酸堿失衡的診斷講座

酸堿失衡的診斷講座第一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

一酸堿失衡的基礎(chǔ)理論二酸堿血癥與酸堿中毒的概念2.1、酸血癥:PH值<7.35,是酸堿失衡急性發(fā)作,機(jī)體來(lái)不及代償;或慢性發(fā)作,機(jī)體不能有效代償?shù)臉?biāo)志.可以是單純性酸中毒,也可以是酸中毒合并堿中毒(如嚴(yán)重的呼酸并輕度代堿)2.2、堿血癥:PH值>7.45,是單純性堿中毒,也可以是堿中毒合并酸中毒(如嚴(yán)重的呼堿合并輕度代酸)第二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

2.3、酸中毒:是指任何堿性物質(zhì)原發(fā)性減少或酸性物質(zhì)原發(fā)性增多,而PH值可以異常(未代償或代償不充分)或正常(充分代償或復(fù)合性紊亂)2.4、堿中毒:是指任何酸性物質(zhì)原發(fā)性減少或堿性物質(zhì)原發(fā)性增多,而PH值可以異常(未代償或代償不充分)或正常(充分代償或復(fù)合性紊亂)2.5

酸堿中毒對(duì)機(jī)體代謝的影響第三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二三酸堿失衡的臨床類(lèi)型

3.1、代酸

3.2、呼酸

3.3、代堿

3.4、呼堿

3.5、呼酸+代酸

3.6、呼堿+代堿第四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

3.7、代酸+呼堿

3.8、代酸+代堿

3.9、呼酸+代堿

3.10、混合型酸中毒：高AG代酸+高Cl性代酸

3.11、呼酸型TABD：呼酸+代酸+代堿

3.12、呼堿型TABD：呼堿+代酸+代堿第五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二四酸堿平衡的常用生化檢驗(yàn)指標(biāo)4.1、PH：[H+]用克分子／升表達(dá)時(shí)的負(fù)對(duì)數(shù)公式PH=-log[H+]或PH=logPH的正常值：7.35~7.454.2、H+濃度:4.2.1平均值40nmol/L4.2.2H+與PH呈負(fù)相關(guān):即PH在7.1~7.5，二者近似直線關(guān)系。PH每變化0.01,等于H+向反方向變化1nmol/L第六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.1PH值與原發(fā)性HCO3?與H2CO3增減關(guān)系

動(dòng)脈血PH值與H+濃度的對(duì)應(yīng)關(guān)系表PH7.87.77.67.57.47.37.27.17.06.96.8H+16202632405063801001251602

H+與PH的變化關(guān)系

第七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二PH和H+濃度的關(guān)系（三個(gè)階段）:PH7.1~7.5:近似直線關(guān)系，PH降低0.1，H+升高10nmol/LPH<7.1:H+變化幅度大于PH的改變PH>7.5:PH的變化幅度高于H+濃度，即H+的輕微下降就會(huì)導(dǎo)致PH值的顯著增高．第八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.2PH值與繼發(fā)性（代償性）HCO3?與H2CO3增減關(guān)系2.2.1H2CO3，Paco2任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化均可引起另一個(gè)變量同向代償性變化，即原發(fā)性H2CO3升高，必有代償性Paco2的升高；原發(fā)性H2CO3

的下降，必有代償性Paco2的下降，反之亦然。

2.2.2原發(fā)性失衡變化大于代償變化

2.2.3根據(jù)上述代償規(guī)律，結(jié)論：原發(fā)失衡決定PH值偏酸或偏堿

H2CO3與Paco2成反向變化時(shí)，提示混合性酸堿失衡存在，即Paco2升高，同時(shí)伴HCO3?

下降，呼酸加代酸

Paco2下降，同時(shí)伴HCO3?

