麻醉并發(fā)癥之硬膜穿破后頭痛(PDPH)課件

麻醉并發(fā)癥之——硬膜穿破后頭痛（PDPH）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科范羽先來(lái)看一個(gè)病例總值班期間的真實(shí)會(huì)診病例患者，男性，34歲因“右腳麻木20余天”入院，診斷為右腓總神經(jīng)卡壓于腰麻下行右腓總神經(jīng)探查松解術(shù)

術(shù)后第一天起患者訴頭痛及惡心嘔吐

外科考慮與麻醉有關(guān)，要求會(huì)診，協(xié)助診斷與治療問(wèn)題來(lái)了患者是否為PDPH？該如何診斷？

如果PDPH診斷成立，最佳的治療方案是什么？

在今后工作中如何預(yù)防PDPH的發(fā)生？PDPH概述

PDPH硬膜穿破后頭痛，Post-dualPunctureHeadache椎管內(nèi)操作致硬脊膜有意或意外損傷后的一種并發(fā)癥雖然設(shè)備與技術(shù)有了很大改進(jìn)，但問(wèn)題依然存在，發(fā)生率約為1%-7%92%的患者發(fā)生在操作后24-28h，也有5天后才發(fā)生的報(bào)道PDPH的危害多數(shù)患者癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間較短，沒(méi)有明顯后遺癥70%：一周內(nèi)緩解；95%：六周內(nèi)緩解

少數(shù)患者癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，留有后遺癥體能活動(dòng)受限、臥床不起持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年未及時(shí)治療者可導(dǎo)致永久性腦神經(jīng)麻痹，甚至硬膜下血腫

總的來(lái)說(shuō)：并非嚴(yán)重并發(fā)癥，但延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用與訴訟PDPH的診斷排他性診斷

應(yīng)排除下列危重疾病下丘腦腫瘤子癇腦脊膜炎

上矢狀竇血栓形成PDPH的診斷若患者癥狀符合下列臨床特征時(shí)，可考慮診斷PDPH硬膜穿破史

延遲性頭痛（通常發(fā)生在硬膜穿破后24-48h）體位性頭痛（直立時(shí)加重，仰臥時(shí)減輕）

頭痛最常出現(xiàn)在額部與枕部

合并其它常見癥狀：頸痛、背痛、惡心

合并其它少見癥狀：肩痛、顱神經(jīng)功能障礙、聽覺(jué)異常

在硬膜穿破后1-6周內(nèi)自行緩解PDPH的治療發(fā)生PDPH的兩種理論

第一種理論：腦脊液持續(xù)從硬膜穿刺孔流出，導(dǎo)致顱內(nèi)液體喪失，腦組織下陷，牽拉了對(duì)疼痛敏感的腦膜

第二種理論：腦脊液滲漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，引起腦血管代償性擴(kuò)張

治療PDPH的兩種策略

第一種策略：減少腦脊液滲漏，增加腦脊液生成，將腦脊液從脊髓腔內(nèi)轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)

第二種策略：使用腦血管收縮劑PDPH的治療保守治療臥床休息補(bǔ)液俯臥位綁腹帶咖啡因曲普坦類促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)類固醇有創(chuàng)治療硬膜外血補(bǔ)丁硬膜外注射生理鹽水硬膜外注射右旋糖酐問(wèn)題是：上述這些治療措施是否真的有效或有據(jù)可循？PDPH的保守治療臥床休息

可緩解PDPH的癥狀，但沒(méi)有證據(jù)表明能減少其持續(xù)時(shí)間

應(yīng)根據(jù)患者情況盡量多地下床活動(dòng)

補(bǔ)液

雖然被臨床普遍采用，但僅有單個(gè)相關(guān)研究，不能明顯增加腦脊液的生成對(duì)于不能經(jīng)胃腸道攝取水分的患者可給予靜脈補(bǔ)液PDPH的保守治療俯臥位

可能機(jī)制為增加腹內(nèi)壓使腦脊液從脊髓轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)腔隙

