預(yù)防接種的基礎(chǔ)理論及應(yīng)用

預(yù)防接種的基礎(chǔ)理論及應(yīng)用第一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二免疫學(xué)與疫苗可預(yù)防疾病

01疫苗接種總論

02國(guó)內(nèi)疫苗程序及一、二類疫苗替代

03CONTENTS目錄第二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1免疫學(xué)與疫苗可預(yù)防疾病免疫是人體容納自身物質(zhì)（"自體"），消滅外來(lái)物質(zhì)（"異物"）的能力。由于大多數(shù)微生物被免疫系統(tǒng)鑒別為外來(lái)物質(zhì)，因而這種識(shí)別能力為人體提供了針對(duì)傳染病的保護(hù)作用。對(duì)微生物的免疫通常由其相對(duì)應(yīng)的抗體表現(xiàn)出來(lái)。免疫一般具有高度特異性，只針對(duì)某一種或一組密切相關(guān)的生物體。獲得免疫有兩種基本機(jī)制——主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。主動(dòng)免疫是由人體自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的保護(hù)力，這種免疫通常是持久的。被動(dòng)免疫通常是由注入其它動(dòng)物或人產(chǎn)生而獲得的免疫保護(hù)作用。被動(dòng)免疫一般能提供有效的保護(hù)，但這種保護(hù)隨著時(shí)間逐漸衰減，通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。第三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二免疫系統(tǒng)是由相互作用的細(xì)胞組成的復(fù)雜系統(tǒng)，這些細(xì)胞的主要作用是鑒別被稱作抗原的外來(lái)（"異物"）物質(zhì)。抗原既可以是活的（如病毒和細(xì)菌），也可以是滅活的。免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一種針對(duì)抗原的防御反應(yīng)，這種防御被稱作免疫應(yīng)答，它通常包括B淋巴細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)分子，即抗體(或免疫球蛋白)，以及特異性細(xì)胞(也被稱為細(xì)胞免疫)，這些細(xì)胞使清除異物更為容易。一般來(lái)說(shuō)，針對(duì)活抗原的反應(yīng)是最有效的免疫反應(yīng)。但是，在自然感染病毒或細(xì)菌而產(chǎn)生免疫反應(yīng)時(shí)，抗原不一定是活的。一些蛋白質(zhì)，如乙肝表面抗原可以很容易地被免疫系統(tǒng)識(shí)別。其他的物質(zhì)如多糖（組成某些細(xì)菌細(xì)胞壁的長(zhǎng)鏈糖分子）是弱效抗原，引起的免疫反應(yīng)可能不會(huì)產(chǎn)生很好的保護(hù)作用。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.1被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫是將人或動(dòng)物產(chǎn)生的抗體轉(zhuǎn)移給另外的人。被動(dòng)免疫提供針對(duì)一些感染的保護(hù)，但這種保護(hù)是暫時(shí)的。抗體將在數(shù)周至數(shù)月之后消退，接受免疫者不再得到保護(hù)。被動(dòng)免疫最常見(jiàn)的形式是嬰兒接受來(lái)自母親的免疫。抗體在孕期最后1～2個(gè)月通過(guò)胎盤(pán)傳遞給胎兒。因此，足月的嬰兒將有與母親相同的抗體，這些抗體將保護(hù)嬰兒免于感染某些特定的疾病長(zhǎng)達(dá)一年的時(shí)間，而且對(duì)一些疾?。ㄈ缏檎睢L(fēng)疹、破傷風(fēng)）的保護(hù)力較另一些疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎、百日咳等）要強(qiáng)。許多類型的血液制品都含有抗體。一些產(chǎn)品抗體含量相對(duì)較少（如洗滌紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞），而另一些產(chǎn)品含有大量的抗體（如靜脈注射用免疫球蛋白和血漿制品）。第五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二除了輸血用血液制品（如全血、紅細(xì)胞和血小板），用于人類醫(yī)療的抗體有三種主要來(lái)源，即是同源人類抗體（免疫球蛋白）、同源人類高價(jià)免疫球蛋白、異體高價(jià)免疫血清(動(dòng)物免疫血清)。同源人類抗體也被稱作免疫球蛋白，它由許多美國(guó)成年捐獻(xiàn)者的IgG抗體片段組成。由于它來(lái)自許多不同的捐獻(xiàn)者，含有針對(duì)許多不同抗原的抗體，主要用于甲肝和麻疹暴露后的預(yù)防和某些先天性免疫球蛋白不足的治療。同源人類高價(jià)免疫球蛋白是一種含有高滴度的特異性抗體的制品，由含有高水平抗體的捐獻(xiàn)者血清制備。但是，由于高價(jià)免疫球蛋白來(lái)自人體，它也含有少量其他抗體。高價(jià)免疫球蛋白被用于一些疾病暴露后的預(yù)防，包括乙肝、狂犬病、破傷風(fēng)和水痘。第六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二異體高價(jià)免疫血清也被稱為抗毒素，這種產(chǎn)品在動(dòng)物（通常是馬或馬科動(dòng)物）體內(nèi)產(chǎn)生，包含的抗體只針對(duì)某一種抗原。在美國(guó)，抗毒素用于治療肉毒中毒和白喉。這種產(chǎn)品存在的問(wèn)題是血清病，一種對(duì)馬蛋白的免疫反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）。來(lái)自人類的免疫球蛋白是多克隆的，含有多種不同的抗體。在20世紀(jì)70年代，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展已能將單個(gè)B細(xì)胞分離并使其無(wú)限的繁殖，從而生產(chǎn)出單克隆抗體。單克隆抗體來(lái)自單克隆的B細(xì)胞，因此，只含有針對(duì)某一種抗原或者是一組關(guān)系相近抗原的抗體。單克隆抗體應(yīng)用廣泛，包括對(duì)某些癌癥的診斷（結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等）和治療（慢性B淋巴細(xì)胞白血病、非何杰金淋巴瘤），對(duì)器官移植后機(jī)體排斥反應(yīng)的預(yù)防以及對(duì)自身免疫性疾?。肆_恩病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）和感染性疾病的治療等。第七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.2主動(dòng)免疫主動(dòng)免疫是免疫系統(tǒng)受刺激產(chǎn)生抗原特異性體液免疫(抗體)和細(xì)胞免疫。不同于被動(dòng)免疫是暫時(shí)的，主動(dòng)免疫通常維持許多年，甚至終生。自然感染疾病是獲得主動(dòng)免疫的一種方式。一般情況下，病人一旦從感染性疾病中康復(fù)，他們將終生對(duì)這些疾病有免疫力，這種感染后持續(xù)許多年的保護(hù)被稱作免疫記憶。免疫系統(tǒng)暴露于一種抗原之后，某些細(xì)胞（記憶B細(xì)胞）可多年持續(xù)存在于血液（也可存在于骨髓）中。一旦再暴露于這種抗原，這些記憶細(xì)胞迅速開(kāi)始復(fù)制并產(chǎn)生抗體，重建保護(hù)防御體系。第八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二產(chǎn)生主動(dòng)免疫的另一種方式是接種疫苗。