重癥瘧疾救治

重癥瘧疾救治第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

危重病例監(jiān)護(hù)

4救治體系建設(shè)1特點(diǎn)與診斷

2瘧疾治療方案3第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二救治體系建設(shè)自50年代建所來，即設(shè)立臨床科救治寄生蟲病人?，F(xiàn)已擴(kuò)大成大?？菩【C合醫(yī)院，床位150張，其中寄生蟲病科床位30張。輸入性瘧疾救治始于2007年，接診病人逐年增多。特別是2010年來，重癥惡性瘧病例明顯增多。第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二◆省市級綜合性醫(yī)院◆縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)◆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（很少具備條件）救治體系建設(shè)第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二國家衛(wèi)生計(jì)生委疾控局雷正龍副局長視察工作第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二特點(diǎn)

急驟兇險(xiǎn)

足藥聯(lián)合監(jiān)護(hù)第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二成功搶救重癥惡性瘧1例患者耿某，男，35歲，山東肥城人。在北蘇丹工作1年半，國外未出現(xiàn)發(fā)熱等瘧疾癥狀，回國9天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭脹，全身乏力3天，最高體溫達(dá)38.5℃，并出現(xiàn)腹痛腹瀉，每日6-8次，稀便，無膿血。入院前1天在當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行牟閻盒辕懺x陽性。第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病來飲食差，棕色小便。入院后查體：T38.5℃P66次/分R25次/分BP100/70mmHg，第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二化驗(yàn)檢查：PLT31（125-350）e9/L，血糖1.8（3.9-6.1）mmol/L，ALT70（9-50）U/L，AST55（15-40）U/L，T-Bil29.5（0-6）umol/L第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二D-Bil16.9（0-11）umol/L，尿常規(guī)隱血+、蛋白質(zhì)++、尿膽原+，瘧疾IC（快速M(fèi)RDDs抗原檢查）卡惡性瘧陽性。血片鏡檢Pf，密度640000個(gè)/ul。肝脾彩超示：肝脾正常范圍。腦CT示：未見異常。第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人（30%）第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人（20%）第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

肥城病人

（第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二10pm入院后即給予蒿甲醚160mgimst，給予20%甘露醇250ml，地塞米松10mgivdripqd，還原型谷胱甘肽0.4ivdripqd保肝，丹參多酚酸鹽100mgivdripqd，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂60mgivdripqd腦保護(hù)，10%葡萄糖500mlivdripqd，補(bǔ)充糖及水電解質(zhì)。9Pm、12pm體溫36.5℃。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二◆

第二天，密度560000個(gè)/ul，再給予蒿甲醚80mgimst，10am體溫升高至39.5℃，降溫，11am出現(xiàn)深昏迷，給予補(bǔ)堿、補(bǔ)糖、能量合劑。病人經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，仍然深昏迷，3pm轉(zhuǎn)入ICU，給予重癥監(jiān)護(hù)，第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二5pm換青蒿琥酯120mgIvst，9pm查瘧原蟲密度100000個(gè)/ul，明顯下降，PLT33e9/L。每日液體量3000多ml，甘露醇甘油果糖；甲潑尼龍沖擊療法，每天500mg，連續(xù)3天，后逐漸減量。奧美拉唑40mgivdripqd抑酸護(hù)胃，及其他及對癥治療。第三天查瘧原蟲密度336個(gè)/ul,第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二BUN7.6(2.29-7.2)mmol/L、腦MRI示腦水腫。4天，密度0/ul。出現(xiàn)黑尿，溶血，CRRT清除炎性介質(zhì)和毒素，輸注血小板及濾白懸紅細(xì)胞，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、血漿置換和血流灌注，對癥治療。5天由深昏迷轉(zhuǎn)淺昏迷。第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二7天轉(zhuǎn)出ICU,入我院普通病房。給予青蒿哌喹：每天口服2次,每次2片，2d為1療程。伯氨喹：每天口服1次,每次22.5mg，2d為1療程。第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

