連續(xù)性腎臟替代治療課件

ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

有效地消除組織水腫

常規(guī)血透與CRRT的比較

常規(guī)血透CRRT治療方式：間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式：彌散對流為主等滲性消除水份：否是中、大分子炎癥介質(zhì)清除：不能能血流動力學(xué)穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度的置換液：無有溶質(zhì)濃度反跳：有無實(shí)施靜脈高營養(yǎng)：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強(qiáng)膜的通透性：低高尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，重癥病人可采用連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）。對其獨(dú)特的治療機(jī)制進(jìn)行了描述，使CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。（Continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：CHFD:ContinuoushighfluxdialysisContinuousBloodPurification

(CBP)血液濾過器（Hemofilter）7、擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征：vanBommeletal,1995 PSandPANTNF minimalforTNF應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿3or430.Bommel等認(rèn)為，置換液量<12L／d，患者血漿細(xì)胞因子水平無變化,>50L／d可以降低血漿細(xì)胞因子水平。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率CRRT基本原理血液經(jīng)過高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)輸入含有生理濃度電解質(zhì)的置換液CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制彌散:對流:吸附:DiffusionConvection對流

vs.彌散小分子溶質(zhì)—彌散清除為主中、大分子溶質(zhì)—對流清除為主血液濾過器（Hemofilter）AnatomyofaHemofilterbloodinbloodoutdialysateindialysateoutOutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood)CrossSectionhollowfibermembrane

置換液符合生理特征的電解質(zhì)溶液可以個(gè)體化調(diào)節(jié)溶質(zhì)成分用于補(bǔ)充因CRRT丟失的體液或用于糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的ARF患者預(yù)后極為兇險(xiǎn)傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率CRRT發(fā)展過程

死亡率時(shí)間1977年Kramer

首次提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)，并應(yīng)用治療重癥ARF。1983年Lauer

對其獨(dú)特的治療機(jī)制進(jìn)行了描述，使CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治療方式,統(tǒng)稱為CRRT。CRRT臨床應(yīng)用于重癥ARF及非腎臟疾病重危患者已取得令人鼓舞的進(jìn)展，成為主要治療方法之一。CRRT技術(shù)簡介CRRT技術(shù)命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議,1995

以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。

每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過功能。連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)80年代后廣泛用于治療--重癥ARF--水電解質(zhì)及酸堿失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已經(jīng)取代CAVH連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(CAVH/CVVH)

以對流的方式清除溶質(zhì)應(yīng)用低流量血濾器超濾率低，不補(bǔ)充置換液緩慢連續(xù)性超濾(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)TNF-Control1、全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染：3(12of59)22.超濾率低，不補(bǔ)充置換液CRRT能保證持續(xù)清除多余的液體，為營養(yǎng)供給創(chuàng)造條件，也能很好地控制氮質(zhì)血癥。透析和濾過僅僅替代了腎小球的濾過功能Bommel等認(rèn)為，置換液量<12L／d，患者血漿細(xì)胞因子水平無變化,>50L／d可以降低血漿細(xì)胞因子水平。第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議,1995ARFAPACHEII評分與死亡率Bellomoetal,1995 PAN IL-6,IL-8持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平應(yīng)用SCUF或CVVH治療，可以減輕組織水腫，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。超濾率低，不補(bǔ)充置換液連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析濾過1、ARF合并心血管功能衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定臨床主要用于：--頑固性水腫--難治性心衰--心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷增多者。緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)高容量血液濾過(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定義：持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。Bommel等認(rèn)為，置換液量<12L／d，患者血漿細(xì)胞因子水平無變化,>50L／d可以降低血漿細(xì)胞因子水平。EffectofdifferentdosesofCVVHonsurvivalRoncoetal.Lancet2000Group3=45ml/h.kgGroup2=35ml/h.kgGroup1=20ml/h.kgCytokinechanges20406080100Time%ofvariationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-Control********Coleetal.IntCareMed2001彌散為主應(yīng)用低流量血濾器逆向輸入透析液CVVHD已取代CAVHD連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；每小時(shí)平衡液量減少。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)在CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。CVVHDF已取代CAVHDF。連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,