升高，呼堿加代堿

H2CO3與Paco2明顯異常，而ＰＨ值正常－混合性酸堿失衡第九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

例：

[H+]100~80nmol/L→PH7.0~7.1[H+]50~40nmol/L→PH7.3~7.4[H+]20~15nmol/L→PH7.7~7.8

同是PH變化0.1,[H+]的變化絕對(duì)值分別改變20nmol/L,10nmol/L,5nmol/L,這正是所謂機(jī)體耐酸不耐堿的真正原因．第十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4.2.30.8/1.25法則：在PH>7.40或<7.40時(shí),PH每變化0.1所得的H+分別為換算因子0.8和1.25乘以原有H+第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.3、PHNR(非呼吸影響的PH)：4.3.1正常時(shí)PHNR=血漿PH4.3.2PH>或<PHNR,說(shuō)明PH有呼吸因素介入：可診斷為呼酸或呼堿4.3.3Paco2恢復(fù)正常時(shí)，其PHNR=PH第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.4、PaCO2

4.4.1血漿中物理溶解的CO2分子所具有的分壓4.4.2公式：PH=6.1+log4.4.3代表酸堿失衡中的呼吸因素

第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.4.4PCO2與HCO3-的關(guān)系:可用a·PCO2計(jì)算HCO3-的濃度。a為CO2的溶解系數(shù)，每0.133Kpa的PCO2為0.03mmol/L,則HCO3-可為1.24mmol/L,(40×0.031.此處PCO2仍按40mmHg計(jì)算若Paco2發(fā)生改變，CO2CP即發(fā)生代償，若無(wú)代償改變，則CO2CP=PCO2×0.03（CO2的溶解度）×20（因NaHCO3/H2CO3之比為20/1）。故為CO2CP=PCO2×0.6。若合并代酸，則：CO2CP<PCO2×0.6

若合并代堿，則：CO2CP>PCO2×0.6第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4.4.5判斷肺泡通氣狀態(tài)：

Paco2>6.65Kpa(50mmHg)→通氣不足，CO2潴留，呼酸或代堿的呼吸代償

Paco2＜4.65Kpa(35mmHg)→通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多，呼堿或代酸的呼吸代償

第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.4.6判定酸堿失衡的代償：代酸可使Paco2下降，但不低于２Kpa,提示已代償代堿可使Paco2增高，但不高于２Kpa,提示已代償4.4.7判斷呼衰類(lèi)型：

I型呼衰:PO2<8kpaPCO2正常

II型呼衰:PO2<8kpaPCO2增高

第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.5、CO2CP：4.5.1表示來(lái)自HCO3-與H2CO3的CO2含量的總和,受代謝和呼吸雙重影響4.5.2CO2CP增高可能為代堿的直接后果，亦可能為呼酸的代償4.5.3CO2CP降低可能為代酸的直接后果，亦可能為呼堿的代償4.5.4若除外原發(fā)性呼吸因素，CO2CP降低提示代酸，CO2CP增高提示代堿4.5.5VO1%與HCO3-之間的轉(zhuǎn)換：CO2CPVOL%÷2.2=mmol/L=mEq/L第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.6、T-CO2:4.6.1公式:T-CO2=CO2CP×1.2即CO2CP加上H2CO3,因H2CO3為NaHCO3的1/20。4.6.2實(shí)際計(jì)算公式T-CO2=[HCO3]+PCO2×0.03mmol/L4.6.3計(jì)算A-V的T-CO2差、CO2的產(chǎn)生量，并可依FICK公式計(jì)算心輸出量

CQ=第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二T-CO2受呼吸和代謝的雙重影響，主要是代謝正常值：22~31mmol/L第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4.7、PO24.7.1血漿物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力正常值：A血10.67~13.33KPaV血4.0~6.8KPa4.7.2PaO2正常值隨年齡增加而下降，其預(yù)計(jì)下降公式：

PaO2(mmHg)=102－0.33×年齡(歲)±10第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二Ⅰ型呼衰：PaCO2<8Kpa而PaCO2正?；蛏韵陆耽蛐秃羲ィ篜aCO2<8KpaPaCO2>6.67Kpa條件：海平面，平靜呼吸第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4.8、P504.8.1Hb50%氧飽和度時(shí)氧分壓數(shù)

4.8.2反映血液輸出O2能力以及O2與Hb的親和力

4.8.3正常值：3.3~3.9Kpa(A)

