血液學(xué)讀片白血病(陳萬新)

病例1當(dāng)前第1頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)患者女44歲一個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，休息后不能緩解，伴輕度頭暈。三日前出現(xiàn)發(fā)熱，多為下午，最高達(dá)37.2℃，可自行緩解。體格檢查：貧血貌，左頸部可及一黃豆大小淋巴結(jié)，有壓痛可推動。胸骨壓痛（－）。脾肋下三橫指，心肺（－），雙下肢不腫。當(dāng)前第2頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC52.73×109/L，RBC2.87×1012/L，Hb79g/L，Plt690×109/L。LDH1342U/L。B超：肝、脾腫大。

當(dāng)前第3頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)外周血涂片當(dāng)前第4頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)外周血白細(xì)胞分類可見較多原始細(xì)胞及淋巴樣小巨核細(xì)胞，易見3～5個(gè)成群分布的小巨核細(xì)胞。原始細(xì)胞58%，中幼粒細(xì)胞1%，N8%，L5%，M1%，淋巴樣小巨核細(xì)胞27%。分類100個(gè)白細(xì)胞見中晚幼紅細(xì)胞2個(gè)。當(dāng)前第7頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓涂片當(dāng)前第12頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色POX（－）CE（－）ANAE（0~+）；+NaF（－）PAS：部分細(xì)胞呈粗顆粒狀（+）

當(dāng)前第15頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓有核細(xì)胞分類原始細(xì)胞36.5%，胞體大小不等，胞漿少量至中等量，少數(shù)細(xì)胞胞漿內(nèi)可見空泡，核染色質(zhì)較細(xì)致，著色稍淺，核仁顯隱不一；巨核細(xì)胞46.0%，均為淋巴樣小巨核細(xì)胞，以原始及幼稚階段為主，大部分細(xì)胞可見產(chǎn)血小板，胞漿少量至豐富，易見偽足狀突起，核染色質(zhì)細(xì)致至粗糙，著色稍深?？梢姵蓤F(tuán)成片分布的巨核細(xì)胞群及血小板。當(dāng)前第16頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓診斷考慮為：1.AML-急性粒細(xì)胞巨核細(xì)胞白血?。ɑ蚣毙粤馨图?xì)胞巨核細(xì)胞白血?。?/p>

2.AML-M7待排。當(dāng)前第17頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)鑒別診斷骨髓流式細(xì)胞儀免疫表型分析：異常細(xì)胞約占有核細(xì)胞的52%，表達(dá)HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD38、CD4，CD41a，CD42b。BCR/ABL（Major）融合基因檢測：陽性。染色體核型分析：46，XX，t（9；22）（q34；q11），-C，+Mar。當(dāng)前第19頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床最后診斷慢性粒細(xì)胞白血病急性髓系變（急性粒細(xì)胞巨核細(xì)胞白血?。㏄h（+）BCR/ABL（+）

當(dāng)前第20頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)討論CML急變期細(xì)胞類型較復(fù)雜大部分為急性髓系白血病變（AML），骨髓像類似AML－M1或M2的形態(tài)特征，但通常有嗜堿性粒細(xì)胞增多。其他類型的急性變主要有：急性淋巴細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病、急性紅白血病、急性巨核細(xì)胞白血病、急性粒淋混合細(xì)胞白血病、急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病及急性全髓細(xì)胞白血病變。當(dāng)前第21頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)有些CML病人的慢性期較短或隱匿，未能察覺到慢性期，初診時(shí)已經(jīng)為CML急性變。約有2%的AML出現(xiàn)Ph染色體陽性，稱為Ph（+）AML，有作者認(rèn)為是CML急變期，也有認(rèn)為是一種特殊類型的AML，尚存在爭議。

當(dāng)前第22頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)病例2當(dāng)前第23頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)患者，女，29歲。于2002年診斷為CML給予干擾素治療，間斷口服羥基脲。當(dāng)前第24頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)2009年06月，因右踝關(guān)節(jié)腫脹、伴疼痛。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示：慢粒急變?yōu)锳ML-M7。而轉(zhuǎn)入我院。既往史：12歲因脾臟破裂，行脾臟大部分切除手術(shù)。當(dāng)前第25頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)體格檢查全身粘膜無黃染以及出血點(diǎn)。雙頜下、頸部、腋窩/左腹股溝可捫及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。無胸骨壓痛，肝肋下6cm，左上腹肋弓下觸痛。腹部B超：肝臟肋下6.0cm;殘端脾臟未見占位性病變。

