版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
重癥患者侵襲性真菌感染診斷第一頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二重癥患者侵襲性真菌感染(IFI)診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第二頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二目錄一、ICU患者IFI的流行病學(xué)二、IFI的定義三、重癥患者IFI的診斷四、重癥患者IFI的預(yù)防五、重癥患者IFI的治療第三頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二一、ICU患者IFI的流行病學(xué)1.ICU患者IFI的發(fā)病率2.ICU患者IFI的重要病原菌3.ICU患者IFI的病死率4.ICU患者IFI的高危因素第四頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二1.ICU患者IFI的發(fā)病率在過去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷升高,約占醫(yī)院獲得性感染的8%~15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌,分別占91.4%和5.9%。盡管抗真菌的非藥物治療措施越來越受到重視,且不斷有新的抗真菌藥物問世,但I(xiàn)FI的發(fā)病率仍呈明顯上升趨勢(shì)。第五頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.ICU患者IFI的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主,其中白念珠菌是最常見的病原菌(占40%~60%)。但近年來非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。第六頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二3.ICU患者IFI的病死率ICU患者IFI的病死率很高,僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%~60%,而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%~75%,其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低,但其病死率高,是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。第七頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二4.ICU患者IFI的高危因素與其他科室的患者相比,ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管,且消化道難以正常利用,較其他患者具有更多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害,故使得正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織與血液。第八頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二ICU患者IFI的高危因素主要(1)ICU患者病情危重且復(fù)雜;(2)侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段的廣泛應(yīng)用;(3)應(yīng)用廣譜抗菌藥物;(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??;(5)類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用;(6)器官移植的廣泛開展;(7)腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下;(8)隨著ICU診治水平的不斷提高,使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。第九頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二二、IFI的定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液,并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對(duì)于重癥患者IFI的定義目前尚無統(tǒng)一定論,危險(xiǎn)(宿主)因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。第十頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二三、重癥患者IFI的診斷
重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級(jí)別:確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險(xiǎn)(宿主)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第十一頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(一)確診:1.深部組織感染:正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù);或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)(培養(yǎng)或特殊染色)。第十二頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.真菌血癥:血液真菌培養(yǎng)陽性,并排除污染,同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀與體征。3.導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥:對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng),與外周血培養(yǎng)為同一致病菌,并除外其他部位的感染可確診。第十三頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(二)臨床診斷至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素,具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征,并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性。第十四頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(三)擬診至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素,具備1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性,或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征。第十五頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(四)診斷IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)1.危險(xiǎn)(宿主)因素:(1)無免疫功能抑制的患者,經(jīng)抗生素治療72~96h仍有發(fā)熱等感染征象,并滿足下列條件之一的為高危人群。第十六頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二①患者因素:I.老年(年齡>65歲)、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。II.存在念珠菌定植,尤其是多部位定植(指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出真菌,即使菌株不同)或某一部位持續(xù)定植(指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽性)。第十七頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二若有條件,高?;颊呙恐?次篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個(gè)部位的標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng),計(jì)算陽性標(biāo)本所占的比例。第十八頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二②治療相關(guān)性因素:I.各種侵入性操作:機(jī)械通氣>48h、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。II.藥物治療:長(zhǎng)時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物(尤其是廣譜抗生素)、多成分輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。III.高危腹部外科手術(shù):消化道穿孔>24h、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。