第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.9、SB4.9.1SB為堿儲(chǔ),增減反映代謝因素

SB降低：代酸

SB增高：代堿

4.9.2SB不能顯示體內(nèi)HCO3-實(shí)際量，故應(yīng)將SB和AB結(jié)合分析。

4.9.3正常值：22~27mmol/L第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.10、AB或HCO3-4.10.1Henry定律：aCO2=溶解度（a）×PaCO2故上式可以改寫(xiě)：PH=Pka+log————

=6.1+log =7.404.10.2上式反映PH、HCO3和PaCO2三參數(shù)的相互關(guān)系[HCO3-]α·PαCO2第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.10.3Kassier等簡(jiǎn)化上述公式：H+(nmol/L)=244.10.4HCO3-↓表示代酸或呼堿代償HCO3-↑表示代堿或呼酸代償?shù)诙屙?yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.10.5SB與AB結(jié)合分析酸堿失衡

AB=SB正常

AB>SB呼酸----通氣不足

AB<SB呼堿----通氣過(guò)度

AB=SB但均<正常----代酸失代償

AB=SB但均>正常----代堿失代償?shù)诙?yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.11、PB（潛在HCO3-）

4.11.1公式:

PB=實(shí)測(cè)HCO3-+?AG4.11.2意義揭示代堿加高AG代酸，或三重酸堿失衡（TABD）中的代堿存在第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.11.3規(guī)律 高CL-性代酸：?HCO3-↓=?Cl-↑，?AG不變 高AG代酸：?HCO3-↓=?AG↑，Cl-不變 代堿加代酸：HCO3-代償性↑。符合?HCO3-↑=?Cl-↓，AG不變 呼堿：?HCO3-代償性↓。符合?HCO3-↓=?Cl-↑，AG不變 呼酸型TABD：呼酸引起HCO3-代償性升高，符合：?HCO3-↑=?Cl-↓第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

高AG代酸，符合：?HCO3－↓=?AG↑

代堿，符合：?HCO3-↑=?Cl-↓

三者混合必須符合：?HCO3-=?Cl－+?AG舉例：某患者PH=7.4,PaCO2＝5.33Kpa(40mmHg),HCO3

-24mmol/L ，K+

3.8mmol/L, Na+140mmol/L,Cl-90mmol/L,第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二分析：

AG=140－(24+90)=140－114=26>16mmol/L,提示高AG代酸 ?AG=26－16=10mmol/L

潛在PB=實(shí)測(cè)HCO3-+?AG=24+10=34,結(jié)果>27mmol/L,提示代堿結(jié)論：代堿并高AG代酸，若不計(jì)算PB，則可分析為正常。第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.12、BB指血液中所有緩沖陰離子(五個(gè)緩沖系統(tǒng))的總和：血漿HCO3-20~24mmol/L(35%)血紅蛋白15mmol/L(15%)磷酸鹽7mmol/L(5%)血漿蛋白8mmol/L(7%)紅細(xì)胞內(nèi)的HCO3-(18%)

BB增高：代堿BB降低：代酸單純BB降低：貧血第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.13、NBB(正常緩沖堿）

4.13.1ΔBB=BB－NBB該公式排除了電解質(zhì)等因素的干擾

4.13.2ΔBB正為堿剩余（BE）

4.13.3ΔBB負(fù)為堿缺失（BD）第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.14、BE4.14.1代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，比HCO3-更準(zhǔn)確，但在體內(nèi)特別是慢性呼酸.BE受CO2分壓影響，故臨床認(rèn)為不一定比HCO3-好。4.14.2波士頓和哥本哈根兩大學(xué)派對(duì)于以HCO3-還是用BE作為判斷代謝紊亂指標(biāo)仍在爭(zhēng)論。4.14.3根據(jù)BE值計(jì)算補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量：補(bǔ)酸（堿）=0.6×BE×Kg體重第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.15、BEECF(細(xì)胞外液堿剩余)公式