至今尚無(wú)發(fā)表的研究來(lái)支持這個(gè)方法

綁腹帶

機(jī)制同俯臥位

僅有一項(xiàng)研究提示PDPH的保守治療咖啡因

通過(guò)減少腦血流有效緩解頭痛癥狀

靜脈：500mgqd或bid，有效率70%-80%

口服：300mgq6h，有效率50%PDPH的保守治療舒馬普坦5-羥色胺受體激動(dòng)劑，用于治療偏頭痛與叢集性頭痛

治療PDPH效果缺乏證實(shí)，不推薦作為常規(guī)用藥

皮質(zhì)類固醇/促腎上腺皮質(zhì)激素

可能機(jī)制為增加了腦脊液、醛固酮及β內(nèi)啡肽的生成

但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚存爭(zhēng)議PDPH的有創(chuàng)治療硬膜外血補(bǔ)?。‥piduralBloodPatch，EBP）PDPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)，有效率90%-99%

可能機(jī)制包括

質(zhì)量效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液壓力升高

纖維蛋白凝血塊封閉了硬膜穿破處PDPH的有創(chuàng)治療EBP技術(shù)要求

行EBP的硬膜外間隙盡可能靠近硬膜被穿破的間隙

如果在注射過(guò)程中未出現(xiàn)明顯背痛，注射15-20ml自體血是最佳選擇（可擴(kuò)展至5-9個(gè)脊髓節(jié)段）

注射成功后保持仰臥位至少1h，盡可能2h

治療后48h內(nèi)避免提重物或過(guò)度用力PDPH的有創(chuàng)治療EBP的禁忌癥患者拒絕穿刺部位感染菌血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病EBP的并發(fā)癥一過(guò)性背痛輕度體溫升高突發(fā)心動(dòng)過(guò)緩神經(jīng)根癥狀硬膜外鎮(zhèn)痛失敗PDPH的有創(chuàng)治療硬膜外注射生理鹽水可緩解PDPH癥狀

較易引起頭痛復(fù)發(fā)

適用于不愿意實(shí)施EBP的患者

硬膜外注射右旋糖酐

有成功的報(bào)道，但從未進(jìn)行過(guò)前瞻性研究

可能產(chǎn)生神經(jīng)毒性或?qū)е逻^(guò)敏反應(yīng)

適用于不愿意實(shí)施EBP的患者回到開頭的病例進(jìn)一步的病史收集與體格檢查頭痛以雙側(cè)額部及后枕部脹痛為主坐位時(shí)加重，臥位時(shí)減輕

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無(wú)陽(yáng)性體征

診斷：頭痛待查，PDPH可能性大回到開頭的病例我給出的會(huì)診意見

無(wú)須絕對(duì)臥床休息，在患者可以耐受的范圍內(nèi)盡可能多地下床活動(dòng)

鼓勵(lì)盡早恢復(fù)進(jìn)食；若尚無(wú)法進(jìn)食，應(yīng)維持補(bǔ)液避免脫水

咖啡因300mgq6h口服或飲用清咖啡或可樂(lè)替代

密切觀察病情變化，必要時(shí)隨訪頭顱影像學(xué)

我科隨訪，若頭痛超過(guò)24小時(shí)仍不緩解，建議硬膜外血補(bǔ)丁治療PDPH的預(yù)防識(shí)別PDPH的高危患者

改進(jìn)操作技術(shù)

意外穿破后的合理干預(yù)PDPH的預(yù)防

PDPH的高?；颊吣贻p患者

隨著年齡增大，硬膜的柔韌性逐漸退化

女性患者

先前PDPH史PDPH的預(yù)防改進(jìn)操作技術(shù)腰麻

選用更小直徑的穿刺針

盡可能選擇筆尖樣穿刺針，而非斜切面針

如果是斜切面針，將穿刺針的斜面與身體縱軸平行

硬膜外麻醉

采用更精確的穿刺技術(shù)PDPH的預(yù)防意外穿破硬膜后的合理干預(yù)保守治療臥床休息

補(bǔ)液有創(chuàng)治療鞘內(nèi)注射生理鹽水鞘內(nèi)放置導(dǎo)管可能是最有效的措施需嚴(yán)格保證導(dǎo)管無(wú)菌讓每個(gè)參與醫(yī)療的人員都知道導(dǎo)管位置預(yù)防性EBP硬