診斷（一）臨床表現(xiàn)：任何一條：意識障礙或昏迷；反復(fù)窘迫抽搐，24小時(shí)內(nèi)發(fā)作超過2次；呼吸衰竭（呼吸性酸中毒）；肺水腫；循環(huán)衰竭或休克，成人收縮壓＜70mmHg，兒童收縮壓＜50mmHg;黃疽伴重要器官功能障礙；自發(fā)性異常出血；第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二（二）實(shí)驗(yàn)室指征低血糖（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dL):代謝性酸中毒（血漿重碳酸鹽＜15mmo!/L);嚴(yán)重的正常細(xì)胞性貧血（血紅蛋白＜59/dL，紅細(xì)胞壓積＜15%):超高原蟲血癥（在低瘧區(qū)原蟲密度＞2％或＞100000／uL，高瘧區(qū)原蟲密度＞5％或250000／uL);第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室指征高乳酸血癥（乳酸＞5mmol/L);此類病癥主要由惡性瘧原蟲引起，多見于對惡性瘧無免疫力的人群，如瘧區(qū)兒童或非瘧區(qū)人群。病人可在瘧疾發(fā)作一、二次后突然病情轉(zhuǎn)重，發(fā)展迅速且兇險(xiǎn)，病死率高，常可在幾天內(nèi)死亡。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)理小滋體的次級溶酶體中出現(xiàn)黑褐色色素晶體，標(biāo)志著其向大滋養(yǎng)體階段的轉(zhuǎn)化。在這一階段的48h中，被瘧原蟲感染的紅細(xì)胞黏附性逐漸增強(qiáng)，原因是瘧原蟲的配體黏附在紅細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)上。黏著性強(qiáng)的紅細(xì)胞一部分黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上（微靜脈粘附阻滯），導(dǎo)致血管內(nèi)血容量凈增；一部分黏附在其他未被感染的紅細(xì)胞上，形成玫瑰花環(huán)；還有一部分和其他被瘧原蟲感染的紅細(xì)胞相黏附，即自身凝集反應(yīng)。第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二治療原則由于重癥瘧疾病情兇險(xiǎn)，病死率高，因此必須及時(shí)果斷的進(jìn)行搶救。原則是病因治療和對癥治療并重。病因治療要求選用速效、低毒的杭瘧藥，以迅速控制原蟲的發(fā)育，并逐漸殺滅和清除之。對癥治療主要是針對出現(xiàn)的各種癥狀和并發(fā)癥采取有力得當(dāng)?shù)闹委煷胧?，這是提高搶救成功率的重要措施。同時(shí)還必須給予必要的支持療法。

第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療青篙素及其衍生物是最速效、低毒的杭瘧藥，其清除95％原蟲的時(shí)間為16-20小時(shí)，是重癥瘧疾病因治療的首選藥物。目前已經(jīng)上市的青篙素藥物有：青蒿琥酯針劑、篙甲醚注射液等。青篙素類復(fù)方制劑有：雙氫青篙素片、青篙素派喹片、復(fù)方篙甲醚片等。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療重癥瘧疾病人不能口服，應(yīng)選用注射給藥，或肛門給藥，但沒有合適的制劑時(shí)，也可以采用片劑溶解后鼻飼給藥，效果不錯(cuò)。臨床上有的醫(yī)生往往在使用青篙素類藥后，病情未得到馬上改善，就懷疑是否藥量不足或無效，而改用其他杭瘧藥治療，這是認(rèn)識上的誤區(qū)。迄今為止，尚未有證據(jù)表明原蟲對青篙素類藥產(chǎn)生杭藥性，也就是說沒有治療無效的病例報(bào)道。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療青篙素類杭瘧治療后，病情未得到馬上改善，并非原蟲未得到控制，而是重癥瘧疾的病理損害比較嚴(yán)重，對癥治療同樣是十分重要的，這時(shí)應(yīng)把治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)ΠY處理和支持治療以及預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。這十分關(guān)鍵，直接影響救治的成功率。第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療1、青篙琥酯靜脈注射首120mg(2.4mg/kg)，在12小時(shí)和24小時(shí)分別再次靜脈注射各12Omg：以后每日靜脈注射一次，每次，120mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進(jìn)食后，改口服青篙素類復(fù)方一個(gè)療程繼續(xù)治療。第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療2、篙甲醚肌肉注射首劑160mg（患者昏迷或原蟲密度姿5%,6小時(shí)再次給予80mg)；以后每日1次，每次80mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進(jìn)食后，改口服青篙素類復(fù)方一個(gè)療程繼續(xù)治療。第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療由于重癥瘧疾病人原蟲感染率高，原蟲對機(jī)體免疫系統(tǒng)造成破壞，導(dǎo)致免疫低下，因此常規(guī)劑量的抗瘧治療，雖然能夠控制臨床癥狀，使原蟲轉(zhuǎn)陰，但是往往在20天左右出現(xiàn)復(fù)燃，因此當(dāng)病人清醒后，應(yīng)加上口服杭瘧藥，如加服一療程雙氮青篙素派喹片、青篙素片等。由于伯氨喹可能引起溶血反應(yīng)，因此應(yīng)在病人病情穩(wěn)定后才使用。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療1、高熱是重癥瘧疾最常見的臨床癥狀。高熱會導(dǎo)致機(jī)能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導(dǎo)致頻繁抽搐。因此應(yīng)盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，消炎痛栓，病人頻繁抽搐者，采用氛丙嗪＋異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療2.貧血高原蟲密度血癥的重癥瘧疾最常見的病理改變。當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于2.0X10,'/L時(shí)，應(yīng)考慮少量輸血，當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于1.OX10'2/L時(shí)，應(yīng)立即輸血。每次1一2個(gè)單位，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。

