷術(shù)止血效果優(yōu)于阻斷髂內(nèi)動脈，但創(chuàng)傷偏大，并發(fā)癥風(fēng)險相對較高，目前仍在探索和總結(jié)階段。當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期五\12點在兇險性前置胎盤患者的腹主動脈上安裝一個控制兇猛出血的閘閥原理兇險性前置胎盤就像沒有開關(guān)的水龍頭，出血兇猛難控制當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期五\12點原理當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期五\12點手術(shù)操作止血子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術(shù)（如B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動脈、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、或多個方法聯(lián)合應(yīng)用徹底止血。當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期五\12點手術(shù)操作通對于無法剝離的胎盤及止血較為困難者，可依據(jù)患者實際情況實施子宮動脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。術(shù)后對腹主動脈阻斷時間應(yīng)≤40min，若>40min，可在血流恢復(fù)3~5min后實施二次阻斷。對術(shù)后出血量進(jìn)行觀察，2h內(nèi)患者出血量不多可將球囊取出。當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第62頁\共有72頁\編于星期五\12點當(dāng)前第63頁\共有72頁\編于星期五\12點

動脈球囊封堵術(shù)在兇險性前置胎盤中的優(yōu)勢當(dāng)前第64頁\共有72頁\編于星期五\12點1、腹主動脈遠(yuǎn)端球囊可阻斷大多數(shù)盆腔血供，控制出血效果好；2、且球囊位于腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈下方，不會影響腹腔主要動脈血供。3、需穿刺單側(cè)股動脈，留置1根球囊導(dǎo)管，4、操作相對簡單，不需要選擇；5、耗時短，胎兒所受輻射劑量更?。ㄎ談┝繎?yīng)小于100mGy，腹主動脈球囊封堵術(shù)約50mGy甚至更少）。6、不需要造影劑。腹主動脈球囊封堵術(shù)當(dāng)前第65頁\共有72頁\編于星期五\12點雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)1、阻斷髂內(nèi)動脈，對卵巢血供、骶正中動脈，陰道動脈等血供不能阻斷，阻斷不徹底，阻斷效果不滿意；2、阻斷雙側(cè)髂總動脈或髂內(nèi)動脈需要穿刺雙側(cè)股動脈，血管影響部位多，風(fēng)險相對增加，耗材增加，經(jīng)濟(jì)費用增多。3、耗時長，輻射量多。4、需要超選擇，技術(shù)難度大。5、胎兒接受輻射量相對增多。6、需要造影劑。髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)當(dāng)前第66頁\共有72頁\編于星期五\12點①術(shù)前需行彩色多普勒超聲檢查，了解雙側(cè)股動脈、髂外動