4.15.1細(xì)胞外液Hb（g/L）×細(xì)胞外液容量（L）=血液Hb（g/L）×血容量（L）

4.15.2血容量（L）=Kg體重×8%4.15.3細(xì)胞外液容量（L）：

=Kg體重×20%~30%則細(xì)胞外液Hb(g/L)

=血液Hb(g/L)×Kg體重×8%/(Kg體重×20%~30%)

=血液Hb×(0.4~0.3)第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.16、H-H公式：4.16.1 或 或Henderson公式H+=[α·PaCO2]第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.16.2H2CO3↑呼酸、↓呼堿

HCO3-

↑代堿、

↓代酸。4.16.3舉例：PH7.40時(shí)H+濃度為40nmol/l，代入公式40=24，等式成立。4.17、AG4.17.1AG=(Na++K+)－(Cl-+HCO3-),若不計(jì)算K+則

AG=Na+－

(Cl-+HCO3-)=16mmol/L4.17.2臨床應(yīng)用：AG增加代酸，AG正常型代酸，AG減少型代酸、代酸+代堿，慢性呼酸合并成代堿，呼堿合并代酸，混合性代酸，TABD。第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.18、AGU4.18.1公式：AGu=(Na++K+)－Cl-4.18.2推算NH4

+排出量：

NH4+=－0.8(AGu)+82

作為診斷高CL性代酸重要依據(jù)，特別是RTA：近端RTA：消化道、腎小管丟失HCO3-

過(guò)多，低蛋白血癥，故尿NH4

排出增多,AGU減少或負(fù)值增大。遠(yuǎn)端RTA：尿NH4+排出減少,AGU增加或負(fù)值減小。第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.19、R值（固定酸）：

4.19.1公式：R值=(Na++K++Mg2++Ca2+)—(HCO3-+Cl-)4.19.2R值>25mmol/L，為固定酸增加，提示代酸。4.20、OG：

4.20.1公式：OG=測(cè)定血清滲透壓—計(jì)算血清滲透壓=moSm/kg.H2O4.20.2意義：非假性低Na+血癥OG<10moSm/kg.H2O

假性低Na+血癥OG>10moSm/kg.H2O第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.21、PHU4.21.1酸中毒尿呈酸性4.21.2堿中毒尿呈堿性4.21.3低K+導(dǎo)致反常性酸性尿（H+---Na+交換占優(yōu)勢(shì)）4.21.4高K+導(dǎo)致反常性堿性尿（K+---Na+交換占優(yōu)勢(shì)）4.21.5指導(dǎo)用藥：尿路感染可選擇堿化尿液還是酸化尿液以提高療效。第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、酸堿失衡的判斷方法與分析步驟

4.1首先判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)誤差

4.2其次判定呼吸性還是代謝性酸堿失衡

4.3再根據(jù)代償規(guī)律與結(jié)論分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

4.4最后根據(jù)代償范圍判斷單純和混合性酸堿失衡

4.5以PH為主線診斷分析酸堿失衡第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二五、酸堿失衡的幾種簡(jiǎn)式診斷圖表

5.1

Siggaard—Anderson酸堿診斷圖5.2

酸堿平衡查對(duì)表5.3酸堿失衡的機(jī)理與化驗(yàn)診斷圖第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.4

代酸主要的指標(biāo)改變5.5

呼酸主要的指標(biāo)改變5.6

代堿主要的指標(biāo)改變5.7

呼堿主要的指標(biāo)改變5.8單純性酸堿失衡的原發(fā)性變化和繼發(fā)性代償性反應(yīng)第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.9

混合性酸堿平衡紊亂血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化5.10急性單純性酸堿失衡的判斷5.11

慢性單純性酸堿失衡的判斷5.12

兒童酸堿正常值5.13

用PH估計(jì)H+的方法第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二六、酸堿失衡的代償問(wèn)題

6.1、根據(jù)H—H方程式無(wú)論原發(fā)代謝性或呼吸性變化。如另一方因素?zé)o明顯改變、則PH必然有相應(yīng)變化，使PH<7.35或>7.45，此為失代償性；若另一方因素發(fā)生繼發(fā)性改變、使PH維持在正常范圍、則為代償性；若PH仍不能維持在正常范圍，則為部分代償性。

