財(cái)經(jīng)物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐發(fā)現(xiàn)課件

物聯(lián)網(wǎng)分析技術(shù)案例分析3:醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐發(fā)現(xiàn)案例背景商業(yè)社會(huì),欺詐無處不在,各種欺詐現(xiàn)象對(duì)正常的經(jīng)濟(jì)、生活次序造成極大的危害。以下是一些典型的欺詐表現(xiàn):1.百度推廣/莆田系醫(yī)院2.電信詐騙偽造銀行卡4.證券業(yè)中的關(guān)聯(lián)交易5.企業(yè)偷逃稅6.電信服務(wù)中欺詐性收費(fèi)7.保險(xiǎn)行業(yè)的虛假索賠如何有效預(yù)防欺詐?魔高一尺道高一丈,隨著各種新業(yè)務(wù)的發(fā)展,欺詐總會(huì)表現(xiàn)出新的特征!欺詐具有很強(qiáng)的行業(yè)特色。案例背景1醫(yī)療保險(xiǎn)是為解決公民或勞動(dòng)者因?yàn)榧膊『头且蚬?fù)傷,喪失勞動(dòng)能力后的治療費(fèi)用及服務(wù),給予物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。投保人(患者)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)公司)三者間的業(yè)務(wù)邏輯我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過立法的形式對(duì)社會(huì)成員強(qiáng)制征繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,用以對(duì)其中患有疾病、傷殘者給予基本醫(yī)療保障的種社會(huì)經(jīng)濟(jì)保障制度2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是投保人根據(jù)合同約定向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi),當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí),保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)合同。案例背景2醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策,采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法,向醫(yī)?；鸸芾頄i構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為這一行為具有兩個(gè)基本特征、是主觀表現(xiàn)為直接故意,并且以非法占有醫(yī)?；鸹蚍欠ǐ@得醫(yī)保待遇為目的,二、是實(shí)施手段主要是通過虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞真相,即故意虛構(gòu)未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故,或者對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失程度,以達(dá)到騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的目的。案例背景3隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的迅速的發(fā)展,我國(guó)醫(yī)保的覆蓋面不斷打大,包括了城保、鎮(zhèn)保、個(gè)保、居保等等。保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金正常運(yùn)作,規(guī)避潛在運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的前提條件是判斷出醫(yī)保欺詐行為。然而利用數(shù)學(xué)建模的方法分析醫(yī)保欺詐行為,建立醫(yī)保欺詐行為的模型,可為評(píng)判醫(yī)保欺詐行為提供科學(xué)的理論依據(jù)問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)11、醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊叩钠墼p、違規(guī)行為。使用的方式主要有冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī);異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來報(bào)銷;“掛床”住院就醫(yī);要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項(xiàng)目或藥品,由他人代作或代用等2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(藥店)的欺詐、違規(guī)行為。使用的方式主要有偽造、變?cè)煲约疤峁┨摷俨v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等系列作假行為,如就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療文書作假、住院床位作假、醫(yī)療證明作假等等,無不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有關(guān)此外還有使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)由參保人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用,較為嚴(yán)重的是將非醫(yī)保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆等)改為醫(yī)保支付病種;向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務(wù)。問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)23、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(藥店)和參?；颊吆现\的欺詐、違規(guī)行為。使用的方式主要有:虛開醫(yī)保基金報(bào)銷所需的入院證明、醫(yī)療發(fā)票、住院清單等醫(yī)療資料4、不法分子為了獲取不當(dāng)利益的欺詐行為。使用的方式主要有不法分子冒用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名義,虛構(gòu)退返醫(yī)療保險(xiǎn)金、社?？òl(fā)生故障、醫(yī)保繳費(fèi)交易出現(xiàn)故障、醫(yī)?？ㄇ焚M(fèi)封鎖、醫(yī)?？ㄍ钢б约吧嫦淤?gòu)買非法藥品等虛假信息,要求參保人員提供身份證號(hào)碼醫(yī)保卡號(hào)碼及密碼等個(gè)人信息,并要求其對(duì)某個(gè)銀行賬戶進(jìn)行轉(zhuǎn)款等,試圖騙取參保人員信息及錢財(cái)數(shù)據(jù)理解與數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)集概況:名型寬度小數(shù)橫投保人信息表Pw學(xué)種4yHolderID33投識(shí)人編險(xiǎn)歌揣險(xiǎn),傷殘險(xiǎn)}MEDvode0治療代碼CD.McD數(shù)值小93PolicyHolder.savSex芓行稱興型度小數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息表區(qū)了品健機(jī)稱的號(hào)機(jī)構(gòu)大關(guān)specialty字符畢B13Location置代5Providersay330醫(yī)療保濕機(jī)款號(hào)無PolicyHolderID人編號(hào)PolicyHolderStatus字待3788醫(yī)廳險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)英ther,Allothe索賠信息表Procedure10s住院時(shí)長(zhǎng)FirstDayorsay100院結(jié)束數(shù)值N9保費(fèi)要蓋TotalBilled莎值9無無無無無無數(shù)值93支付金額數(shù)據(jù)描述數(shù)據(jù)分布描述信息表的簡(jiǎn)丹布分對(duì)信表的單分布介析區(qū)廳代機(jī)朋務(wù)英別斷投人理過程代FA眼勢(shì)地點(diǎn)志付金Policy._H