當(dāng)前第26頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)外周血細(xì)胞檢查：WBC123×109/L，RBC2.14×1012/L，Hb79g/L，PLT132×109/L外周血白細(xì)胞分類（%）：原始細(xì)胞32、巨核細(xì)胞17。見較多原始細(xì)胞及淋巴樣小巨核細(xì)胞。當(dāng)前第27頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：①原始粒細(xì)胞20%，胞體大小不等，胞漿少量至中等量，染藍(lán)色。部分細(xì)胞核形不規(guī)則有凹陷、扭曲等。核染色質(zhì)均勻細(xì)致,核仁顯隱不一。②幼紅細(xì)胞占21.5%，大部分細(xì)胞類巨幼變，易見點(diǎn)彩紅細(xì)胞。③巨核細(xì)胞占21%，均為淋巴樣小巨核細(xì)胞，其中原始巨核6%，幼巨2.5%，顆粒巨2%，產(chǎn)板巨10.5%。當(dāng)前第28頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色：MPO：（7%+）（原始細(xì)胞）CE：（27%+）/NEC

ANAE：(40%+)/NECPAS：（部分細(xì)胞粗顆粒+）。

當(dāng)前第29頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓結(jié)果：髓象符合：CML急性變考慮：急性粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞白血病變。當(dāng)前第30頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)流式細(xì)胞術(shù)檢測骨髓異常細(xì)胞免疫表型：原始細(xì)胞分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的20%，表達(dá)HLA-DR、CD2、cCD3、CD9、CD13、CD123、CD33、CD34、CD38、CD56、CD71。CD45陰性區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的39%，其中SSC較小，CD71陽性細(xì)胞約占18.5%，考慮為有核紅細(xì)胞；其余細(xì)胞表達(dá)CD9、CD41a、CD61，考慮為巨核細(xì)胞來源細(xì)胞，比例增高。髓系細(xì)胞約占有核細(xì)胞的37%，其中粒細(xì)胞區(qū)域部分細(xì)胞表達(dá)CD56、考慮存在分化異常。淋巴細(xì)胞比例降低。當(dāng)前第31頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)染色體檢查：44－46XX，t(9；22)(q34；q11)。RT-PCR檢測:

bcr/abl基因(＋)當(dāng)前第32頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)最后診斷：慢性粒細(xì)胞白血病急性變—急性前髓系/NK-巨核細(xì)胞混合型白血病

當(dāng)前第33頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)病例3當(dāng)前第34頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)患者，女，34歲半月前，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力、心慌癥狀，近幾日癥狀加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：WBC5.9×109g/L，Hb42g/L，PLT67×109g/L。而入我院，以“兩系減少待查”收住院。起病以來，精神、食欲、睡眠差，體力減輕。當(dāng)前第35頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)體格檢查：T38.0℃，重度貧血貌，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。B超：肝右肋下約2㎝，質(zhì)地欠均，脾臟稍厚。WBC3.75×109/L，RBC2.26×1012/L，Hb64g/L，PLT59×109/L血VitB12：461ng/L；葉酸：14.5ng/ml(正常)Ret2.1%

當(dāng)前第36頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析

1.原始細(xì)胞向髓系延伸分布區(qū)域，異常細(xì)胞群體約占有核細(xì)胞的47%，表達(dá)：HLA-DR（17.40%），CD13（36.42%），CD11b（20.61%），CD33（41.59%），CD34（10.46%），CD38（27.27%），CD117（14.37%），CD56（13.91%），CD15（33.33%），MPO(30.85%),2.有核紅細(xì)胞區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的43%，表達(dá)Gly-A(32.14%)，CD71（32.58%）提示急性髓系細(xì)胞白血?。∕6可能）。當(dāng)前第40頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓細(xì)胞化學(xué)染色POX：42%+，CE：22%+，ANAE：幼紅細(xì)胞+，+NaF（-）PAS：部分細(xì)胞粗顆粒+當(dāng)前第41頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓有核細(xì)胞分類原始粒20.5，早幼粒0.5，中幼粒3.0，晚幼粒5.5，干狀2.0，分葉0.5原始紅21.0，早幼紅10.5，中幼紅10.0，晚幼紅8.0淋巴15.5，漿細(xì)胞2.0，單核0.5，網(wǎng)狀細(xì)胞0.5診斷：AML-M6C當(dāng)前第42頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)鑒別診斷當(dāng)前第43頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)M6各亞型的分類標(biāo)準(zhǔn)