第十九頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植/異基因造血干細(xì)胞移植、存在移植物抗宿主病等。第二十頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.臨床特征(1)主要特征:存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。是否出現(xiàn)典型影像學(xué)特征,取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài),ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無典型的影像學(xué)表現(xiàn)。第二十一頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(2)次要特征:滿足下述可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(常規(guī)或生化檢查)3項(xiàng)中的2項(xiàng):第二十二頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二①呼吸系統(tǒng):近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、聽診聞及肺內(nèi)濕啰音等);呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤(rùn)影。②腹腔:具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征(如腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等),可有或無全身感染表現(xiàn);腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。第二十三頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二③泌尿系統(tǒng):具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀;下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征,可有或無全身感染表現(xiàn);④中樞神經(jīng)系統(tǒng):具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征(如精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等);腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常,未見病原體及惡性細(xì)胞。第二十四頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二⑤血源性:當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí),臨床能除外其他的感染部位,亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。第二十五頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二3.微生物學(xué)檢查:所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測(cè)手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。
第二十六頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二包括:(1)血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性;(2)血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌(鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診);(3)在未留置尿管的情況下,連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型;第二十七頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(4)直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性(5)更換尿管前后的2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性(6)氣道分泌物[包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性標(biāo)本刷等手段獲取的標(biāo)本]直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性;第二十八頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二(7)經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性;(8)經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽性;(9)血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)連續(xù)2次陽性。第二十九頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二四、重癥患者IFI的預(yù)防1.一般預(yù)防:積極治療原發(fā)病,盡可能保護(hù)解剖生理屏障,減少不必要的侵入性操作。已存在解剖生理屏障損傷或進(jìn)行了必要的有創(chuàng)操作后,應(yīng)注意積極保護(hù)并盡早恢復(fù)屏障的完整性。如盡早拔除留置的導(dǎo)管,縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)間,早日轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等;對(duì)有免疫功能抑制的患者,需促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。第三十頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.靶向預(yù)防:對(duì)存在免疫功能抑制的患者,預(yù)防用藥可減少其尿路真菌感染的發(fā)生,同時(shí)呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率亦表現(xiàn)出下降趨勢(shì)。在ICU中,對(duì)存在免疫功能抑制的患者需進(jìn)行預(yù)防治療,預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到完全的免疫抑制治療結(jié)束,或持續(xù)到免疫抑制已出現(xiàn)緩解。第三十一頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二3.預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇:氟康唑?qū)︻A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用,通常口服氟康唑400mg/d。有部分研究建議首劑量加倍(800mg)。當(dāng)肌酐清除率低于25ml/min時(shí),劑量要降至200mg/d。氟康唑靜脈使用劑量成人為200~400mg/d。第三十二頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二伊曲康唑的抗菌譜廣,可擴(kuò)展至曲霉與非白念珠菌。預(yù)防治療通常用伊曲康唑口服液400mg/d或靜脈注射液200mg/d。為減少口服液的胃腸不良反應(yīng),可在初始幾天聯(lián)合使用伊曲康唑膠囊和口服液,或短期用靜脈注射液后改口服制劑。第三十三頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二五、重癥患者IFI的治療抗真菌治療原則由于真菌感染的復(fù)雜性,目前多提倡分層治療,包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療及目標(biāo)性治療。第三十四頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二1.經(jīng)驗(yàn)性治療:針對(duì)的是擬診IFI的患者,在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前,可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價(jià)比等因素。第三十五頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.搶先治療:針對(duì)的是臨床診斷IFI的患者。對(duì)有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測(cè),包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(cè)等。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果,立即開始抗真菌治療,即搶先治療。其重要意義在于盡可能降低不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療所致的抗真菌藥物的不必要使用,降低真菌耐藥及醫(yī)療花費(fèi)增加的可能性。第三十六頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二3.目標(biāo)治療:針對(duì)的是確診IFI的患者。針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù),采用有針對(duì)性的治療,也可適當(dāng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整用藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。第三十七頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二附錄:IFI的治療藥物簡(jiǎn)述
