重癥心力衰竭的利尿治療

重癥心力衰竭的利尿治療第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)示意圖第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心臟解剖示意圖第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常

C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)(可逆)D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院(不可逆)第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，TNI及心肌酶升高第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二重癥心力衰竭的藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護(hù)相關(guān)病因的藥物及非藥物治療第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二一、利尿劑有鈉水儲留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法

（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2）：呋噻咪20-40mg/小時持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法

（1）：5%葡萄糖50ml， 多巴胺100mg3ml/小時持續(xù)泵入

（2）：5%葡萄糖100ml

多巴胺20mg10滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡1.1

預(yù)防和糾正低鉀血癥1.2預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過度利尿第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1.1：

預(yù)防及糾正低鉀血癥

第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二利尿治療過程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用袢利尿劑治療時，同時給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀

糾正低鉀血癥：臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀及時復(fù)查血清電解質(zhì)第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1.2：

糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國心衰指南： 稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。

心源性水腫＋低鈉血癥

第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長時間每天口服速尿>40mg低鹽飲食或進(jìn)食量少第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二對稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級）

第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二對傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識

對！但不全面！第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對Na和Cl的主動重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要動力之一袢利尿劑的作用機(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對Na，Cl的主動重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是Na，K第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二重癥心衰心源性水腫尿鈉排出增加低鹽飲食鈉攝入

低鈉血癥心源性水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的形成過程第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二重癥心衰心源性水腫尿鈉排出增加預(yù)防糾正低鈉血癥血鈉正常袢利尿劑持續(xù)有效心臟功能持續(xù)改善預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預(yù)防低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入水量第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二糾正稀釋性低鈉血癥的方法

在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）消化道補(bǔ)充，鼓勵病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：鼓勵病人吃咸菜（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%-5%NaCl每小時10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時密切觀察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量

第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是重癥心衰治療中較常見的并發(fā)癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預(yù)后，為他們爭取到進(jìn)一步治療的機(jī)會，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二討論及思考問題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療問題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點(diǎn)滴

問題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限

第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二討論及思考問題四：頑固，難治性心衰患者基本對靜脈利尿劑沒有反應(yīng)時能否適度補(bǔ)鹽？

取決于對利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥?、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二討論及思考

其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類同于生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價格貴加壓素受體拮抗劑：美國FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二討論及思考

糾正稀釋性低鈉血癥的錯誤方法：靜脈點(diǎn)滴生理鹽水—無效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感染第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二病例1患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30°-40°高枕臥位，胸悶氣短，血鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應(yīng)差主要治療：

⒈

3%氯化鈉每小時10ml持續(xù)泵入

⒉

5小時后速尿40mg靜脈入壺

⒊同時繼續(xù)每小時３%氯化鈉10ml持續(xù)泵入療效：約12小時后負(fù)平衡1000ml，左心衰明顯改善第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二病例2患者男性，56歲，高血壓，心肌淀粉樣變性，全心衰（不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉120ｍｍｏｌ/ｄｌ，對利尿劑反應(yīng)差處理：停用口服利尿劑，ACEI多巴胺100μg/min持續(xù)泵人硝普鈉6.25-12.5μg/min持續(xù)泵人第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二病例2（續(xù)）3%氯化鈉每小時10ｍl持續(xù)泵人速尿40ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺qd×2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無鈉水儲留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mgqd，卡托普利，螺內(nèi)酯等第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之2：糾正代謝性酸中毒代謝性酸中毒的發(fā)生原因：心衰持續(xù)尿少使酸性產(chǎn)物排出減少；或低血壓低灌注使生成增加；或代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：代謝性酸中毒時，腎小管NaHCO2重吸收增加，使靜脈利尿劑抑制髓袢升支粗段對Na離子的主動重吸收，降低髓質(zhì)高滲的作用減弱，臨床表現(xiàn)為靜脈利尿劑的療效差糾正方法：及時糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒注意事項(xiàng)：靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時復(fù)查血?dú)獾谌?，共三十九頁，編輯?023年，星期二使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之3：糾正中、重度貧血原因：長期慢性心衰使造血系統(tǒng)受抑制，進(jìn)食差營養(yǎng)不良降低利尿劑療效的機(jī)制：高動力循環(huán)，腎血管收縮糾正方法：及時輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素注意事項(xiàng)：輸血過程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血同時給靜脈利尿劑，預(yù)防急性左心衰第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之4：糾正低蛋白血癥形成原因：一般情況差，長期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿注意事項(xiàng)：靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時注意心功能狀態(tài)，適時給利尿劑預(yù)防急性左心衰第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二

使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之5：控制合并的急性感染

多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難抗菌素選用原則：首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭取時間第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之6：糾正低血壓在重癥心衰治療過程中，注意避免并及時糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓<80m