疫苗與免疫系統(tǒng)相互作用，通常產(chǎn)生一種與自然感染類似的免疫反應(yīng)，但不會(huì)使受種者罹患此種疾病及其潛在的并發(fā)癥。疫苗也能引起類似于自然患病所獲得的免疫記憶。疫苗接種引起的免疫反應(yīng)受到許多因素的影響。這些因素包括母體抗體、抗原的性質(zhì)和劑量、接種途徑、佐劑（如添加鋁劑以增強(qiáng)疫苗的免疫原性）等。機(jī)體因素如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、遺傳以及潛在疾病等都可影響免疫反應(yīng)。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2疫苗分類疫苗有兩種基本類型：減毒活疫苗和滅活疫苗?；钜呙绾蜏缁钜呙绲奶攸c(diǎn)是不同的，這些特點(diǎn)決定著疫苗的使用方式。減毒活疫苗是在實(shí)驗(yàn)室里通過(guò)改進(jìn)致病的（"野"）病毒或細(xì)菌而制備的。所得到的疫苗株微生物保留了復(fù)制（生長(zhǎng)）和產(chǎn)生免疫的能力，但通常不致病。在美國(guó)，現(xiàn)有的減毒活疫苗主要是病毒疫苗，但減毒細(xì)菌疫苗也可使用。滅活疫苗既可由整個(gè)病毒或細(xì)菌組成，也可由他們的裂解片斷組成。裂解疫苗既可以是蛋白質(zhì)疫苗，也可以是多糖疫苗。蛋白質(zhì)疫苗包含類毒素（滅活細(xì)菌毒素）和亞單位或亞毒粒制品。大多數(shù)多糖疫苗由純化的細(xì)菌細(xì)胞壁多聚糖組成。結(jié)合多糖疫苗是將多聚糖用化學(xué)方法與蛋白質(zhì)連接而得到的疫苗，這種連接使多糖成為更有效的疫苗。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般規(guī)律

疫苗與引起疾病的生物結(jié)構(gòu)越相似，疫苗免疫反應(yīng)越好。第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2.1減毒活疫苗活疫苗來(lái)源于"野生"的或致病性的病毒或細(xì)菌。這些野病毒或細(xì)菌的致病力通常在實(shí)驗(yàn)室通過(guò)傳代培養(yǎng)而被削弱。例如，現(xiàn)今使用的麻疹疫苗是在1954年從一個(gè)麻疹患兒體內(nèi)分離，需要經(jīng)過(guò)近10年的一系列組織傳代培養(yǎng)才能將野病毒轉(zhuǎn)變?yōu)槿醪《疽呙纭榱艘鹈庖叻磻?yīng)，減毒活疫苗必須在受種者體內(nèi)復(fù)制（生長(zhǎng)繁殖）。較小劑量的病毒和細(xì)菌被接種于人體后，在體內(nèi)復(fù)制并產(chǎn)生足量的微生物以刺激機(jī)體引起免疫反應(yīng)。任何能損傷活微生物（如熱、光）或者干擾微生物在體內(nèi)繁殖（循環(huán)抗體）的因素，都可引起疫苗免疫失效。雖然減毒活疫苗能復(fù)制，但它們一般不像"野生"微生物一樣致病。減毒活疫苗引起的"疾病"一般比自然疾病輕微，通常被稱為副反應(yīng)。第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二減毒活疫苗引起的免疫反應(yīng)與自然感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)幾乎一樣，免疫系統(tǒng)不能區(qū)別減毒活疫苗和野病毒感染。對(duì)于大多數(shù)受種者，除口服疫苗外，減毒活疫苗接種一次就有效。然而，少數(shù)受種者對(duì)某些疫苗（如麻腮風(fēng)疫苗或水痘疫苗）第一針次不產(chǎn)生免疫應(yīng)答。因而推薦使用第二針次以提高人群的免疫水平。如果疫苗病毒的復(fù)制（生長(zhǎng)）失去控制，減毒活疫苗可以引起嚴(yán)重或致命的反應(yīng)。這種情況僅僅發(fā)生于免疫缺陷患者（例如白血病、某些藥物治療、HIV感染）。減毒活疫苗病毒理論上能夠恢復(fù)到它原來(lái)的致病形態(tài)。目前所知這種情況僅僅發(fā)生于脊髓灰質(zhì)炎活（口服）疫苗。第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二由于循環(huán)抗體對(duì)疫苗病毒的干擾，減毒活疫苗可能不會(huì)引起主動(dòng)免疫。任何來(lái)源的抗體（例如經(jīng)胎盤(pán)輸入、輸血）都能夠干擾疫苗微生物的繁殖，導(dǎo)致弱免疫應(yīng)答或無(wú)免疫應(yīng)答（也稱無(wú)效接種）。麻疹疫苗病毒似乎對(duì)循環(huán)抗體最敏感，脊髓灰質(zhì)炎病毒和輪狀病毒疫苗受影響較小。減毒活疫苗不穩(wěn)定，能夠被光和熱損傷或殺滅。因此，必須小心搬運(yùn)和貯存。目前應(yīng)用的病毒減毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、牛痘、水痘、帶狀皰疹（含有水痘疫苗相同的病毒，但含量要高得多）、黃熱病、輪狀病毒以及流感(鼻內(nèi)接種)疫苗?？诜顾杌屹|(zhì)炎疫苗是活疫苗，但在美國(guó)已不再使用。減毒細(xì)菌活疫苗包括卡介苗（BCG-目前在美國(guó)不被使用）和口服傷寒疫苗。第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2.2滅活疫苗滅活疫苗是通過(guò)培養(yǎng)基培養(yǎng)細(xì)菌和病毒，然后用加熱或化學(xué)制劑（通常是福爾馬林）將其滅活而生產(chǎn)出來(lái)的。裂解疫苗的生產(chǎn)，是將微生物進(jìn)一步純化，直至僅僅包含疫苗所需的成分（如肺炎球菌多糖膠囊）。滅活疫苗既然不是活的也就不能復(fù)制。所有疫苗抗原通過(guò)注射方式接種。這些疫苗即使接種于免疫缺陷者也不會(huì)造成感染而致病。與活疫苗相比，滅活疫苗通常受循環(huán)抗體的影響很小，因而即使血液中有抗體也可以接種（如在嬰兒期或使用含有抗體的血液制品之后）。第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二滅活疫苗一般需要多次接種，通常首劑不產(chǎn)生具有保護(hù)作用的免疫力，僅僅是"初始化"免疫系統(tǒng)。保護(hù)性免疫反應(yīng)在接種第2劑次或第3劑次后產(chǎn)生?；钜呙缫鸬拿庖叻磻?yīng)幾乎與自然感染相同，與之對(duì)比，滅活疫苗引起的免疫反應(yīng)通常是體液免疫，很少甚至不引起細(xì)胞免疫。針對(duì)滅活抗原的抗體滴度隨著時(shí)間而下降。因此，一些滅活疫苗需定期加強(qiáng)接種以提高或增強(qiáng)抗體滴度。當(dāng)前使用的全細(xì)胞滅活疫苗僅限于滅活的全病毒疫苗（脊髓灰質(zhì)炎、甲肝和狂犬病疫苗）。在美國(guó)不再使用滅活全病毒流感疫苗和全細(xì)胞滅活細(xì)菌疫苗（百日咳、傷寒、霍亂和鼠疫）。"裂解"疫苗包括亞單位疫苗（乙肝、流感、無(wú)細(xì)胞百日咳、人乳頭瘤病毒、炭疽）和類毒素（白喉、破傷風(fēng)）。在美國(guó)不再使用亞單位萊姆病疫苗。第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2.3多糖疫苗多糖疫苗是惟一由構(gòu)成某些細(xì)菌外膜的長(zhǎng)鏈糖分子組成的滅活亞單位疫苗。純化多糖疫苗用于預(yù)防三種疾?。悍窝浊蚓惣膊?、腦膜炎球菌類疾病、傷寒沙門(mén)桿菌引起的疾病。在美國(guó)不再使用純化b型流感嗜血桿菌多糖疫苗。純化多糖疫苗引起的免疫反應(yīng)是典型的非T細(xì)胞依賴型免疫反應(yīng)（獨(dú)立T細(xì)胞抗原反應(yīng)），也就是說(shuō)，這些疫苗能夠在沒(méi)有輔助T細(xì)胞的幫助下刺激B細(xì)胞。包括多糖疫苗在內(nèi)的非T細(xì)胞依賴抗原不都能在2歲以下兒童中產(chǎn)生免疫。年齡小的兒童不一定對(duì)多糖抗原都產(chǎn)生反應(yīng)，可能是由于免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二大部分滅活蛋白疫苗重復(fù)接種能引起抗體滴度進(jìn)一步升高或"增強(qiáng)"。多糖疫苗重復(fù)接種不能引起"增強(qiáng)"反應(yīng)。