WHOM6b（純紅系白血?。┗蛴准t細(xì)胞過多性MDS（純紅系型）：不成熟的紅系細(xì)胞增生（占骨髓細(xì)胞≥80%），無原始粒細(xì)胞。ANC：全部有核細(xì)胞

NEC：非紅系細(xì)胞EC：紅系細(xì)胞﹡可為原幼單核細(xì)胞，或原始粒細(xì)胞+原幼單核細(xì)胞M6aM6bM6c原始粒細(xì)胞﹡

≥20%/NEC＜20%/NEC≥20%/NEC原始紅細(xì)胞＜20%/EC≥20%/EC≥20%/EC有核紅細(xì)胞≥50%/ANC當(dāng)前第44頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)Mazzella等比較3種亞型，發(fā)現(xiàn)：臨床預(yù)后及對化療藥物反應(yīng)性，三者之間存在著顯著差異，性別、年齡等方面無顯著差別。建議按新的分型方法對紅白血病進(jìn)行分類。當(dāng)前第45頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)M6a

原始粒細(xì)胞和/或原幼單核細(xì)胞≥20%/NEC紅系原始細(xì)胞僅為異常增生（病態(tài)造血）,并無明顯分化或成熟障礙；骨髓幼紅細(xì)胞總數(shù)雖超過50%(ANC),但原始紅細(xì)胞比例卻遠(yuǎn)低于30%(EC)。故，M6a的紅系并非白血病性改變。當(dāng)前第46頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)M6b紅系惡性增生，原始紅細(xì)胞≥20%/EC，原始粒細(xì)胞＜20%/NEC。M6c存在著紅系與粒系早期前體細(xì)胞的雙重分化阻滯；是同時(shí)累及紅系與粒系的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。當(dāng)前第47頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)有作者提議：M6a稱為急性粒和(或)單核細(xì)胞白血病伴異常幼紅細(xì)胞增多M6b稱為急性紅細(xì)胞白血病M6c稱為急性粒紅細(xì)胞白血病這樣的稱呼似乎更能反映疾病的本質(zhì)、更逼近急性白血病的原始概念。當(dāng)前第48頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)病例4當(dāng)前第49頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)患者，女，53歲頭昏，乏力兩年，加重半年當(dāng)?shù)毓谴z查，懷疑為“毛細(xì)胞白血病”。當(dāng)前第50頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)PE：神志清楚，稍消瘦，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚無新鮮出血點(diǎn)，胸骨壓痛（-），脾臍下三指。WBC10.6×109/L，RBC4.01×1012/L，Hb111g/L，PLT93×109/L。LDH：171U/L（114-240U/L）B超：1.雙側(cè)掖窩，腹股溝淋巴結(jié)腫大；2.肝大，巨脾。骨髓染色體：46，XX。當(dāng)前第51頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)外周血涂片紅細(xì)胞輕度大小不等淋巴細(xì)胞占62%，43%的淋巴細(xì)胞可見毛狀突起血小板散在易見。

當(dāng)前第52頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓細(xì)胞學(xué)

骨髓有核細(xì)胞增生活躍粒系占39.5%，幼紅細(xì)胞占13.5%淋巴細(xì)胞占46%，正常形態(tài)的淋巴細(xì)胞占6.5%，39%的淋巴細(xì)胞胞漿有偽足狀突起或呈鋸齒狀或散亂不齊，大部分細(xì)胞可見毛發(fā)狀伸出，核圓或腎形，染色質(zhì)較致密見巨核細(xì)胞7個(gè)/片，血小板易見。

診斷：考慮為HCL當(dāng)前第56頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)本例骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型：淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的30%，表達(dá)HLA-DR（24.34%），CD19（23.72%），CD20（22.88%），CD22（23.98%），CD11c（22.36%），CD25（－）提示：B淋巴細(xì)胞比例增高。電鏡：變異型多毛細(xì)胞白血病當(dāng)前第57頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)鑒別診斷HCL變異型HCL單核細(xì)胞減少+－TRAP染色+++±