6.2、代償規(guī)律單一性酸堿失衡繼發(fā)代償變化與原發(fā)性失衡同向，但繼發(fā)性代償變化一定小于原發(fā)性失衡。第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

6.3、代償時(shí)間

6.3.1代謝性酸堿失衡主要由肺代償、時(shí)間快、無(wú)急慢性之分，幾乎立即開(kāi)始、約12~24h即達(dá)最大限度（肺快腎慢）

6.3.2呼吸因素為原發(fā)病時(shí)、代謝因素的代償主要由腎臟代償要在6~18h后才開(kāi)始。最大代償需5~7d才能完成。因此，臨床上對(duì)呼吸性酸堿失衡進(jìn)行判斷時(shí)，一定要考慮時(shí)間因素。按時(shí)間劃分：>3d者為慢性呼酸、呼堿；

<3d者為急性呼酸、呼堿。

6.4、代償極限指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值。急慢性呼酸或呼堿之間代償程度差異極大，第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

慢性的代償程度大于急性，其中慢性呼堿代償程度最大。各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均有代償極限、若超過(guò)此極限，無(wú)論P(yáng)H正常與否，均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。

6.5、最大代償能力與完全代償最大代償能力能是指除原發(fā)改變外，其它系統(tǒng)基本正常的情況下，機(jī)體所有的可能代償能力。最大代償和完全代償意義不同，如嚴(yán)重酸堿失衡時(shí)，雖可達(dá)到最大代償限度，但不一定是完全代償，即PH尚未達(dá)到代償，可應(yīng)用最大代償范圍公式協(xié)助診斷是否發(fā)揮了最大代償能力。第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二類(lèi)型原發(fā)性改變繼發(fā)性代償預(yù)計(jì)代償公式范圍代償時(shí)限代償極限代酸HCO3—PaCO2PaCO2=1.5HCO3—+82PaCO2=1~1.4HCO3—12~24h1.33Kpa(10mmHg)代堿HCO3—PaCO2PaCO2=0.9HCO3—512~24h7.33Kpa(55mmHg)呼酸PaCO2HCO3—急性：HCO3—=0.1PaCO21.5HCO3—<3~4mmol/L慢性：HCO3—=0.25~0.55PaCO2或：HCO3=0.35PaCO25.58數(shù)分鐘~4~6h3~5d30mmol/L42~45mmol/L呼堿PaCO2HCO3—急性：HCO3—=0.2~0.25PaCO22.5HCO3—<2~4mmol/L慢性：HCO3—=0.4~0.5PaCO2或：HCO3—=0.5PaCO22.5或：HCO3—=0.49PaCO21.72數(shù)分鐘~4~6h3~5d18mmol/L12~15mmol/L注：1.有“”者為變化值與正常值之差，無(wú)“”者為絕對(duì)值；2.升高，降低。6單純性酸堿失衡代償范圍預(yù)測(cè)（表14-5-1）表14-5-1常用單純性酸堿失衡的預(yù)測(cè)代償公式第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

7、正確使用預(yù)計(jì)代償公式的步驟：

7.1首先通過(guò)PH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)性失衡；

7.2根據(jù)原發(fā)性失衡選用相應(yīng)公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2相比作出判斷。代償預(yù)計(jì)值的推算用于簽別單純型與混合型酸中毒，若各項(xiàng)代償指標(biāo)超過(guò)預(yù)計(jì)限度時(shí)；應(yīng)考慮混合性酸堿失衡。如代酸時(shí)HCO3-下降，通過(guò)肺代償PaCO2下降，使PH趨于正常。但肺代償后PaCO2下降有一定范圍，可將已知血漿HCO3-值代入表中酸堿代償限度公式，以計(jì)算出PaCO2的預(yù)期值，即：預(yù)期代償值PaCO2（mmHg）=HCO3-×1.5+82。第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二某患者血?dú)夥治鰷y(cè)定：PH值7.32,PaCO24.0KPa(30mmHg),HCO3-15mmol/L,該患者為哪型酸堿平衡紊亂?根據(jù)血?dú)夥治?，結(jié)合病史可診斷為代酸，即原發(fā)性HCO3－降低導(dǎo)致PH降低，PaCO2降低使呼吸代償變化，而不是并發(fā)呼堿，根據(jù)代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2＝1.5×HCO3-＋8±2＝30.5±2mmHg（4.1±0.3kpa）實(shí)測(cè)的PaCO2落在此范圍內(nèi)可診斷為單純性代酸，而非混合性酸堿中毒。第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)，可判斷為單純性酸堿失衡，若落在范圍外，則判斷為混合性酸堿失衡。若判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿的存在，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，用潛在HCO3-

