腹膜透析患者的容量平衡課件

1腹膜透析患者的容量平衡蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科1容量平衡對(duì)PD患者的重要性及評(píng)估容量超負(fù)荷的原因及控制容量負(fù)荷的對(duì)策目錄2充分透析：達(dá)到身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)毒素的充分清除水的充分清除血壓的良好控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好酸堿平衡正常礦物質(zhì)代謝正常無(wú)貧血脂質(zhì)代謝正常3液體超負(fù)荷定義：即無(wú)法保持目標(biāo)體重和無(wú)水腫狀態(tài)，是多種因素產(chǎn)生的臨床綜合征理想體重（目標(biāo)體重）：即患者處于正常血壓，正常心臟大小并沒(méi)有水腫狀態(tài)下的體重4腹膜透析容量狀態(tài)的判斷臨床表現(xiàn)：水腫、嚴(yán)重高血壓、肺部啰音、體重增加客觀指標(biāo)：

干體重判斷心胸比例（CTR）

下腔靜脈內(nèi)徑測(cè)量（IVC）血心鈉素（ANP）

腦鈉肽（BNP)

左心室厚度（LA）等。5生物電阻抗分析法（BIA）:通過(guò)分析不同組織及細(xì)胞的生物阻抗來(lái)判斷體內(nèi)的容量狀態(tài)，敏感且無(wú)創(chuàng)傷，且具有定量測(cè)量的特點(diǎn).BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取決于橫斷面的大小，水腫，存在胸腔積液和腹水的患者，BIA所測(cè)得機(jī)體容量狀況存在偏差。6高容量血癥心功能不全頑固性高血壓腹膜透析退出腦血管意外心臟肥大7水潴留對(duì)腹透病人的不良影響超濾失敗是退出腹透治療的重要原因水潴留是透析病人心血管并發(fā)癥的主要原因水潴留是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因8導(dǎo)致水潴留的主要原因攝入水，鹽過(guò)量水分清除減少

機(jī)械原因

順應(yīng)性差

高血糖

尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)

腹膜性能改變（包括超濾衰竭）9建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問(wèn)題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問(wèn)題水負(fù)荷過(guò)多時(shí)可逆因素分類和病因10原因腹膜透析液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密損傷腹透管管周滲漏機(jī)械原因11

管周滲漏——預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密，避免損傷腹透管術(shù)后避免各種引起腹腔張力增加的因素開(kāi)始透析時(shí)，小劑量腹膜透析IPD12管周滲漏——治療放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐漸增加透析劑量加強(qiáng)支持療法腹腔休息無(wú)效，拔除導(dǎo)管13原因手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素腹壁滲漏機(jī)械原因14

腹壁滲漏——診斷臨床表現(xiàn)流出量減少腹壁局限性隆起水腫或皮下積液流出液量低于注入量站立時(shí)體檢腹壁不對(duì)稱腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期腹部CT和/或磁共振15

腹壁滲漏——預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開(kāi)始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析避免長(zhǎng)時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作減少大容量腹膜透析液留置腹腔16

腹壁滲漏——治療

仰臥位透析減少透析留腹容量和透析量或血透治療外科修補(bǔ)17置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握不好有關(guān)

也可由于結(jié)腸蠕動(dòng)或大網(wǎng)膜牽拉造成遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包裹、牽拉所致導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管移位機(jī)械原因18臨床表現(xiàn)腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止輔助檢查：X-攝片顯示腹膜透析導(dǎo)管移位

19術(shù)前術(shù)前保持大便通暢，排空膀胱，切口位置不宜過(guò)高或過(guò)低避開(kāi)網(wǎng)膜，并將導(dǎo)管末端置于盆腔處導(dǎo)管引出時(shí)皮下隧道方向正確盡量不改變腹膜透析管的自然方向腹膜透析導(dǎo)管移位——預(yù)防2021導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管功能不良22

導(dǎo)管阻塞——治療生理鹽水50-60ml快速、加壓推入導(dǎo)管尿激酶2-3萬(wàn)U加生理鹽水20ml推入腹膜透析導(dǎo)管中保留4h，1-3次肝素注入透析液輕瀉劑，加強(qiáng)活動(dòng)。進(jìn)液時(shí)輕擠壓腹透袋內(nèi)科保守治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理

如網(wǎng)膜較長(zhǎng)，適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜積極治療腹膜炎23飲食不當(dāng)——水、鹽攝入過(guò)多飲食因素24

患者飲食教育無(wú)高血壓，食鹽＜5g/d有高血壓，食鹽＜3g/d當(dāng)RRF下降、透析時(shí)間＞1年或高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及APD的患者必須適當(dāng)限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入2-3g根據(jù)尿量及超濾量決定飲水量控制患者水，鹽攝入25利尿劑的使用只要PD患者尿量＞100ml/天，就可使用利尿劑，以增加利鈉排水。藥物以袢利尿劑為首選，但其劑量應(yīng)根據(jù)患者的利尿反應(yīng)來(lái)定當(dāng)利尿反應(yīng)較差時(shí)（尿量＜100ml/24h），可不使用26使用利尿劑（尿量》100ml/d

有推薦速尿200-1000mg/d存在爭(zhēng)議須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果對(duì)于尿量少于100ml/d或者殘余腎功能喪失的患者，利尿劑幾乎沒(méi)有作用27殘余腎功能的下降和喪失殘余腎功能（RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過(guò)功能和內(nèi)分泌功能。GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量負(fù)荷明顯加重GFR>2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及ECV也呈明顯負(fù)相關(guān)28保護(hù)殘余腎功能積極控制原發(fā)病選用RAS阻滯劑控制PD患者血壓、避免過(guò)多過(guò)快超濾防治腹膜炎降低血脂避免使用腎毒性藥物29腹膜超濾能力下降有研究顯示，4年以上腹膜透析治療的患者中，超濾失敗的發(fā)生率高達(dá)36%PD超過(guò)6年的患者中出現(xiàn)超濾衰竭的發(fā)生率可高達(dá)50%.30影響患者超濾的因素腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型留腹時(shí)間滲透液濃度滲透液種類31及時(shí)調(diào)整透析方案腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型選擇個(gè)體化透析方案3233保護(hù)腹膜功能預(yù)防腹膜纖維化,保護(hù)腹膜超濾功能預(yù)防腹膜炎ACEI,ARB可減弱因高糖透析液所

致的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β增加和細(xì)胞

增殖減少或過(guò)早高滲透析液應(yīng)用控制高糖34新型透析液的應(yīng)用艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低鈉透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后產(chǎn)生的一種較大的多聚糖分子，在腹腔內(nèi)維持更