CAVHDF/CVVHDF)1995年BeHomo報(bào)道了87例敗血癥合并重癥ARF應(yīng)用CVVHDF的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為生存率提高的原因是：--清除炎性介質(zhì)同時(shí)可以有效控制氮質(zhì)血癥；--濾器膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)以CVVHD為基礎(chǔ)，通過控制血濾器兩端的跨膜壓，使血濾器動脈端為正超，靜脈端為反超。彌散和對流清除作用同時(shí)存在?？稍陲@著減少置換液使用量的情況下，清除大、中、小分子物質(zhì)。連續(xù)性高流量血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)

CHFD是對流及彌散最優(yōu)化的結(jié)合，彌補(bǔ)CVVHD對中分子物質(zhì)的清除不足。適合于高分解代謝伴全身炎癥綜合征的患者。CHFD是不用置換液的CVVHDF連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿濾過的血漿進(jìn)行吸咐凈化治療后的血漿返回體內(nèi)連續(xù)性血漿濾過吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,

CPFA)CPFA選擇性去除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，減少低血壓發(fā)生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)CRRT技術(shù)進(jìn)展腎小管輔助裝置(renaltubuleassistdevice，RAD)重癥ARF仍有較高死亡率腎缺血或中毒引起腎小管間質(zhì)功能的喪失透析和濾過僅僅替代了腎小球的濾過功能1997年Humes提出生物人工腎小管輔助裝置(RAD)RAD是將哺乳動物的近曲小管細(xì)胞形成小管結(jié)構(gòu)后植入透析器的中空纖維膜，發(fā)揮腎小管重吸收及其他作用，彌補(bǔ)單純透析及濾過功能的不足。濾器濾后血液人工小管血液入口重吸收后回體內(nèi)廢物排泄RAD應(yīng)用示意圖

經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)RAD可以大部分模擬腎小管的生理功能。存在的問題：RAD目前尚停留在體外動物實(shí)驗(yàn)的階段。是否具有良好生物相容性？上皮細(xì)胞體外存活時(shí)間較短。CRRT臨床應(yīng)用1、ARF合并心血管功能衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定間歇性血液透析快速排除液體，易加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，減少腎灌注，延長腎功能的恢復(fù)。

CRRT可作緩慢持續(xù)的液體清除，血流動力學(xué)穩(wěn)定。因此，CRRT可預(yù)防這種腎損害。腎臟疾病的應(yīng)用

2、ARF伴腦水腫透析失衡綜合征是快速的彌散透析致血腦滲透壓梯度差引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。CRRT可以使血滲透壓緩慢下降而減少失衡綜合征的發(fā)生，適合ARF伴腦水腫的治療。

3、ARF伴高分解代謝

患者在高分解代謝時(shí)需要營養(yǎng)支持，這就需要攝入較多的液體，在IHD受到限制。

CRRT能保證持續(xù)清除多余的液體，為營養(yǎng)供給創(chuàng)造條件，也能很好地控制氮質(zhì)血癥。5、ARF伴ARDS

ARDS時(shí)伴嚴(yán)重低氧血癥，間歇性血液透析有加重缺氧的危險(xiǎn)性。

CRRT膜生物相容性好，不易產(chǎn)生低氧血癥，有利于呼吸支持。

CRRT對ARDS時(shí)的炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS發(fā)展。6、慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥：

尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT可清除炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)，已被廣泛應(yīng)用于許多非腎臟疾病的治療。

非腎臟疾病的應(yīng)用1、全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染：

大量的研究報(bào)道，CRRT可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，從而抑制全身炎癥反應(yīng)。但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對全身感染病人預(yù)后的影響。