免疫表型CD22+++++CD11c+++++CD25++－

CD103（Bly-7）++±當(dāng)前第58頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床最終診斷變異型多毛細(xì)胞白血病當(dāng)前第59頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第60頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)病例5當(dāng)前第62頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)患者，女，14歲3天來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，牙齦及右鼻出血，無骨痛，無咳嗽，腹痛。WBC68.07×109/L，RBC2.74×1012/L，Hb75g/L，PLT11×109/L。當(dāng)前第63頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)體查：神志清楚、貧血貌，注射部位及雙下肢可見淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸骨下段壓痛，肝右肋下4cm。外院骨穿：原單46.5，幼單41.5，單核5.0。意見：考慮為AML-M5b當(dāng)前第64頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓涂片當(dāng)前第65頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第66頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)外周血涂片當(dāng)前第68頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第69頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第70頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色MPO：（+++—++++），CE：（-），ANAE：（++—+++），+NaF（-），PAS：細(xì)顆粒狀陽性當(dāng)前第71頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第72頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第73頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第74頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第75頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第76頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第77頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第78頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第79頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)骨髓有核細(xì)胞分類：原單46.5，幼單41.5，單核5.0

外周血白細(xì)胞分類：原單50，幼單33，單核10

診斷：1.AML-M5b2.AML-M3v待排當(dāng)前第80頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)支持AML-M5的依據(jù)：1細(xì)胞核形不規(guī)則2MPO陽性、CE陰性、ANAE+—++不支持AML-M5的依據(jù)：1細(xì)胞核形過于怪異，有的呈芽瓣?duì)?MPO陽性過強(qiáng)當(dāng)前第81頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)支持AML-M3v的依據(jù)：1細(xì)胞核形不規(guī)則，有的呈芽瓣?duì)?MPO強(qiáng)陽性不支持AML-M3v的依據(jù)：CE陰性、ANAE+—++當(dāng)前第82頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析原始細(xì)胞向髓系延伸分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體約占有核細(xì)胞的95%，表達(dá)CD13，CD33，CD34，CD38，CD4，CD2，CD7，MPO.符合：急性髓系細(xì)胞白血病免疫表型。

當(dāng)前第83頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)29/11，DIC：APTT23.2s，PT15.4s↑，F(xiàn)bg1.231g/L↓D-D1.313mg/L↑，F(xiàn)VⅢ：216.6%↑5/12，DIC：PT13.7s↑，AT24.0s↑，F(xiàn)bg1.191g/L↓，D-D0.625mg/L↑，F(xiàn)VⅢ60.6%↓

PML/RARa融合基因：（+）

當(dāng)前第84頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)M3v的3種變異易位t（11，17）（q23；q21）PLZF/RARα

t（5；17）（q23；q12）NMP

/RARα

t（11，17）（q13；q21）NuMA/RARα

PLZF早幼粒細(xì)胞白血病鋅指基因NMP核磷酸蛋白基因NuMA核基質(zhì)相關(guān)基因RARα維甲酸受體α基因當(dāng)前第85頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)另有少數(shù)病例在基因水平上雖然仍可檢測到PML/RARA融合基因，但核型檢測的結(jié)果表現(xiàn)為復(fù)雜的核型異常或插入易位。當(dāng)前第86頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)M3v的常見典型形態(tài)特征1.外周血中白血病細(xì)胞幾乎都是雙葉、多葉、腎形核形；2.多數(shù)細(xì)胞胞漿內(nèi)沒有顆?；蛑挥猩倭考?xì)小嗜天青顆粒，含有柴捆狀A(yù)uer小體的細(xì)胞很少。3.少數(shù)細(xì)胞具有典型M3型細(xì)胞的全部胞漿特征。忽略了這部分細(xì)胞，很可能被誤診為不典型單核細(xì)胞白血病。4.上述不典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)主要見于外周血，骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)比較接近于典型類型M3表現(xiàn)。當(dāng)前第87頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)幾種M3v細(xì)胞形態(tài)學(xué)差異最早報(bào)道的M3v都有APL形態(tài)特點(diǎn)，但t（11，17）（q23；q21）PLZF/RARα

組有一些形態(tài)學(xué)差異，表現(xiàn)為細(xì)胞核形態(tài)規(guī)則，顆粒多，常無Auer小體，假Pelger-Huet核的細(xì)胞數(shù)增多及MPO強(qiáng)陽性。這些特點(diǎn)可作為APL的一組形態(tài)學(xué)獨(dú)立的疾病。t（5；17）（q23；q12）NMP

/RARα以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，少顆粒的早幼粒細(xì)胞少見，光鏡不見Auer小體。當(dāng)前第88頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)外周血涂片再閱片當(dāng)前第89頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第90頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第91頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)最終診斷AML-M3v（CE活性顯著減低）但因染色體未做，不知其核型的變異狀態(tài)。當(dāng)前第92頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)病例6當(dāng)前第93頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第94頁\共有106頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第95頁\共有106頁\編于星期四\1