第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療

3、自發(fā)性異常出血是重癥瘧疾比較常見的臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)處理。病人往往血小板比較低，血小板低于200x109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注血小板1一2個(gè)單位，以后根據(jù)病情而定。對于消化道和呼吸道出血的病人，應(yīng)采用相應(yīng)的止血、補(bǔ)充血容量等綜合治療措施。

第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療4、抽搐是重癥（腦型）瘧疾的常見臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定，1omg靜脈注射，或氛丙嗓50mg肌注等；另一方面應(yīng)注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應(yīng)按腦部損害作及時(shí)相應(yīng)的處理。兒童重癥（腦型瘧疾）病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療5、酸中毒原蟲密度較高的病人幾乎都出現(xiàn)酸中毒。因此，適當(dāng)給予補(bǔ)鹼，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5％碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充，對于重癥瘧疾病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會變得更加嚴(yán)重，但隨著杭瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒會得到改善。

第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療6、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害這是重癥瘧疾的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴(yán)重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在48小時(shí)內(nèi)死亡，因此，一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急給予透析，這種病人在透析過程中，肌酐水平會不斷上升，應(yīng)連續(xù)48小時(shí)以上不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當(dāng)然僅肝功能嚴(yán)重?fù)p害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，或僅有腎衰而無肝功能損害，病情則不那么兇險(xiǎn)。