替代實(shí)測(cè)HCO3-，與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比，若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-，即可揭示代堿并高AG代酸和三重酸堿失衡（TABD）中的代堿存在。第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二七、酸堿失衡的判斷方法與分析步驟1首先核查實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)誤差1.1、若臨床使用的是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均由儀器自動(dòng)打印，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。1.2、若臨床使用的是半自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，因其所測(cè)得PH、PaCO2值后需用酸堿卡或酸堿圖查HCO3-值，易出現(xiàn)誤差，可將PH、PaCO2和HCO3-三個(gè)變量值代入H—H公式（），其等于若干不成立，表明有誤差，不必分析。第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

1.3H—H公式涉及對(duì)數(shù)形式，在實(shí)際運(yùn)用中較麻煩。因此，可采用Hendreson公式判斷，即，，此公式中的PCO2用mmHg表示，HCO3-用mmol/L表示。通過(guò)PH與H+換算關(guān)系即PH在7.1~7.5范圍內(nèi)，PH每變動(dòng)工0.01，等H+向反方向變動(dòng)1nmol/L，先將PH換算成H+濃度，PH7.40時(shí)，H+為40nmol/L。然后將H+、PaCO2、HCO3－三個(gè)變量代入Henderson公式進(jìn)行判斷第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

例如PH=7.40、HCO3-24mmol/L、PaCO240mmHg、判斷PH7.40時(shí)即H+=40nmol/L，代入公式為等式成立、結(jié)果正確。PH7.35,HCO3-36mmol/LPaCO260mmHg，判斷：PH7.35比7.40下降0.05、按PH每變動(dòng)0.01等于H+向反方向變動(dòng)1nmol/L，即5nmol、故H+=45nmol/L、代入公式為結(jié)果有誤。第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2其次判定呼吸性與代謝性酸堿失衡

2.1、PH作為血液酸堿度的指標(biāo)已取得一致公認(rèn)。PH<7.35為酸血癥、>7.45為堿血癥。

2.2、PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡指標(biāo)的觀點(diǎn)已被公認(rèn)。

2.3、關(guān)于代謝性酸堿失衡指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)，有人主張用HCO3-的可信帶（Significanceband）作為判斷指標(biāo)；有人主張用BE，因至少在試管內(nèi)BE不受PCO2的影響，是穩(wěn)定的代謝因子，在血液中作為BE或BD的定量指標(biāo)也比HCO3-

準(zhǔn)確。第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

我國(guó)臨床上目前常用HCO3-

，因?yàn)榘凑账釅A經(jīng)典公式

（H—H公式）。此公式中的PH代表酸堿度、PCO2代表呼吸因素、HCO3-

代表代謝因素，而且HCO3-也是實(shí)際測(cè)定值，而B(niǎo)E則是根據(jù)PH、PCO2、HCO3-衍生出來(lái)的值。第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二3再根據(jù)酸堿失衡的代償規(guī)律與結(jié)論，分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

3.1、根據(jù)代償規(guī)律

3.1.1HCO3-、PCO2中一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化、即原發(fā)性HCO3-增高，必有代償性PCO2增高，原發(fā)性HCO3-

下降；反之亦然。

3.1.2原發(fā)失衡變化大于代償變化。

3.2、根據(jù)結(jié)論

3.2.1原發(fā)性酸堿失衡決定了PH是偏酸或偏堿。若PH<7.35，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒； 若PH>7.45，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。