由多糖疫苗誘導(dǎo)的抗體比蛋白抗原誘導(dǎo)的抗體活性小，這是由于大多數(shù)多糖疫苗免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要抗體是IgM，只產(chǎn)生少量IgG。在20世紀(jì)80年代末，發(fā)現(xiàn)上述難題可通過(guò)"結(jié)合"的方法來(lái)解決，即將多糖與蛋白分子以化學(xué)方法結(jié)合在一起。結(jié)合方法將非T細(xì)胞依賴型免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)細(xì)胞依賴型免疫反應(yīng)，使得多糖疫苗在嬰兒中的免疫原性增高并導(dǎo)致疫苗多次接種產(chǎn)生抗體"增強(qiáng)"反應(yīng)。第一個(gè)結(jié)合多糖疫苗是b型流感嗜血桿菌疫苗(Hib)。2000年一種針對(duì)肺炎球菌疾病的結(jié)合疫苗得到應(yīng)用許可，2005年腦膜炎結(jié)合疫苗被批準(zhǔn)應(yīng)用，2015年Hib-AC結(jié)合疫苗批準(zhǔn)使用。第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2.4重組疫苗疫苗抗原也可以通過(guò)基因工程生產(chǎn)。這些制品也被稱作重組疫苗。目前已有四種基因工程疫苗在美國(guó)使用。乙肝疫苗和人乳頭瘤病毒疫苗（HPV）是通過(guò)將病毒的基因片斷插入到酵母細(xì)胞的基因里而生產(chǎn)出來(lái)的。改良的酵母細(xì)胞在它生長(zhǎng)時(shí)能表達(dá)為純化乙肝表面抗原以及人乳頭瘤病毒的衣殼蛋白?；顐呙?Ty21a)是通過(guò)基因改良使沙門(mén)氏傷寒桿菌不再致病。通過(guò)基因工程生產(chǎn)的減毒流感活疫苗能在鼻咽部黏膜有效繁殖，而在肺組織中不繁殖。國(guó)內(nèi)投入使用的乙肝疫苗。HIV疫苗尚在研制中。第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二疫苗接種總論第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1疫苗接種時(shí)間和間隔接種疫苗的時(shí)間和間隔是正確使用疫苗的兩個(gè)最重要的問(wèn)題。在免疫接種工作中最常遇到的特殊情況是含有抗體的血液制品和活疫苗（特別是麻疹疫苗）的接種時(shí)間，不同疫苗同時(shí)或不同時(shí)接種，以及同一種疫苗前后兩次接種之間的時(shí)間間隔。第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1.1抗體-疫苗之間的相互作用

一般規(guī)律滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體(主要包括IgG及其亞類、IgA、IgE、IgM等診斷和療效考核價(jià)值的抗體)的影響。減毒活疫苗受循環(huán)抗體的影響。針對(duì)某種疫苗抗原的循環(huán)抗體可削弱甚至完全消除這種疫苗的免疫反應(yīng)。由循環(huán)抗體產(chǎn)生的干擾程度一般取決于所接種疫苗的種類和抗體數(shù)量。滅活抗原受循環(huán)抗體的影響不明顯，因此，它們可在輸入抗體之前、之后或同時(shí)接種?？贵w(免疫球蛋白)和疫苗同時(shí)接種可用于某些傳染病的暴露后預(yù)防，如乙肝、狂犬病和破傷風(fēng)。第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二注射接種的活疫苗為了產(chǎn)生免疫反應(yīng)，所有活疫苗必須在人體內(nèi)復(fù)制。針對(duì)注入活疫苗抗原的抗體可干擾其復(fù)制。如果某種注射活疫苗（麻腮風(fēng)疫苗[MMR]、水痘疫苗或麻腮風(fēng)水痘聯(lián)合疫苗[MMRV]）必須在使用抗體前后接種，兩者必須間隔足夠的時(shí)間，以使抗體不致于干擾病毒復(fù)制。如果已經(jīng)先接種了活疫苗，那么在使用抗體之前必須至少等待2周（即一個(gè)潛伏期）。國(guó)內(nèi)規(guī)定間隔時(shí)間為4周。第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二如果在接種MMR或水痘疫苗之前使用了抗體，為了降低和減少抗體可能產(chǎn)生的影響，必須等到抗體消退(或分解)后再注射疫苗。含抗體的生物制品與MMR或水痘疫苗之間必需的時(shí)間間隔取決于生物制品中抗體的濃度,但通常是3個(gè)月或更久。某些抗體制品和MMR或水痘疫苗接種的間隔時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)11個(gè)月。帶狀皰疹疫苗尚未發(fā)現(xiàn)會(huì)受循環(huán)抗體影響，因而它可以在使用含有抗體血液制品之前或之后的任何時(shí)間接種。第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二口服或鼻內(nèi)接種的活疫苗口服傷寒疫苗尚未發(fā)現(xiàn)會(huì)受免疫球蛋白或血液制品的影響。它們可以與血液制品同時(shí)接種，也可間隔任意時(shí)間之后接種。減毒流感活疫苗（LAIV）和輪狀病毒疫苗的復(fù)制不受含抗體的血液制品影響。它們可以在含抗體血液制品使用前后的任意時(shí)間接種。第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1.2同時(shí)和不同時(shí)免疫接種一般規(guī)律任何疫苗都可以同時(shí)接種。廣泛應(yīng)用的活疫苗和滅活疫苗同時(shí)接種不降低抗體反應(yīng)，也不增加副反應(yīng)發(fā)生率。第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二在兒童免疫規(guī)劃中，對(duì)一個(gè)適宜接種的兒童來(lái)說(shuō)，所有疫苗的同時(shí)接種是很重要的，因?yàn)檫@可以增加兒童在合適的年齡獲得充分免疫的機(jī)會(huì)。20世紀(jì)90年代的一項(xiàng)麻疹暴發(fā)研究表明，適合接種疫苗而沒(méi)有接種的學(xué)齡前兒童麻疹病例中，約有1/3的病例本來(lái)是可以在接種其他疫苗時(shí)同時(shí)接種MMR而得到免疫預(yù)防的。盡管理論上所有的疫苗都可以同時(shí)接種，但未經(jīng)食品藥品管理局（FDA）許可，不同的疫苗不能在同一個(gè)注射器內(nèi)混合。只有賽諾菲——巴斯德公司生產(chǎn)的DTaP-IPV/Hib(Pentacel)疫苗被允許在同一支注射器中混合使用。我國(guó)亦規(guī)定禁止將不同疫苗混合到同一注射器中接種。聯(lián)合疫苗接種通常優(yōu)先于單一成份疫苗的同時(shí)接種。需要考慮的事項(xiàng)包括接種劑次的估計(jì)、疫苗效力、增加覆蓋水平的可能性、受種人回訪的可能性以及疫苗貯存和花費(fèi)。還應(yīng)考慮受種人的選擇和副反應(yīng)發(fā)生的可能性。在接種第一劑次麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹和水痘疫苗時(shí)，12至47月齡應(yīng)使用單獨(dú)的MMR聯(lián)合疫苗和水痘疫苗，除非家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人明確要求使用MMRV聯(lián)合疫苗。第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1.3不同疫苗的不同時(shí)接種原本能夠同時(shí)接種的疫苗在有些情況下未能同時(shí)接種。如果注射活疫苗（MMR、MMRV、水痘、帶狀皰疹和黃熱病疫苗）和鼻內(nèi)接種流感活疫苗（LAIV）沒(méi)有同時(shí)接種，則至少應(yīng)間隔4周接種。這是為了減少或消除先注射的疫苗對(duì)后注射疫苗的干擾。如果兩種注射活疫苗或流感活疫苗不是同時(shí)接種而是間隔少于4周接種，在接種第二種疫苗至少4周后應(yīng)重復(fù)接種一針，或者對(duì)受種者進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)以確保免疫有效（不推薦做流感活疫苗、水痘或帶狀皰疹疫苗的血清學(xué)檢測(cè)）。