麻醉6第七節(jié)氣管插管技術(shù)_第1頁
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文檔簡介

氣管插管及困難氣道陜西中醫(yī)學(xué)院魯曉紅當(dāng)前第1頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管插管技術(shù)相信你能行!當(dāng)前第2頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)如果你能熟練操作氣管插管術(shù),你就能多搶救成功一個病人;如果你了解氣管插管術(shù),你就能幫助多搶救成功一個病人。

——魯曉紅當(dāng)前第3頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)前言在任何急救現(xiàn)場,時間就是生命,贏得時間就能使患者轉(zhuǎn)危為安或死而復(fù)生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責(zé)任,它應(yīng)是全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任,因為許多場合不一定有麻醉科醫(yī)師在場。氣管插管是建立人工呼吸道,保障呼吸道通暢,達(dá)到機(jī)體氧的需求與CO2的排泄的重要措施,是現(xiàn)代麻醉學(xué)與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可缺少的基本技術(shù),是通氣支持與呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù),在危重疑難患者與心肺復(fù)蘇搶救及治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此,建立有效人工呼吸道(氣管插管)是麻醉科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務(wù)工作者也理應(yīng)學(xué)會的技術(shù)。當(dāng)前第4頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管內(nèi)插管----目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ICU、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項技術(shù)。當(dāng)前第5頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)建立氣道的方法穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸(自然氣道);2、氣管內(nèi)插管;3、氣管切開。過度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。當(dāng)前第6頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管插管涉及的內(nèi)容插管前估計設(shè)備條件麻醉用藥方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防困難氣道的處理當(dāng)前第7頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)解剖識別喉部開口的后壁-即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起,是最重要的解剖標(biāo)記。當(dāng)前第8頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。當(dāng)前第11頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段,距離隆突4cm。男性:門齒不超過22cm;女性:21cm。兒童:雙唇12cm+(年齡/2)。當(dāng)前第12頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)插管前估計所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計。臨床最常用的檢查方法有:1、口腔:牙齒、張口度2、改良的Mallampati分級:3、甲頦距離:4、下顎前伸的能力:5、顱頸運(yùn)動-寰椎關(guān)節(jié)的伸展:當(dāng)前第14頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)改良的Mallampati分級當(dāng)前第15頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時,測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。當(dāng)前第16頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒,通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊,插管可能是困難的。當(dāng)前第17頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動;然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動的減少與困難插管有關(guān)。當(dāng)前第18頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)寰椎關(guān)節(jié)的伸展當(dāng)前第19頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)21高某,男,54歲,嚴(yán)重強(qiáng)直性脊柱炎。2012.11.9行右側(cè)全髖置換術(shù)強(qiáng)直性脊柱炎氣管全麻當(dāng)前第21頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)Cormack&Lehane的喉鏡分級當(dāng)前第22頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管插管需要的條件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡易的,流動的-呼吸皮囊和面罩完備的,固定的-麻醉機(jī)(呼吸機(jī))和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的設(shè)備脈氧儀,呼末二氧化碳?xì)夤懿骞艿脑O(shè)備當(dāng)前第23頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管插管的設(shè)備喉鏡和多種鏡片(充足的電源)各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器(管芯或彈性探條)口咽或鼻咽通氣道,開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手當(dāng)前第24頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)OropharyngealAirwayOralBite-BlockBermanOralAirwayGuedelOralAirwayCuffedOroPharyngealAirway--COPABermanOralAirwayGuedelOralAirwayCOPAOralBite-Block當(dāng)前第26頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)NasopharyngealAirwayNasalO2CannulaNasopharyngealAirwayTube

NasopharyngealAirwayNasalO2Cannula當(dāng)前第27頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)病人的準(zhǔn)備-預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時候都給病人吸氧。當(dāng)前第28頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要當(dāng)前第29頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)監(jiān)測呼吸:頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度:SaPO2呼末二氧化碳:ETCO2當(dāng)前第30頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射:高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎,牙關(guān)緊閉,給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。當(dāng)前第31頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛???、咽、喉、氣管的表面麻醉。

全麻誘導(dǎo)(在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上)快速誘導(dǎo):全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo):鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。當(dāng)前第32頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn)表面麻醉神志清醒,保持了呼吸道的張力(通暢),維持了自主呼吸。安全,有回旋余地。病人痛苦,不易合作,插管較困難??焖僬T導(dǎo)神志消失,呼吸停止,失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦,插管較容易。慢速誘導(dǎo)介于兩者之間:神志不清但有自主呼吸。當(dāng)前第33頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo),選擇短效的全麻藥和肌松藥;或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管當(dāng)前第34頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟

先將病人頭向后仰,若其口未張開,可雙手將下頜向前、向上托起,必要時可以右手自右口角處將口腔打開,其法是右手拇指對著下齒列,以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。當(dāng)前第35頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟左手持喉鏡自右口角放入口腔,將舌推向左方,然后徐徐向前推進(jìn),顯露懸雍垂,這時,以右手提起下頜,并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn),直至看見會厭為止。當(dāng)前第36頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前第37頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前第38頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前第39頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)

左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn),使窺視片前端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi),然后將喉鏡向上、向前提起,即可顯露聲門。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前第41頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)