3.2.2HCO3-與PCO2呈反向變化時(shí)必有混合型酸堿失衡存在。

3.2.3PH正常而HCO3-和PCO2明顯異常時(shí)提示混合型酸堿失衡存在。第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4最后根據(jù)代償范圍判斷單純型和混合型酸堿失衡即當(dāng)HCO3-和PCO2呈反向變化時(shí)，必定存在混合性酸堿失衡，臨床常見(jiàn)有：

4.1、PCO2增高同時(shí)伴HCO3-降低，肯定為呼酸并代酸。

4.2、PCO2下降同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼堿并代酸。

4.3、PCO2和HCO3-

明顯異常而同時(shí)PH正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。

4.4、PCO2與HCO3-同時(shí)升高或同時(shí)降低時(shí)，此種情況進(jìn)一步確診需應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG、潛在HCO3-進(jìn)行綜合評(píng)估。第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二5以PH為主線診斷分析酸堿失衡（表14-6-1）

1、PH7.35~7.451.1若PaCO2、HCO3-、BE均正常時(shí)，則酸堿平衡正常。

1.2若PH在正常值高限、PaCO2降低，HCO3-，BE降低在代償范圍之內(nèi)，則為代償性呼堿

1.3若PH在正常值低限，HCO3-、BE降低、PaCO2降低在代償范圍之內(nèi)，則為代償性代酸。第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

1.4若PaCO2、HCO3-、BE均異常降低（超過(guò)代償范圍），則為呼堿加代酸。

1.5若PaCO2、HCO3-、BE均異常升高（超過(guò)代償范圍），則為呼酸加代堿。

1.6由于混合型紊亂的變化也可在代償范圍之內(nèi)、且所謂的代償范圍經(jīng)常是一個(gè)比較大的范圍，因此，代償型酸減紊亂與混合型酸堿紊亂容易混淆，需結(jié)合病史分析，并隨訪動(dòng)脈血?dú)狻５谖迨彭?yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

2、PH<7.352.1肯定有酸血癥或酸中毒存在。

2.2若PaCO2>45mmHg，則存在呼酸：

2.2.1若BE=0若HCO3-在急性呼酸的代償范圍內(nèi)，需結(jié)合臨床病史才能診斷急性呼酸，因慢性呼酸加代酸也可有類(lèi)似的改變；

2.2.2若BE輕度增加，HCO3-

在慢性呼酸的代償范圍內(nèi)，一般可診斷為慢性呼酸；

2.2.3若HCO3-和增加超過(guò)代償范圍時(shí)，則診斷為呼酸加代堿。第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.3若HCO3-或BE減少，則診斷代酸：

2.3.1若PaCO2輕度降低、且在代酸的范圍內(nèi)，診斷為單純型代酸；

2.3.2若PaCO2降低非常明顯，超過(guò)其代償范圍時(shí)，則診斷為代酸加呼堿；

2.3.3若PaCO2不降低或與代償范圍相差太遠(yuǎn)時(shí)，則代酸可疑，可能是呼吸中樞未得及代償、應(yīng)短時(shí)間內(nèi)隨防血?dú)狻?/p>

2.3.4若PaCO2上升與HCO3-或BE的減少同時(shí)存在時(shí)，則診斷為呼酸加代酸。第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

3、PH>7.453.1可以肯定堿血癥或堿中毒存在。

3.2若PaCO2降低、應(yīng)診斷呼堿：

3.2.1若HCO3-，BE在呼堿的代償范圍內(nèi)，則診斷單純型呼堿；

3.2,2若HCO3-、BE顯著降低，則診斷呼堿加代酸。

3.3若HCO3-或BE升高，則應(yīng)診斷代堿：

3.3.1若PaCO2正?；蜉p度升高，且在代堿的代償范圍內(nèi)，則診斷為單純型代堿；

3.3.2若PaCO2明顯升高，超過(guò)代堿的代償范圍，則診斷代堿和呼酸。

第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二PH降低<7.35PaCO2，HCO3—

HCO3—與PaCO2的升高比例PaCO2，HCO3—

HCO3，PaCO2PaCO2與HCO3—的降低比例HCO3—升高多呼酸+代堿升高比例適當(dāng)呼酸HCO3—升高少PaCO2降低少降低比例適當(dāng)代酸PaCO2降低多呼酸+代酸PH正常<7.35~7.47HCO3—