黃熱病疫苗是一個(gè)例外，它可在接種單抗原麻疹疫苗后4周內(nèi)接種。1999年的一項(xiàng)研究表明麻疹疫苗免疫接種后的1～27天不影響黃熱病疫苗的接種效果。腮腺炎、水痘、帶狀皰疹、流感活疫苗以及風(fēng)疹和黃熱病疫苗不同時(shí)接種的效果目前尚不清楚。第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般認(rèn)為口服活疫苗（口服脊灰疫苗[OPV]、口服傷寒疫苗和輪狀病毒疫苗）不同時(shí)接種不會(huì)相互干擾，這些疫苗可以在接種其中一種之前或之后的任何時(shí)間接種。輪狀病毒疫苗不允許用于32周以上的兒童,口服傷寒疫苗不允許在6歲以下兒童中接種,在美國(guó)不再使用OPV。因此，這些疫苗不大可能接種于同一兒童。一般認(rèn)為注射活疫苗（MMR、MMRV、水痘、帶狀皰疹和黃熱病疫苗）和流感活疫苗不會(huì)對(duì)口服活疫苗（OPV、口服傷寒疫苗、輪狀病毒疫苗）產(chǎn)生影響?？诜钜呙缈稍谧⑸浠钜呙绾土鞲谢钜呙缃臃N前后任何時(shí)候接種。所有其他由兩種滅活疫苗或一種活疫苗和一種滅活疫苗組成的聯(lián)合疫苗都可相互在接種前后的任意時(shí)間接種。第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1.4同一疫苗不同劑次的時(shí)間間隔

推薦易患病的最小年齡組人群免疫接種，免疫接種的有效性和安全性已得到證實(shí)。一般規(guī)律增加多劑次疫苗不同劑次的時(shí)間間隔不降低疫苗的免疫效果。減少多劑次疫苗不同劑次的時(shí)間間隔可干擾抗體反應(yīng)和降低保護(hù)作用。第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二兒童免疫程序中的大多數(shù)疫苗需要接種2次或更多劑次，以刺激機(jī)體產(chǎn)生充分和持久的抗體反應(yīng)。研究表明，專家推薦的免疫接種年齡和同種抗原不同劑次間的時(shí)間間隔能夠產(chǎn)生最佳的保護(hù)力或最明顯的免疫效果。當(dāng)某個(gè)嬰兒或兒童已落后于免疫程序需要盡快趕上，或者即將進(jìn)行國(guó)際旅行，多劑次疫苗免疫接種可以比推薦的間隔時(shí)間短。在這種情況下，可采用一種最小接種年齡或最小間隔標(biāo)準(zhǔn)的加速免疫程序。加速免疫程序不應(yīng)常規(guī)使用。第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二疫苗接種不允許小于推薦的最小時(shí)間間隔或早于最小接種年齡。可能出現(xiàn)兩種例外情況。第一種是在麻疹暴發(fā)期間，麻疹疫苗可在小于8月齡兒童中接種（這一針次不計(jì)入常規(guī)免疫程序，并在8月齡或更大時(shí)補(bǔ)種）。第二種情況是比最小年齡或間隔時(shí)間略早幾天接種，并不一定會(huì)對(duì)此次免疫反應(yīng)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。雖然免疫接種的針次間隔和起始年齡不應(yīng)小于推薦的最小值，但兒童可能被錯(cuò)誤地過(guò)早地帶到接種室，或可能因?yàn)閯e的預(yù)約提前來(lái)到接種室。在這種情況下，醫(yī)生可考慮比最小間隔時(shí)間或最小年齡提早接種疫苗。如果醫(yī)生認(rèn)識(shí)孩子的父母并相信他們，為孩子重新制訂接近于推薦免疫程序的接種計(jì)劃比較好。如果醫(yī)生不認(rèn)識(shí)孩子的父母或不信任他們（比如他們經(jīng)常失約），最好是利用此次就診機(jī)會(huì)為孩子接種，如果預(yù)約下次再接種，他們可能不會(huì)如約前來(lái)。建議各位同行嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的間隔時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不提前。第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二比最小年齡或最小時(shí)間間隔提前4天內(nèi)接種可計(jì)為有效接種。由于狂犬疫苗有獨(dú)特的免疫程序，提前4天接種的建議不適用于狂犬疫苗。接種時(shí)間比推薦最小年齡或最小時(shí)間間隔提前5天或以上，則不計(jì)為有效接種，應(yīng)在適當(dāng)年齡補(bǔ)種。在我國(guó)，最小時(shí)間或間隔時(shí)間提前1天接種即視為無(wú)效接種。在有些情況下，免疫接種不能按時(shí)進(jìn)行，如果出現(xiàn)這種情況，該劑次應(yīng)在下次接種時(shí)進(jìn)行。不是所有疫苗的接種更換程序都經(jīng)過(guò)了研究，但已有的資料顯示：在完成免疫程序的前提下，不同劑次接種時(shí)間間隔大于常規(guī)推薦的時(shí)間間隔并不影響疫苗的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率和滴度。因此，無(wú)必要因兩劑次之間時(shí)間間隔延長(zhǎng)，而重新開(kāi)始全程接種或增加劑次，唯一例外的是在某些情況下使用口服傷寒疫苗。專家建議在使用口服傷寒疫苗時(shí)，如果4劑次之間間隔延長(zhǎng)3星期以上，應(yīng)重復(fù)全程接種。第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1.5疫苗的劑次效應(yīng)關(guān)系注射活疫苗在推薦的年齡首次接種一般能提供保護(hù)，增加劑次可為小部分對(duì)首劑接種不產(chǎn)生免疫反應(yīng)的受種者提高免疫反應(yīng)的發(fā)生幾率，舉例來(lái)說(shuō)，95%～98%的受種者單次接種麻疹疫苗后會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，給予第二劑以確保幾乎100%的人被免疫（即第二劑是"保險(xiǎn)"）?；钜呙绠a(chǎn)生的免疫是長(zhǎng)期持久的，加強(qiáng)劑次不是必須的。滅活疫苗在推薦的年齡首次接種通常不提供保護(hù)（甲肝疫苗除外），保護(hù)性免疫反應(yīng)在第二、第三劑次接種后才會(huì)產(chǎn)生。滅活疫苗的抗體滴度在幾年后可降低（衰退）到保護(hù)水平以下，這種現(xiàn)象在破傷風(fēng)和白喉最明顯，對(duì)于這些疫苗必須定期"加強(qiáng)"，通過(guò)加強(qiáng)劑次使抗體恢復(fù)到保護(hù)水平。不是所有的滅活疫苗都需要在整個(gè)一生都要加強(qiáng)。例如，Hib在5歲以上兒童中非常罕見(jiàn)，因此該疫苗不需要加強(qiáng)；由于乙肝疫苗的免疫記憶以及乙肝較長(zhǎng)的潛伏期（能發(fā)生"自動(dòng)加強(qiáng)"），乙肝疫苗也不需要加強(qiáng)。第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.2免疫接種副反應(yīng)免疫接種的目的是針對(duì)某些特異性抗原產(chǎn)生主動(dòng)免疫。副反應(yīng)也稱為疫苗的不良反應(yīng)，是由疫苗引起的一種對(duì)機(jī)體不利的反應(yīng)，與接種疫苗產(chǎn)生免疫的初衷無(wú)關(guān)。疫苗副反應(yīng)包括發(fā)生在免疫接種后的任何不利反應(yīng)。不良反應(yīng)可能是真正的疫苗反應(yīng)，也可能是偶合事件,對(duì)兩者進(jìn)行鑒別需要作進(jìn)一步研究。疫苗的副反應(yīng)可分為三大類：局部反應(yīng)、全身反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。局部反應(yīng)最常見(jiàn)而不嚴(yán)重。過(guò)敏反應(yīng)最嚴(yán)重卻最少發(fā)生。最常見(jiàn)的副反應(yīng)是局部反應(yīng)，如注射部位疼痛、水腫、發(fā)紅。高達(dá)80%的疫苗會(huì)發(fā)生局部反應(yīng)，這取決于疫苗的類型。