第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療7、低血糖與酸中毒一樣低血糖的嚴(yán)重情況與原蟲密度和代謝過程以及各種細(xì)胞因子分泌有關(guān)。臨床上由于腦型瘧疾病人一入院就給予葡萄糖水輸液，因此掩蓋了低血糖的實(shí)質(zhì)。但應(yīng)該意識到腦型瘧疾病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時(shí)糾正，病人會驟然死亡，因此注意糾正低血糖血癥十分必要。第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療8、黑尿熱是含蟲紅細(xì)胞破裂或G一6PD缺乏者使用可引起溶血的杭瘧藥或退熱藥所致。應(yīng)立即停用各種可疑藥物，同時(shí)控制溶血反應(yīng)，可用地塞米松10mg+葡萄糖500ml靜滴。當(dāng)然紅細(xì)胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時(shí)原蟲所處的裂殖階段有關(guān)。這種黑尿熱在腦型瘧疾中相當(dāng)普遍。處理的關(guān)鍵是保護(hù)腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療9、腦水腫在重癥（腦型）瘧疾中相當(dāng)部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必要的，當(dāng)然不要過量以免造成水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓明顯增高者，病死率相當(dāng)高。第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療10、腦干損害高原蟲密度血癥的重癥（腦型）瘧疾病人可能會造成腦干損害。腦干損害是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療難度極大11、呼吸衰揭多見于重癥瘧疾中樞神經(jīng)受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或?qū)儆诩毙院粑狡染C合征。這是腦型瘧疾中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，按急性呼衰處理。第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二支持療法1、輸液成人每日輸液2000一3000ml，總?cè)肓浚ò撍畡?、堿性液等）不宜超過4000ml。小兒每日輸液50一60ml/kg，總?cè)肓坎灰顺^80ml/kg。每天輸入液體中應(yīng)有1/5為生理鹽水，其余以10%葡萄糖為主。尿多者適當(dāng)補(bǔ)鉀。輸液較多時(shí)應(yīng)注意防心衰和肺水腫。第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二支持療法2、使用腎上腺皮質(zhì)激素第1天給予地塞米松10一20mg，對改善病情有好處，但不必每天使用，過量使用會增加杭合性感染和誘發(fā)消化道出血。3、補(bǔ)充維生素維生素C1.5一29／日靜脈輸入。4、使用能量合劑。第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二支持療法5、預(yù)防感染對于病情較重者，應(yīng)給予杭生素預(yù)防感染。6、昏迷時(shí)間較長者，應(yīng)使用杭生素以預(yù)防感染。在護(hù)理方面應(yīng)及時(shí)消除喉頭分泌物及嘔吐物，保持呼吸道暢通，并應(yīng)注意防止待瘡。第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二預(yù)后在成年患者，昏迷通常持續(xù)1～5天(平均2天)，但偶爾也可持續(xù)達(dá)2周，大多數(shù)患腦型瘧疾的成年人，從昏迷中醒來后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常殘留。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標(biāo)準(zhǔn)一、普通型腦型瘧疾病人完全符合以下五項(xiàng)者為普通型：（一）入院時(shí)無并發(fā)癥（指腦水腫、呼吸衰揭、心衰、休克、腎衰和溶血等）和其他嚴(yán)重疾?。ㄖ钢夤芊窝?、痢疾等）;（二）體溫（腋下）在41.5oC以下，又非體溫不升；（三）入院2一3小時(shí)內(nèi)，經(jīng)降溫至38℃以下，抽搐便停止或無抽搐；（四）紅細(xì)胞數(shù)250萬／卜l以上，或血紅蛋白709/L以上；（五）原蟲大滋養(yǎng)體＜1個(gè)／厚片視野（sx目鏡，下同）或纖細(xì)環(huán)狀體紅細(xì)胞感染率在25％以下（均指惡性瘧原蟲，以下同）。本型患者只要治療措施無誤，一般可在24小時(shí)內(nèi)清醒。第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧分型二、重型腦型瘧疾病人具有以下八項(xiàng)之一者為重型：（一）體溫（腋下）41.5oC以上，或體溫不升（37oC以下），入院前剛用過退熱藥者除外；（二）入院2一3小時(shí)內(nèi)，體溫降至38oC以下，抽搐乃未控制；（三）入院時(shí)有一項(xiàng)并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，或有其它嚴(yán)重疾??；（四）明顯黃疽；（五）血紅蛋白尿；第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標(biāo)準(zhǔn)（六）紅細(xì)胞數(shù)＜2.0X10,‘/或血紅蛋白＜609/L:（七）原蟲在正常發(fā)育情況下（指入院前未用過杭瘧藥），大滋養(yǎng)體或早期裂殖體大于5個(gè)／厚片視野，或環(huán)狀體紅細(xì)胞感染率達(dá)30%;（八）中晚期妊振。重型患者已經(jīng)存在隨時(shí)可發(fā)導(dǎo)致病情惡化的內(nèi)在條件，應(yīng)著重處理和預(yù)防并發(fā)癥。如及早處理得當(dāng)，一般可在24一48小時(shí)內(nèi)清醒，如處理失誤，也可轉(zhuǎn)化為極重型：

第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標(biāo)準(zhǔn)三、極重型腦型瘧疾病人具有以下七項(xiàng)之一者為極重型：（一）入院2一3小時(shí)內(nèi)體溫至38℃以下，脫水劑、鎮(zhèn)靜劑使用2-3小時(shí)后，抽搐仍未明顯減輕，或反復(fù)出現(xiàn)上肢內(nèi)旋伸直性抽搐；（二）呼吸衰揭或心力衰揭或休克，經(jīng)處理2一3小時(shí)后仍未好轉(zhuǎn)：（三）肝腎功能同時(shí)損害（黃膽指數(shù)＞60單位，血清肌醉＞265mol/L)，或24小時(shí)無尿，（四）雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失或明顯不等大（注意排除鎮(zhèn)靜劑所致的瞳孔縮小或?qū)夥磻?yīng)不敏感；抽搐時(shí)可致瞳孔擴(kuò)大、不等大和對光反應(yīng)不敏，故觀察瞳孔變化應(yīng)以不抽搐時(shí)為準(zhǔn)）;第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標(biāo)準(zhǔn)（五）紅細(xì)胞數(shù)＜1.3X10,'/或血紅蛋白＜409/L:（六）原蟲大滋養(yǎng)體＞5個(gè)／厚片視野；（七）出血傾向（吐咖啡色物或注射局部皮下出血等）。極重型患者病情嚴(yán)重，易致死亡，必須盡快控制已經(jīng)存在或即將出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化。此型患者昏迷時(shí)間一般較長。第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二Glasgow評分表概

念

昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)GlasgowComaScale）。此指數(shù)是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年所發(fā)表。

評估方法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。

第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二Glasgow評分表

睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（tospeech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（topain）1分：對于刺激無反應(yīng)（none）C分：腫到睜不開第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriatewords）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）。1分：無任何反應(yīng)（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）6分：可依指令動(dòng)作（obeycomman