Author MembraneAdsorptionof Convectionof

Kellumetal.1998 AN69 TNFa,IL6,IL-10Hoffmanneetal,1995 PA C3a,C5a,IL-8Andreassonetal,1993 PA C3a,C5aRiegeletal,1995 PSandPAN C3a,C5a,IL-6Journoisetal,1996 PAN C3a,TNF,IL-1,6,8,10Gascheetal,1996 PAN factorDvanBommeletal,1995 PSandPANTNF minimalforTNFBellomoetal,1993 PAN TNF,IL-1Tonnessenetal,1993 PS IL-1,notIL-6Millaretal,1993 PA IL-6Bellomoetal,1995 PAN IL-6,IL-8Heidemannetal,1994 PS TxB2Staubachetal,1989 PA TxB2and6-keto-PGFCRRT對炎性介質(zhì)的清除死亡率(LianoF,KidneyInt1998;53:S16-24)ARFAPACHEII評分與死亡率APACHEII：急性生理、年齡、既往健康狀況評分BloodPurif2001;19:329–346CVVH對重癥胰腺炎APACHEII評分的影響2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：CRRT清除體內(nèi)多余的液體，減少肺內(nèi)血管外水分；CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生，對呼吸機(jī)的需求量減少，可降低呼吸機(jī)致肺損傷的發(fā)生率；二氧化碳產(chǎn)生減少加上置換液中碳酸氫鹽的作用，還可以糾正酸中毒。結(jié)論:血液濾過可以改善肺氣體交換功能、提高氧飽和度,有助于治療ARDS.BloodPurif2002;20:305–323ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)（Continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)是否具有良好生物相容性？CVVHD已取代CAVHD5、ARF伴ARDSGroup1=20ml/h.BraunDiapact尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，重癥病人可采用連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）。以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。Andreassonetal,1993 PA C3a,C5a4or520.Group2=35ml/h.(LianoF,KidneyInt1998;53:S16-24)每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過功能。連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)3、心肺體外循環(huán)心肺體外循環(huán)后易出現(xiàn)血液稀釋、液體負(fù)荷過重。應(yīng)用SCUF或CVVH治療，可以減輕組織水腫，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。4、充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管加壓素的釋放，造成水、鈉負(fù)荷增多。部分頑固性心力衰竭對利尿劑、血管擴(kuò)張劑等無反應(yīng)。應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負(fù)荷。5、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。

6、嚴(yán)重的電解質(zhì)、酸堿失衡

重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）高鉀血癥（>6.5mmol/L）重度酸中毒（PH<7.1）應(yīng)用CRRT治療肝腎聯(lián)合移植病人結(jié)論：:CRRT可以維持電解質(zhì)、血流動力學(xué)的穩(wěn)定,是肝腎聯(lián)合移植中的有效治療措施.可能會改善器官移植患者的預(yù)后。BloodPurif2003;21:129–1377、擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征：肌紅蛋白大量進(jìn)入血液循環(huán)后會導(dǎo)致急性腎功能衰竭。應(yīng)用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。8、腫瘤溶解綜合征：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，重癥病人可采用連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）。

9、藥物過量或中毒：

在血液灌流后使用CVVH治療嚴(yán)重毒鼠強(qiáng)中毒患者，可以持續(xù)清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血漿毒鼠強(qiáng)濃度。BloodPurif2004;22:229–24710、高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。

AcuteRenalFailureinICU

外科醫(yī)生/ICU醫(yī)生

維持組織氧供

增加心輸出量改善通氣維持血壓

控制高代謝提供足夠營養(yǎng)治療原發(fā)病

治療目標(biāo)腎科醫(yī)生液體管理溶質(zhì)控制電解質(zhì)平衡酸堿平衡

CRRT技術(shù)ReasonsforCRRTMehtaetal.:AmJNephrol1999接受與未接受CRRT治療生存率比較

CRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHEII<1983(5of6)71.4(5of7)n.s.

19-2948(40of80)28.8(15of52)p<0.025

>2921(13of62)20(50f25)n.s.Failingorgans<380(32of40)50(6of12)p<0.05

3or430.5(22of72)26.5(13of49)n.s.4or520.3(12of59)22.7(10of44)n.s.>518.2(2of11)25(3of11)n.s.

APACHEII：急性生理、年齡、既往健康狀況評分

(BellomoR.etal.Nephron1995)結(jié)論CRRT為危重病人提供了一個(gè)重要的支持治療手段，可維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，清除代謝廢物、炎性介質(zhì)，使全胃腸外營養(yǎng)支持更容易施行。CRRT并不是萬能藥，病人的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度。尚沒有證據(jù)表明哪一種CRRT治療模式更能夠提高生存率。CRRT的研究不斷