局部反應(yīng)在滅活疫苗中最常見(jiàn)，尤其是含有佐劑的百白破疫苗。局部反應(yīng)通常發(fā)生在注射后的幾小時(shí)內(nèi)，一般比較輕微而且是自限性的，極少數(shù)情況下局部反應(yīng)可以非常嚴(yán)重，這種反應(yīng)通常被稱為局部過(guò)敏壞死反應(yīng)，即Arthus反應(yīng)，最常見(jiàn)于破傷風(fēng)和白喉類毒素。一般認(rèn)為Arthus反應(yīng)是由過(guò)高的抗體滴度引起，這種高滴度抗體一般是由過(guò)量的類毒素造成的。第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身副反應(yīng)更為普遍，包括發(fā)熱、不適、肌肉疼痛、頭痛、食欲減退等。這些癥狀常見(jiàn)而無(wú)特異性，可以由疫苗接種引起，也可能與疫苗無(wú)關(guān)，如合并病毒感染、壓力或者酗酒。全身副反應(yīng)相對(duì)多見(jiàn)于接種含有全細(xì)胞百日咳疫苗（DTP百白破疫苗）之后。然而，疫苗和安慰劑對(duì)照研究表明，目前使用的滅活疫苗包括無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗全身副反應(yīng)較少見(jiàn)。全身副反應(yīng)可以發(fā)生在接種減毒活疫苗之后。為了產(chǎn)生免疫反應(yīng)，減毒活疫苗必須復(fù)制。接種減毒活疫苗后的副反應(yīng)有因疫苗微生物復(fù)制引起的發(fā)熱或皮疹等癥狀，類似于自然疾病的輕型表現(xiàn)。減毒活疫苗引起的全身副反應(yīng)一般比較輕微，發(fā)生在免疫接種1～3周后（即疫苗病毒的潛伏期之后）。流感減毒活疫苗（LAIV）在鼻咽部的黏膜中繁殖，而不是在肺部繁殖。因此LAIV可能引起上呼吸道感染癥狀（類似感冒）而不是流感樣癥狀。第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三種疫苗副反應(yīng)是嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)可以由疫苗抗原本身或疫苗的某些其他成份引起，如細(xì)胞培養(yǎng)物質(zhì)、穩(wěn)定劑、防腐劑或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的抗菌素等。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可能會(huì)危及生命，幸運(yùn)的是其發(fā)生率小于1/50萬(wàn)。過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)接種前的篩檢減少到最小。疫苗接種者必須有緊急處理疫苗過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)案和儲(chǔ)備藥品。第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二疫苗副反應(yīng)報(bào)告疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AdverseEventFollowingImmunization，簡(jiǎn)稱AEFI）是指在預(yù)防接種后發(fā)生的懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)或事件。報(bào)告單位和報(bào)告人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接種單位、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)及其執(zhí)行職務(wù)的人員為疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人。責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)后48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案報(bào)告卡，向受種者所在地的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、對(duì)社會(huì)有重大影響的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)時(shí)，責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告；縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3免疫接種禁忌癥和慎用征接種疫苗的禁忌癥和慎用征通常規(guī)定了不能接種的情況，大多數(shù)的禁忌癥和慎用征是暫時(shí)的，可以在之后補(bǔ)種疫苗。禁忌癥是指?jìng)€(gè)體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會(huì)極大地增加發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的機(jī)會(huì)。它是以受種者的身體狀態(tài)決定的，而不是疫苗本身，如果在有禁忌癥的情況下接種，產(chǎn)生的副反應(yīng)將嚴(yán)重傷害受種者。例如，給一個(gè)雞蛋過(guò)敏的人接種流感疫苗可以引起嚴(yán)重疾病甚至死亡。總的來(lái)說(shuō)，當(dāng)有禁忌癥存在時(shí)，不應(yīng)接種疫苗。第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二慎用征的意思和禁忌癥相近，是指?jìng)€(gè)體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會(huì)增加發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的機(jī)會(huì)，或者疫苗可能失去免疫效力（如給通過(guò)輸血獲得麻疹被動(dòng)免疫的人接種麻疹疫苗）。慎用征雖然可能產(chǎn)生機(jī)體損害，但發(fā)生幾率比禁忌癥小。一般情況下，如果存在慎用征，則應(yīng)建議推遲接種。然而，當(dāng)接種疫苗獲得免疫保護(hù)的比重超過(guò)副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，接種者可以決定接種疫苗。例如，接種全細(xì)胞或無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗后長(zhǎng)時(shí)間哭鬧或高熱被認(rèn)為是該小孩隨后接種百日咳疫苗的慎用征。但如果該小孩有百日咳高暴露風(fēng)險(xiǎn)（如社區(qū)百日咳暴發(fā)），接種者可以選擇給該小孩接種疫苗并治療可能發(fā)生的副反應(yīng)。在這個(gè)例子中，接種疫苗獲得的保護(hù)超過(guò)了疫苗引起的潛在傷害。在國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境惡劣的條件下，禁忌癥的掌握被無(wú)限放大，增大了兒童患病的風(fēng)險(xiǎn)。第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二很少有絕對(duì)的禁忌癥和慎用征。只有三種被認(rèn)為是絕對(duì)的：對(duì)某種疫苗成份嚴(yán)重過(guò)敏，或首劑接種后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的；百日咳疫苗接種7天內(nèi)發(fā)生腦病而無(wú)明確的其他原因，重癥聯(lián)合免疫缺陷（SCID，基因遺傳疾病?；颊呔哂蠺細(xì)胞和B細(xì)胞系統(tǒng)明顯缺陷，對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)感染均缺乏抵抗力，各種感染連續(xù)不斷。患兒常發(fā)生皮膚、肺和胃腸道的感染，幾乎所有患兒都有腹瀉。）是輪狀病毒疫苗接種的禁忌癥。