第三十八頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二與其他抗感染藥物不同,目前抗真菌藥物在中國(guó)市場(chǎng)可選擇范圍相當(dāng)有限,并且受限于經(jīng)濟(jì)、實(shí)驗(yàn)測(cè)定條件和醫(yī)生對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)。具體應(yīng)用還要結(jié)合患者個(gè)人情況,并參照藥品說明書。第三十九頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二一、多烯類1.兩性霉素B:(1)適應(yīng)證:可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI。(2)藥代動(dòng)力學(xué):幾乎不被腸道吸收,靜脈給藥較為理想。血漿結(jié)合率高,可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24h。腎臟清除很慢。(3)用法與用量:靜脈給藥,每天0.5~1.0mg/kg體重。(4)注意事項(xiàng):傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴(yán)重的腎毒性,需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)。當(dāng)腎功能顯著下降時(shí)應(yīng)予減量,并應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。第四十頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.兩性霉素B含脂制劑:目前有3種制劑——兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膠質(zhì)分散體、兩性霉素B脂質(zhì)體,因其分布更集中于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織,減少了在腎組織的濃度,故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽低。由于采用脂質(zhì)體技術(shù)制備,故價(jià)格較昂貴第四十一頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二。(1)適應(yīng)證:可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI;無法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者;腎功能嚴(yán)重?fù)p害,不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者。(2)藥代動(dòng)力學(xué):非線性動(dòng)力學(xué),易在肝臟及脾臟中濃集,腎臟中則較少蓄積。第四十二頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二。(3)用法與用量:經(jīng)驗(yàn)治療的推薦劑量為每天3mg/kg體重,確診治療為每天3mg/kg體重或5mg/kg體重,靜脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于1h。(4)注意事項(xiàng):腎毒性顯著降低,輸液反應(yīng)亦大大減少,但仍需監(jiān)測(cè)腎功能第四十三頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二二、唑類1.氟康唑:(1)適應(yīng)證:深部念珠菌病、急性隱球菌性腦膜炎、侵襲性念珠菌病的預(yù)防與治療。(2)藥代動(dòng)力學(xué):口服迅速吸收,進(jìn)食對(duì)藥物吸收無影響。蛋白結(jié)合率低,腎臟清除,血漿半衰期為20~30h,血中藥物可經(jīng)透析清除。(3)用法與用量:侵襲性念珠菌病400~800mg/d;念珠菌病的預(yù)防:50~200mg/d,療程不宜超過2~3周。(4)注意事項(xiàng):長(zhǎng)期治療者注意肝功能。第四十四頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二2.伊曲康唑:(1)適應(yīng)證:曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的IFI。(2)藥代動(dòng)力學(xué):蛋白結(jié)合率為99%,血漿半衰期為20~30h。經(jīng)肝P450酶系廣泛代謝,代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁與尿液排泄。(3)用法與用量:第1~2天200mg,靜脈注射,每天2次;第3~14天200mg,靜脈注射,每天1次;輸注時(shí)間不得少于1h;之后序貫使用口服液,200mg每天2次。(4)注意事項(xiàng):長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能,不得與其他肝毒性藥物合用,靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通路。第四十五頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二3.伏立康唑:(1)適應(yīng)證:免疫抑制患者的嚴(yán)重真菌感染、急性侵襲性曲霉病、由氟康唑耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌引起的感染等。(2)藥代動(dòng)力學(xué):清除半衰期為6~9h。(3)用法與用量:負(fù)荷劑量:靜脈給予6mg/kg體重,每12h1次,連用2次。輸注速度不得超過每小時(shí)3mg/kg體重,在1~2h內(nèi)輸完。維持劑量:靜脈給予4mg/kg體重,每12h1次。(4)注意事項(xiàng):中~重度腎功能不全患者慎重經(jīng)靜脈給藥。第四十六頁,共五十頁,編輯于2023年,星期二三、棘白菌素類1.卡泊芬凈:(1)適應(yīng)證:發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者疑似真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療,并用于治療侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥及其他療法難控制或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。(2)藥代動(dòng)力學(xué):血藥濃度與劑量呈等比例增長(zhǎng),蛋白結(jié)合率>96%,清除半衰期為40~50h
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 物流行業(yè)設(shè)計(jì)師工作總結(jié)
- 全球石油庫存數(shù)據(jù)透明度報(bào)告(英文版)
- 美食店服務(wù)員的服務(wù)感悟
- 服裝定制行業(yè)裁板師培訓(xùn)心得
- 【八年級(jí)下冊(cè)歷史】單元測(cè)試 第五、六單元測(cè)試題
- 2024年設(shè)備監(jiān)理師考試題庫附參考答案【基礎(chǔ)題】
- 2024年計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)心得體會(huì)
- 2024年給圖形做標(biāo)記教案
- 2024年煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)
- 《橋小腦角占位》課件
- 2024年中國(guó)干粉涂料市場(chǎng)調(diào)查研究報(bào)告
- 2024年副班主任工作總結(jié)(3篇)
- 課題申報(bào)書:古滇青銅文化基因圖譜構(gòu)建及活態(tài)深化研究
- 統(tǒng)編版2024-2025學(xué)年第一學(xué)期四年級(jí)語文期末學(xué)業(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)試卷(含答案)
- 2024年城鄉(xiāng)學(xué)校結(jié)對(duì)幫扶工作總結(jié)范例(3篇)
- 房地產(chǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)防范手冊(cè)
- 《監(jiān)考人員培訓(xùn)》課件
- 期末綜合測(cè)試卷(試題)-2024-2025學(xué)年四年級(jí)上冊(cè)數(shù)學(xué)人教版
- 分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目計(jì)劃書
- 2024-2025學(xué)年廣東省肇慶鼎湖中學(xué)高三上學(xué)期9月考試英語試題(含答案)
- 專題3-6 雙曲線的離心率與常用二級(jí)結(jié)論【12類題型】(原卷版)-A4
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論