重度顱腦損傷手術(shù)課件

重度顱腦損傷手術(shù)麻醉處理要點(diǎn)劉金山麻醉方案及要求患者入室后行心電監(jiān)護(hù)面罩給氧,檢查呼吸道狀態(tài),如有呼吸道梗阻,迅速清理口腔、鼻腔、呼吸道的血性分泌物及嘔吐物,保證氣道暢通。迅速開(kāi)放2~3條靜脈通道,快速擴(kuò)容抗休克,同時(shí)予20%甘露醇+速尿脫水降顱壓。麻醉采用快速誘導(dǎo)全麻插管,靜脈復(fù)合麻醉,誘導(dǎo)用藥咪唑安定0.05~0.06mg/kg,異丙酚1~2mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1mg/kg或順式阿曲庫(kù)銨0.15~02mg/kg,芬太尼4~6μg/kg,要求麻醉醫(yī)師在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)即行環(huán)狀軟骨壓迫至插管成功后才松開(kāi),麻醉維持以微量泵靜脈泵注全麻藥,術(shù)中維持用異丙酚3~8mg/(kgh),肌松藥間斷靜脈注射,ⅥT8~10m/kg,R12~16次/分鐘,維持呼末25~30mmHg,SpO295%以上。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化,保證循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定,連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(有創(chuàng))、脈搏、SpO2ECG、及CVP、尿量及血細(xì)胞壓積測(cè)定等,用臨床指導(dǎo)治療。同時(shí)積極處理其他合并癥,有胸腹部損傷者要密切檢查,如有內(nèi)臟損傷出血時(shí)要盡早明確診斷。血?dú)庑鼗颊弑M量要先作胸腔閉式引流后再行氣管插管。、經(jīng)急救處理及氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)控制呼吸后般每例患者SpO2均能迅速得到改善(SpO297%~100%),但有少數(shù)麻醉誘導(dǎo)前己發(fā)生誤吸的患者,氣管插管后SpO2僅由78%升至93%,伴有氣道壓力升高(30cmH2O),聽(tīng)診右下肺呼吸音弱,伴有局部哮鳴音,經(jīng)用生理鹽水沖洗吸出食物殘?jiān)?靜脈滴注地塞米松及氨茶堿后約15min呼吸音改善,哮鳴音消失,氣道壓力降至15~20cmH2O,SpO2升至97%?；颊邞?yīng)用脫水劑后顱內(nèi)壓均得到改善。圍術(shù)期腦保護(hù)措施腦保護(hù)是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理的重要環(huán)節(jié),提高患者生存率最有效的方法就是爭(zhēng)取最快時(shí)間開(kāi)顱減壓,最短時(shí)間內(nèi)麻醉插管,通過(guò)控制呼吸、保證氧供、減少CO2蓄積、減少腦血管擴(kuò)張臨床麻醉處理措施呼吸道的管理呼吸道的管理是急診顱腦損傷手術(shù)極其重要一環(huán),急診顱腦損傷患者多未經(jīng)禁食,甚至有急性酒精中毒飽胃患者,傷后顱壓升高易出現(xiàn)惡心嘔吐,如顱底骨折、牙齒頜面外傷出血流入口咽易致誤吸,嚴(yán)重者可致呼吸道梗阻窒息。在迅速消除呼吸道異物時(shí)快速置入氣管導(dǎo)管是唯安全措施。很多誤吸發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期,因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)后意識(shí)消失,加壓面罩給氧去痰可導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高,使用鏡插管時(shí)對(duì)咽喉部的刺激致嘔吐反應(yīng),遇到插管困難反復(fù)插管等原因都會(huì)引起誤吸的發(fā)生。對(duì)此應(yīng)采用清醒插管還是快速誘導(dǎo),目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。重度顱腦損傷患者多有昏迷、煩躁,有不同程度呼吸抑制,清醒插管難于配合,而且嗆咳可能加重顱內(nèi)高壓和加重腦缺氧。急性顱腦外傷患者誘導(dǎo)插管是關(guān)鍵,氣道評(píng)估雖未能做馬氏分級(jí)但可誘導(dǎo)后用喉鏡暴露判斷有無(wú)插管困難,困難插管的要做氣管切開(kāi)。若已經(jīng)發(fā)生誤吸的患者應(yīng)采取緊急搶救插管、其他患者均是采用快速靜脈誘導(dǎo)插管,在誘導(dǎo)時(shí)要求助手持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨至肌松劑完全起效,再行氣管插管,同時(shí)面罩輕度正壓通氣,正壓25cmH2O,否則會(huì)有胃脹和反流的危險(xiǎn)。對(duì)于誤吸患者氣管插管后一般表現(xiàn)為氣道壓高(大于30cmH2O),低氧血癥改善不明顯,同時(shí)伴血壓增高、脈速、二氧化碳蓄積表現(xiàn),兩肺可聞及哮鳴音或啰音,受累的肺野呼吸音弱,此時(shí)可用生理鹽水5~10m注入氣管內(nèi)反復(fù)沖洗,直至清潔為止,同時(shí)應(yīng)用