第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二四種情況被認(rèn)為是兒童再次接種含百日咳疫苗的慎用征：接種疫苗后48小時(shí)內(nèi)體溫達(dá)40.5℃（105°F）以上、出現(xiàn)虛脫或類似休克狀態(tài)（低滲性過(guò)敏狀態(tài)）、持續(xù)哭鬧3個(gè)小時(shí)以上；接種疫苗后3天內(nèi)突然癲癇發(fā)作伴或不伴發(fā)熱。成人或兒童接種DTaP后出現(xiàn)上述癥狀不是以后使用百日咳疫苗的慎用征。有兩種情況是活疫苗接種的暫時(shí)禁忌癥：妊娠和免疫抑制（免疫力低下）。有兩種情況是疫苗免疫接種的暫時(shí)慎用征：即中重度急性疾病（針對(duì)所有疫苗），最近接受過(guò)含有抗體的血液制品，后者僅指MMR和水痘類疫苗（不包括帶狀皰疹疫苗）。第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3.1過(guò)敏接種某疫苗后發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，幾乎總是以后接種該疫苗的禁忌癥。嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)由IgE作為介質(zhì)引起，發(fā)生在接種后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)，需要及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療處理。其典型表現(xiàn)是非特異性蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、喘息、低血壓或休克。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)暮Y檢，免疫接種后的過(guò)敏反應(yīng)很罕見(jiàn)。人可能對(duì)疫苗抗原本身或其中的某項(xiàng)成份，如動(dòng)物蛋白、抗菌素、防腐劑、穩(wěn)定劑過(guò)敏。最常見(jiàn)的動(dòng)物蛋白過(guò)敏源是雞蛋蛋白，雞蛋蛋白是雞胚生產(chǎn)疫苗時(shí)產(chǎn)生的（如黃熱病和流感疫苗）。一般來(lái)說(shuō)，能夠吃雞蛋和雞蛋制品的人可以接種這些疫苗，曾經(jīng)有雞蛋或雞蛋蛋白過(guò)敏史的人不應(yīng)該接種這些疫苗，詢問(wèn)接種對(duì)象是否對(duì)雞蛋過(guò)敏是篩檢能否接種流感和黃熱病疫苗的很好方法。第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二最近一些研究表明對(duì)雞蛋嚴(yán)重過(guò)敏的兒童對(duì)MMR疫苗很少發(fā)生副反應(yīng)，這可能是因?yàn)槁檎詈腿傺滓呙绮《驹陔u胚纖維母細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)，而不是在雞蛋中?，F(xiàn)在研究表明可能凝膠是引起MMR過(guò)敏反應(yīng)的原因，而非雞蛋。因此，1998年，ACIP（美國(guó)免疫工作咨詢委員會(huì)）取消了雞蛋過(guò)敏是麻疹、腮腺炎疫苗的禁忌癥，雞蛋過(guò)敏兒童在MMR接種前可不作皮試。我國(guó)在第十版藥典中也取消了MR和MMR疫苗雞蛋過(guò)敏是禁忌癥的規(guī)定。某些疫苗含有微量新霉素，有新霉素過(guò)敏史的人不應(yīng)接種這類疫苗。通常新霉素過(guò)敏表現(xiàn)為接觸性皮炎，相對(duì)速發(fā)性過(guò)敏性反應(yīng)而言，這是一種遲發(fā)性免疫反應(yīng)（細(xì)胞介導(dǎo)）。對(duì)新霉素有遲發(fā)性免疫反應(yīng)不是接種這類疫苗的禁忌癥。第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3.2懷孕孕婦免疫接種關(guān)注的是胎兒感染，而且是理論上的。僅僅證實(shí)天花疫苗（牛痘疫苗）引起胎兒感染。然而，由于理論上存在可能性，不應(yīng)給孕婦接種活疫苗。滅活疫苗不在體內(nèi)復(fù)制，因而不引起胎兒感染。一般來(lái)說(shuō)，滅活疫苗可用于有免疫接種指征的孕婦。唯一例外的是人乳頭瘤病毒疫苗(HPV)，由于尚無(wú)安全有效的數(shù)據(jù)支持，因而孕婦應(yīng)推遲接種。孕婦是患流感并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群，因而所有在流感季節(jié)（通常是從十二月到三月）懷孕的婦女都應(yīng)接種滅活流感疫苗，不得接種流感減毒活疫苗。應(yīng)鼓勵(lì)沒(méi)有接種百白破疫苗將要懷孕的婦女接種百白破疫苗（Tdap），沒(méi)有接種Tdap疫苗的婦女，應(yīng)分娩后立即接種一劑Tdap，然后出院。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二懷孕后需要接種破傷風(fēng)和白喉疫苗，ACIP推薦接種Td（白破疫苗）。懷孕不是Tdap疫苗接種的禁忌癥。在某些情況下，如社區(qū)暴發(fā)百日咳，臨床醫(yī)生可以選擇為孕婦接種一劑Tdap。當(dāng)需要給孕婦接種Td或Tdap時(shí)，一般選擇在孕中和后三個(gè)月接種，因?yàn)槿粼陬^三個(gè)月內(nèi)接種很容易發(fā)生疫苗接種和自然流產(chǎn)巧合關(guān)聯(lián)。臨床醫(yī)生常規(guī)接種或補(bǔ)種時(shí)可以用Tdap疫苗取代Td，以防止青少年孕婦患百日咳，這是由于青年孕婦很容易患百日咳。應(yīng)考慮給從事孕婦護(hù)理和兒童護(hù)理的人員接種Tdap，以防他們傳染給12月齡以下的嬰幼兒或其他易感人群。同時(shí)，工作或居住于易感百日咳環(huán)境的孕婦也在接種Tdap的考慮范圍之內(nèi)。接觸孕婦的家庭易感成員應(yīng)該接種MMR和水痘疫苗，也可以接種減毒流感活疫苗，帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗。第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3.3免疫抑制對(duì)有免疫抑制的人來(lái)說(shuō)，疫苗病毒復(fù)制不能被控制，活疫苗能夠引起嚴(yán)重甚至致死的反應(yīng)。因此，有嚴(yán)重免疫抑制的人不應(yīng)接種活疫苗。單純B細(xì)胞缺陷的人可以接種水痘疫苗。滅活疫苗不在體內(nèi)復(fù)制，因此，可用于免疫抑制者。然而，滅活疫苗引起的免疫反應(yīng)水平可能較低。疾病和藥物都可引起明顯的免疫抑制。先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤、非特異性惡性腫瘤的患者不應(yīng)接種活疫苗。然而，當(dāng)與免疫抑制者生活在同一環(huán)境中時(shí)，可接種MMR、水痘、輪狀病毒及流感減毒活疫苗。家里有免疫抑制者的人必要時(shí)可接種帶狀皰疹疫苗。尚未證明可通過(guò)帶狀皰疹疫苗受種者感染免疫抑制者。第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二某些藥物可以引起免疫抑制，如接受烷基化藥物或抗代謝藥物治療或放射治療的癌癥病人不應(yīng)接種活疫苗，在化療停止至少3個(gè)月后才可接種活疫苗。接受大劑量皮質(zhì)激素治療的人也不能接種活疫苗，如每天接受每公斤體重2mg或以上或總量20mg或以上強(qiáng)的松治療超過(guò)14天者。關(guān)于免疫抑制者接種帶狀皰疹疫苗的更多信息見(jiàn)于水痘章節(jié)。使用類固醇?xì)忪F劑，如哮喘的吸入劑，或交替快速遞減短期(少于14天)大劑量局部用藥及其生理恢復(fù)期都不是免疫接種的禁忌癥。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二重組人類免疫介質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)劑與減毒活疫苗同時(shí)使用的安全性和有效性尚不清楚。