與PaCO2HCO3—，PaCO2正常

HCO3—，PaCO2

代酸+呼堿正常PaCO2升高多代堿+呼酸PH正常>7.45HCO3—

、PaCO2PaCO2與HCO3—的升高比例PaCO2，HCO3—PaCO2、HCO3—HCO3—

與PaCO2的降低比例升高比例適當(dāng)代堿PaCO2升高少代堿+呼堿HCO3—下降多降低比例適當(dāng)呼堿HCO3—降低多呼堿+代酸表14-6-1以PH為主線酸堿失衡分析步驟示意圖第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

四、舉例（一）代酸

1.1、確認(rèn)代酸存在：H+↑HCO3-↓或者AG↑1.2、顯示代酸程度:HCO3-↓,AB↓,BB↓,SB↓,CO2CP↓等,其中CO2CP可顯示代酸并反映程度

1.3、乳酸酸中毒代酸時(shí)血乳酸>3mmol/L1.4、酮癥酸中毒時(shí)血酮體>15mmol/L1.5、判斷單純性代酸與混合性酸堿失衡，可用以下之一公式評(píng)估：

1.5.1PCO2=1.5×HCO3-+82 1.5.2PCO2=HCO3-+15 1.5.3PCO2=PH的最后兩位數(shù)

1.5.4HCO3-每下降1mEq減少0.6~0.8mmHg,若超過(guò)此范圍，示混合性酸堿失衡

1.5.5判斷AG增高、正常、減少性代酸用AG公式

第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）呼酸

1、急性呼酸：?HCO3-與?PCO2

的關(guān)系：?HCO3-=?PCO2

×0.07±1.52、慢性呼酸：?HCO3-

與?PCO2

的關(guān)系：?HCO3-=?PCO2

×0.4±33、慢性呼酸必須符合預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.35×?PaCO2±5.58第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）代堿

1、分鹽水治療有效和無(wú)效兩種代堿

2、預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=0.9×?HCO3-±5 2.1PaCO2(40)=0.9×?HCO3-±為代堿

2.2PaCO2>0.9×?HCO3-+5為代堿并呼酸

2.3PaCO2<0.9×?HCO3-

－5為代堿并呼堿

3、原發(fā)性缺K+所致代堿，尿呈酸性（反常性酸性尿）繼發(fā)性低K+、低Cl-所致代堿，尿呈堿性。第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（四）呼堿

1、急性呼堿?HCO3-

與?PCO2的關(guān)系：

?HCO3-=?PCO2×0.2±2.52、慢性呼堿?HCO3-

與?PCO2的關(guān)系：?HCO3-=?PCO2×0.5±2.5（五）呼酸加代酸臨床常見(jiàn)診斷組合：1.呼酸并代酸PaCO2>40mmHg，HCO3-<24mmol/L

第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

2.PaCO2↑伴HCO3-↑，但符合

HCO3-<正常HCO3-（24mmol/L）+0.35×?PCO2－5.58

病程<3d，單純呼酸，病程>3d，呼酸并代酸

3.HCO3-↓伴PaCO2↓，但符合PaCO2>1.5×HCO3-+8±2代酸并相對(duì)呼酸第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4液體治療方案使用堿劑有加重CO2潴留的危險(xiǎn)主要增加肺泡通氣量第六十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二（六）呼堿加代堿臨床常見(jiàn)診斷組合：1.PaCO2↓(<40mmHg)伴HCO3-↑(>24mmol)，即二者呈反向變化，診斷為呼堿并代堿2.PaCO2↓，HCO3-

輕度↓或正常，且符合：急性：HCO3->正常HCO3-(24mmol)

+0.2×?PaCO2+2.5慢性：HCO3->正常HCO3-(24mmo