醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構評估指標打分表

醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構評估指標打分表醫(yī)療機構名稱：

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評估時間：指標類型序號評估項目及分值評

分

標

準自評情況評估情況基礎指標1經營時間正式運營是否已達3個月，“否”即為不合格。2執(zhí)業(yè)醫(yī)師機構是否至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師，“否”即為不合格。3醫(yī)保管理是否由主要負責人負責醫(yī)保工作，且配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構是否設內部醫(yī)保管理部門，并安排專職工作人員，“否”即為不合格。4制度建設是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等，“否”即為不合格。5信息系統(tǒng)是否已具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接的條件，“否”即為不合格。6基礎數據庫是否已設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫，“否”即為不合格。7執(zhí)業(yè)范圍是否以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍，“是”即為不合格。8醫(yī)藥價格政策基本醫(yī)療服務是否執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，“否”即為不合格。9信用制度機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人是否有被列入失信人名單的，“是”即為不合格。10醫(yī)保協(xié)議機構是否存在因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的情況，“是”即為不合格。11行政處罰是否因醫(yī)療服務行為受到有關行政部門處罰未滿1年，“是”即為不合格。是否未依法履行行政處罰責任，“是”即為不合格。是否存在因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的情況，“是”即為不合格。12法定代表人、主要負責人、實際控制人機構法定代表人、主要負責人或實際控制人是否曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的，“是”即為不合格。13機構執(zhí)業(yè)資質核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證，與上傳信息復印件不一致的，即為不合格。14醫(yī)護人員資質核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息，配置不符合衛(wèi)健要求的，即為不合格。15基礎服務與設施核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備，不具備的，即為不合格。評估指標1建立完善的醫(yī)保管理制度（5分）建立包括醫(yī)保辦（醫(yī)保人員）工作制度、醫(yī)保病歷處方審核制度、醫(yī)保相關審批管理制度、醫(yī)保政策宣傳培訓制度等的醫(yī)院醫(yī)保管理制度。未建立制度，此項不得分；制度不健全，每少一個制度，扣1分。2建立完善的財務制度（5分）根據會計制度的規(guī)定建立相應的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目，未建立，此項不得分；制度執(zhí)行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，發(fā)現一例扣1分。3建立完善的統(tǒng)計信息管理制度（5分）按要求做好醫(yī)療機構信息庫、藥品目錄庫（包括西藥、中成藥、中藥飲片）、診療項目目錄庫、診療耗材目錄庫、疾病編碼目錄庫、手術編碼目錄庫、醫(yī)保醫(yī)師信息庫等標準數據庫基礎信息的維護工作。發(fā)現未及時按要求維護的情況，1例扣1分。4建立完善的醫(yī)療質量安全核心制度（5分）根據首診負責制度等18項醫(yī)療質量安全核心制度要求，結合實際，建立完善本機構的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度，此項不得分；制度不健全，扣3分；制度執(zhí)行不到位，扣3分。5配備醫(yī)保要求的硬件裝置（5分）配備相關醫(yī)保電子憑證設備、醫(yī)保聯網設施設備，并與其它網絡間有安全隔離措施，與互聯網物理隔離。未按要求配備，此項不得分。6建立規(guī)范的藥品、醫(yī)用材料進貨管理制度（10分）藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規(guī)格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。藥品、器械、耗材等所有經營品種購進、銷售均應納入“進、銷、存”電算化管理（包括廠家贈品），并將購、銷明細如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統(tǒng)。未建立制度扣10分；購進記錄缺少一個字段的，扣2分；經營品種缺失一例的，扣2分；未如實錄入一例的，扣2分。評估指標7開展醫(yī)保政策宣傳（5分）設立宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程等。未設立或未宣傳扣5分；宣傳方式和內容不規(guī)范的，扣3分。8保證參保人員知情同意權（5分）公開藥品、服務項目和材料的價格，能向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，未公開扣3分；公開但提供不到位酌情扣2分。9設置監(jiān)控設備（10分）在收費結算處等公共場所安裝監(jiān)控設備，確保正常使用，角度正確，能清晰辨認出參保人員面部特征，并能提供營業(yè)期間不少于三個月不間斷的監(jiān)控影像資料。未安裝，此項不得分，使用不正常或不能提供完整影像資料，扣3分。10對醫(yī)?；鹩绊懙念A測性分析（5分）納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A測性分析報告應客觀、正確，符合醫(yī)療機構規(guī)模、經營收入和醫(yī)保基金利用等實際情況。未提供預測性分析報告、預測性分析報告不符合實際情況的，扣5分。11場所布局（10分）與相近同類型定點醫(yī)療機構的最小行徑（高德地圖，步行）間距達300米的，得2分；達500米的，得5分；達800米的，得10分。12場所面積（5分）營業(yè)場所建筑面積達70平方米的，得2分；達300平方米的，得3分；達800平方米的，得5分。13經營范圍（5分）服務場所內不擺放銷售保健品、食品、日用品、化妝品的，得5分；醫(yī)藥服務區(qū)域面積不少于總經營面積70%的，得3分。14第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師數量（10分）第一執(zhí)業(yè)點注冊于該醫(yī)療機構的醫(yī)師（助理醫(yī)師除外）連續(xù)在本單位注冊、執(zhí)業(yè)和參保（退休返聘除外）滿三個月及以上，達到2名的得3分；每增加一名得1分，最高不超過10分。15醫(yī)保藥品備藥率（5分）配備醫(yī)保目錄范圍內的藥品，且占藥品總數的60%，得3分；每增加10%得0.5分，最高不超過5分。16醫(yī)保目錄診療服務占比（5