有證據(jù)表明使用單克隆抗體，特別是使用抗腫瘤壞死因子、阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗和依那西普等可以激活潛在肺結(jié)核感染，引起肺結(jié)核病以及其他的機(jī)會(huì)性感染。由于不清楚使用這些藥物的人接種減毒活疫苗的安全性和效果，最好在這些藥物停用一個(gè)月后接種減毒活疫苗。免疫抑制者可接種滅活疫苗，尤其推薦和鼓勵(lì)接種某些特殊種類的疫苗，因?yàn)槊庖咭种剖且呙缈深A(yù)防疾病發(fā)生并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素（如流感、侵襲性肺炎球菌疾病、侵襲性腦膜炎球菌性疾病、侵襲性Hib疾病以及乙肝等）。然而，根據(jù)免疫抑制的不同程度，疫苗的反應(yīng)可能很弱。由于疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)需要相應(yīng)的功能性免疫系統(tǒng)參與，因此，即使給予疫苗，免疫抑制者也可能得不到保護(hù)。第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3.4HIV感染艾滋病病毒的感染者(HIV)可以沒(méi)有癥狀，也可以有很?chē)?yán)重的免疫抑制癥狀。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于其他免疫抑制者的建議也適用艾滋病病毒感染者。一般禁用活病毒疫苗，必要時(shí)可使用滅活疫苗。麻疹和水痘對(duì)HIV感染者是很?chē)?yán)重的疾病，而且一般都有并發(fā)癥。因此，可考慮給無(wú)嚴(yán)重免疫抑制的HIV感染者接種水痘疫苗。帶狀皰疹疫苗不得接種于艾滋病患者或有HIV感染臨床表現(xiàn)的患者。推薦無(wú)癥狀或輕微免疫抑制的HIV感染者接種麻疹疫苗（如MMR聯(lián)合疫苗）。然而，由艾滋病感染引起嚴(yán)重免疫抑制者不能接種麻疹疫苗及MMR。HIV感染者也不應(yīng)接種MMRV及LAIV，他們應(yīng)該接種滅活流感疫苗。沒(méi)有艾滋病或沒(méi)有HIV感染典型臨床癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診有足夠免疫功能而且不能避免潛在的黃熱病病毒暴露的人應(yīng)該接種黃熱病疫苗。如果條件許可，與艾滋病病毒感染者接觸的易感家庭成員應(yīng)該接種MMR和水痘疫苗，也可以接種輪狀病毒疫苗、帶狀皰疹疫苗和LAIV疫苗。第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3.5造血干細(xì)胞移植者的免疫接種造血干細(xì)胞移植（HCT）是將捐贈(zèng)人的造血干細(xì)胞移植給接受化療和長(zhǎng)期放療而造成骨髓功能喪失的患者。HCT用于多種腫瘤的治療，如血液系統(tǒng)疾病，免疫缺陷綜合癥，先天性代謝酶缺乏，自身免疫性疾病。造血干細(xì)胞移植接受者既可接受自體細(xì)胞（如自體同源造血干細(xì)胞移植），也可接受其他捐贈(zèng)者的細(xì)胞（異源造血干細(xì)胞移植）。接受造血干細(xì)胞移植者的家人及其他密切接觸者，照顧造血干細(xì)胞移植接受者的工作人員應(yīng)適當(dāng)接種疫苗，特別是流感、麻疹和水痘等疫苗。第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二同源或異體造血干細(xì)胞移植者如不加強(qiáng)接種，疫苗可預(yù)防疾?。ㄈ缙苽L(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、肺炎球菌肺炎和Hib感染）的抗體滴度將在移植后1～4年下降。HCT增加了患某些疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不管是什么來(lái)源的干細(xì)胞移植，移植后都應(yīng)定期加強(qiáng)免疫。滅活疫苗的加強(qiáng)接種應(yīng)在干細(xì)胞移植后6個(gè)月開(kāi)始，流感疫苗既可以在移植后6個(gè)月開(kāi)始接種，也可以在移植后4個(gè)月時(shí)進(jìn)行，后者需額外追加一劑。之后每年加強(qiáng)一次流感疫苗接種。HCT術(shù)后6個(gè)月接種一劑肺炎多糖疫苗（PPSV），之后再接種三劑肺炎結(jié)合疫苗（PCV）。百日咳的預(yù)防包括一針Tdap加強(qiáng)接種后的DTaP全程再接種。應(yīng)接種一劑流腦結(jié)合疫苗（MCV4）。如果造血干細(xì)胞移植接受者免疫正常，應(yīng)在移植24個(gè)月后接種MMR和水痘疫苗。第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3.6中度和重度急性疾病

目前沒(méi)有急性疾病減低疫苗效果或增加疫苗副反應(yīng)的證據(jù)。值得關(guān)注的是疫苗接種副反應(yīng)（尤其是發(fā)燒）會(huì)加大治療病情嚴(yán)重病人的難度。如果一個(gè)人有中重度急性疾病，滅活疫苗和減毒活疫苗的免疫接種都應(yīng)當(dāng)延遲至病人好轉(zhuǎn)。第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.4不適當(dāng)?shù)拿庖呓臃N禁忌癥一些衛(wèi)生保健工作人員錯(cuò)誤地認(rèn)為某些情況是免疫接種的禁忌癥或慎用征，這些情況被稱為不適當(dāng)?shù)拿庖呓臃N禁忌癥，而這些失誤導(dǎo)致需要接種者錯(cuò)過(guò)了接種疫苗的時(shí)機(jī)。一些最常見(jiàn)不適當(dāng)禁忌是輕微疾病、哺乳和懷孕、非先天性過(guò)敏以及病人家族史等。第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二輕微疾病患有輕微急性疾病如低熱、上呼吸道感染（URI）、受涼、中耳炎、輕度腹瀉的兒童應(yīng)按免疫程序接種疫苗。幾個(gè)大型研究表明患上呼吸道感染、中耳炎、腹瀉伴或不伴發(fā)熱的少年兒童對(duì)麻疹疫苗的免疫反應(yīng)和沒(méi)患病的兒童一樣。無(wú)證據(jù)顯示輕度腹瀉會(huì)減低嬰兒成功免疫的幾率。低熱不是免疫接種的禁忌癥，如果兒童無(wú)疾病表現(xiàn)或家長(zhǎng)沒(méi)有談到兒童最近生病，那么在免疫接種前無(wú)必要進(jìn)行體溫測(cè)量的。ACIP并沒(méi)有明確規(guī)定當(dāng)體溫高于某值時(shí)不應(yīng)接種。是否接種應(yīng)取決于對(duì)身體狀態(tài)的綜合評(píng)價(jià)，而不是簡(jiǎn)單的一個(gè)體溫。第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗菌素治療抗菌素對(duì)大多數(shù)疫苗的免疫反應(yīng)沒(méi)有影響。制造商建議接受磺胺類或其他抗生素治療的患者不應(yīng)接種Ty21a口服傷寒疫苗；抗菌劑使用后至少24小時(shí)后才能使用Ty21a疫苗。常用抗菌藥物不影響活病毒疫苗。然而，在某些情況下，抗病毒藥可能會(huì)影響疫苗復(fù)制。使用抗病毒藥（金剛烷胺、金剛烷乙胺、扎那米韋、奧司他韋）治療流感停藥48小時(shí)后方能使用流感減毒活疫苗?？赡艿脑挘褂每共《舅幬铮ò⑽袈屙f、法昔洛韋）治療皰疹病毒停藥24小時(shí)后才能使用水痘類疫苗。第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

疾病暴露或康復(fù)如果一個(gè)兒童沒(méi)有中重度疾病，他（她）應(yīng)該接種疫苗。沒(méi)有證據(jù)顯示疾病暴露或康復(fù)會(huì)影響疫苗反應(yīng)或增加副反應(yīng)發(fā)生幾率。家庭有懷孕者或免疫抑制者接觸孕婦和免疫抑制的健康家庭成員接種疫苗非常重要，因?yàn)檫@樣能夠降低孕婦和免疫抑制者的暴露機(jī)會(huì)。第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二大多數(shù)疫苗，包括活疫苗（MMR、水痘、帶狀皰疹、輪狀病毒、LAIV和黃熱病疫苗）可以給有孕婦或免疫抑制者家庭的兒童和哺乳期嬰兒接種。如果不是緊急情況，不推薦上述人群接種天花（牛痘）疫苗。流感減毒活疫苗（LAIV）不應(yīng)給需住院治療或需要在特定條件下（隔離）保護(hù)的嚴(yán)重免疫抑制者的接觸者接種。但流感減毒活疫苗可以給接觸輕度免疫抑制者的人接種。麻疹和腮腺炎疫苗引起無(wú)傳染性感染，這種感染不傳播給家庭的接觸者。風(fēng)疹疫苗病毒可進(jìn)入乳汁中，但傳播給嬰兒很少見(jiàn)。水痘疫苗病毒的傳播是罕見(jiàn)的，而且大多數(shù)婦女和年紀(jì)大的免疫抑制者在幼年時(shí)患過(guò)水痘而具有免疫力。尚無(wú)帶狀皰疹疫苗病毒傳染給家庭或其他密切接觸者的病例報(bào)導(dǎo)。第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)不會(huì)降低常規(guī)免疫接種的效力，也不是疫苗接種的禁忌癥（天花疫苗除外）。哺乳期的母親不應(yīng)接種黃熱病疫苗。然而，當(dāng)照顧嬰兒的媽媽必須得要到黃熱病流行地區(qū)旅行時(shí)，由于高感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接種黃熱病疫苗。母乳喂養(yǎng)不能增強(qiáng)母源抗體對(duì)疫苗可預(yù)防疾病的被動(dòng)免疫（Hib可能例外），因此，母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)該按免疫程序接種疫苗。盡管風(fēng)疹疫苗病毒可進(jìn)入母乳，但嬰兒感染罕見(jiàn)?？梢越o符合條件的哺乳媽媽接種減毒流感活疫苗(LAIV)，該疫苗病毒的傳播風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚，但可能很低。第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二早產(chǎn)兒免疫接種應(yīng)該根據(jù)兒童實(shí)際年齡按程序進(jìn)行，早產(chǎn)兒在嬰幼兒時(shí)期對(duì)疫苗反應(yīng)充分。研究證明某些早產(chǎn)低體重新生兒（低于2000g）接種乙肝疫苗血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率可能較低。然而，到一個(gè)月齡時(shí)，所有早產(chǎn)兒，不管出生時(shí)體重和孕齡如何，幾乎都和正常嬰兒一樣對(duì)疫苗有足夠的反應(yīng)。所有HBsAg陽(yáng)性母親和HBsAg情況不清楚母親所生的早產(chǎn)兒必須在出生12小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗。也應(yīng)接種乙肝免疫球蛋白（HBIG）。如果母親HBsAg情況不清楚，且嬰兒體重大于等于2000g，那么HBIG應(yīng)在出生后7天內(nèi)接種；如果HBsAg陽(yáng)性或新生兒體重小于2000g，那么HBIG應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接種。注意，當(dāng)嬰兒出生體重小于2000g時(shí)，第一針乙肝疫苗不應(yīng)計(jì)入其全程免疫，在嬰兒達(dá)一月齡時(shí)重新開(kāi)始3劑乙肝疫苗的全程接種。母親HBsAg陰性，體重小于2000g的早產(chǎn)兒乙肝疫苗全程免疫第一針次應(yīng)在實(shí)足一個(gè)月齡時(shí)或出院時(shí)接種。第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二非疫苗相關(guān)過(guò)敏非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、青霉素過(guò)敏，有過(guò)敏癥的親屬，以及做過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)的兒童能夠而且應(yīng)該進(jìn)行免疫接種。對(duì)疫苗成份非過(guò)敏敏感癥對(duì)疫苗成份（如雞蛋或新霉素）過(guò)敏是真正的免疫接種的禁忌癥。對(duì)疫苗成份的非過(guò)敏性敏感或反應(yīng)不嚴(yán)重都不是疫苗接種的禁忌癥。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

副反應(yīng)家族史家族癲癇史是接種MMRV的慎用征。免疫抑制也是影響接種決定的因素之一。與免疫抑制，家族癲癇史或嬰兒猝死綜合癥（SIDS）無(wú)關(guān)的副反應(yīng)家族史不是疫苗接種的禁忌癥。含有水痘的疫苗（帶狀皰疹除外）不應(yīng)該給一級(jí)親屬（父母和兄弟姐妹）有先天性或遺傳性免疫抑制的人接種，除非實(shí)驗(yàn)室或臨床證實(shí)受種者的免疫功能正常。第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)核菌素皮試（TST）需要做結(jié)核皮試的兒童能夠而且應(yīng)該被免疫，包括MMR在內(nèi)的所有疫苗可在TST當(dāng)天或之后的任意時(shí)間接種，大多數(shù)疫苗對(duì)TST沒(méi)有時(shí)間限制。MMR疫苗可以降低TST的效力，對(duì)一些實(shí)際感染結(jié)核的患者造成假陰性反應(yīng)。MMR可以和TST同一天進(jìn)行，但如果MMR已接種1天以上，一般情況下建議等4周后再做常規(guī)TST。尚缺乏水痘疫苗和LAIV對(duì)結(jié)核皮試影響的資料，在研究出來(lái)之前，暫時(shí)謹(jǐn)慎地將麻疹疫苗與結(jié)核皮試的時(shí)間間隔要求應(yīng)用于水痘疫苗和LAIV。有一種新的結(jié)核病測(cè)試試驗(yàn)，稱為γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）。盡管該試驗(yàn)在TST基礎(chǔ)上有所提升（受之前接種的BCG疫苗和結(jié)核病診斷試驗(yàn)影響較小），但仍可能會(huì)被其他活疫苗接種影響，因此謹(jǐn)慎地沿用與TST一樣的時(shí)間間隔要求。第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二多種疫苗接種如本章前文所述，當(dāng)身體條件合適時(shí)，同時(shí)進(jìn)行所有疫苗的接種對(duì)達(dá)到和保持高免疫水平很重要。因此，所有疫苗（天花疫苗除外）都可與其他疫苗同時(shí)接種。而我國(guó)規(guī)定每次接種疫苗劑次未2針劑1口服。第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.5免疫接種禁忌癥和慎用征的篩檢預(yù)防疫苗接種嚴(yán)重副反應(yīng)最關(guān)鍵的是篩檢，預(yù)防接種人員在每一劑疫苗接種前應(yīng)該對(duì)每一個(gè)受種者進(jìn)行禁忌癥和慎用征的篩檢。有效的篩檢既不困難也不復(fù)雜，僅僅幾個(gè)問(wèn)題就可以完成：你的小孩今天好嗎？無(wú)證據(jù)表明急性疾病會(huì)降低疫苗效力或增加副反應(yīng)發(fā)生率，但是這可以作為一個(gè)慎用征，當(dāng)小孩患有中重度疾病時(shí)，應(yīng)推遲至病情好轉(zhuǎn)時(shí)接種疫苗。輕微疾患（例如中耳炎、上感以及腹瀉）并不是預(yù)防接種的禁忌癥。當(dāng)受種者在接受抗生素治療時(shí)，仍可以接種疫苗。第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二你的小孩對(duì)藥物、食物或任何疫苗過(guò)敏嗎？對(duì)疫苗或疫苗成份有過(guò)敏史，如蕁麻疹、哮喘、呼吸困難、循環(huán)衰竭、休克（非暈厥）等是免疫接種的禁忌癥，比如當(dāng)某人曾對(duì)雞蛋產(chǎn)生了過(guò)敏反應(yīng)，則不應(yīng)給他接種流感疫苗。因此，以普通方式詢問(wèn)過(guò)敏問(wèn)題（如任何食物或藥品），比詢問(wèn)是否對(duì)特定的疫苗成份過(guò)敏更為有效，大多數(shù)家