右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端,使其前端自口右角進(jìn)入口腔,對著聲門,以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳,致前端難以接近聲門時,則可借助管芯;于導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前第42頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管插管成功的確認(rèn)方法按壓胸部時,導(dǎo)管口有氣流。人工通氣時,可見雙側(cè)胸廓對稱起伏,聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導(dǎo)管,吸氣時管壁清亮,呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。病人如有自主呼吸,接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓(ETCO2)則更易判斷,ETCO2有顯示則可確認(rèn)無誤。當(dāng)前第46頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)導(dǎo)管插入氣管間接征象----雙肺呼吸音----胃內(nèi)無呼吸音----胃無充氣膨脹----胸廓起伏----吸氣時肋間隙飽滿----自主呼出較多氣體----呼氣時導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣,吸氣時霧氣消失----按壓胸廓時能從氣管導(dǎo)管聽到氣流排出----自主呼吸時呼吸囊有相應(yīng)的起伏----脈搏氧飽和度良好當(dāng)前第47頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)----明視導(dǎo)管在聲帶之間----纖維氣管鏡可見氣管環(huán)和隆突----二氧化碳呼吸波導(dǎo)管插入氣管直接征象當(dāng)前第48頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)維護(hù)氣管插管的幾個常見問題吸氧問題套囊放氣膠布固定保留時間當(dāng)前第49頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)應(yīng)事先檢查鼻腔是否通暢,鼻中隔是否偏斜以及有無息肉及咽后壁纖維瘤等情況。當(dāng)導(dǎo)管前端出鼻后孔后,在管端接近喉部時,麻醉者以耳接近導(dǎo)管外端,隨時探測最大通氣強(qiáng)度。此時可根據(jù)通氣聲音大小,適當(dāng)?shù)馗淖儾∪祟^部位置,探尋最大通氣聲,并將導(dǎo)管插入氣管。當(dāng)前第50頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)必要時可借助喉鏡在直視下看準(zhǔn)聲門,用插管鉗夾住導(dǎo)管前端送進(jìn)氣管。

當(dāng)前第52頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)纖維鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管當(dāng)前第53頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)雙腔支氣管插管當(dāng)前第54頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)勿以牙為支點(diǎn)×

∨當(dāng)前第55頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)57經(jīng)鼻氣管插管與雙腔支氣管插管當(dāng)前第57頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)困難氣道的定義困難氣道:經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管:經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時,經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難:麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。當(dāng)前第58頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)困難氣道的分類

通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道當(dāng)前第59頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第60頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)處理困難氣道的方法ASA推薦:樹膠彈性導(dǎo)管探針(gumelasticbougie,GEB)或管芯(Stylet)輔助的氣管插管法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣(喉下途徑)當(dāng)前第61頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)

正常前位喉當(dāng)前第62頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針(gumelasticbougieGEB插管探條)或管芯(Stylet)輔助的氣管插管法當(dāng)前第63頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)Trachlight-Wand當(dāng)前第64頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)McCoy喉鏡

McCoy喉鏡的尖端設(shè)計成可活動型,更容易挑起會厭和方便插管。當(dāng)前第65頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)喉罩的應(yīng)用LaryngealMaskAirway------LMA

當(dāng)前第66頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)LMA-ClassicILMA-FastrachLMA-FlexibleLMA-Proseal當(dāng)前第67頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第68頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第69頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第70頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)纖維光鏡引導(dǎo)插管對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作-清醒插管。用于非急癥氣道。當(dāng)前第71頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)FiberscopeFlexibleBronchoscope當(dāng)前第72頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)RetrogradeIntubationset逆行插管當(dāng)前第73頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第74頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管

(Esophageal-TrachealCombitubeETC)當(dāng)前第75頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)Insertion當(dāng)前第76頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)Ventilation當(dāng)前第77頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)環(huán)甲膜穿刺+經(jīng)氣管噴射通氣當(dāng)前第78頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)PercutaneousDilatationalTracheostomy--PTD當(dāng)前第79頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第80頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第81頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)ComparePercutaneouswithSurgicalTracheostomyWound當(dāng)前第82頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)CricothyrotomyCatheter(1)當(dāng)前第83頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)CricothyrotomyCatheter(2)當(dāng)前第84頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)TrantrachealCatheter當(dāng)前第85頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖當(dāng)前第86頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第87頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)小結(jié)1、術(shù)前估計應(yīng)當(dāng)從多個指標(biāo)綜合判斷;既應(yīng)估計解剖異常也要估計病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括:齊全的插管通氣設(shè)備;按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案;病人的準(zhǔn)備(預(yù)充氧)以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。當(dāng)前第88頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)小結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的,否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時,不能只顧插管而忘記了通氣,這是最常見的問題。因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào):“病人只會死于通氣和氧合失敗,而不會死于插管失敗”。當(dāng)前第89頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)小結(jié)5、插管醫(yī)師的三項主要職責(zé):1)認(rèn)識可能發(fā)生的氣道問題;2)計劃預(yù)防措施;3)氣管插管失敗后確保病人安全的方法。當(dāng)前第90頁\共有100頁\編于星期五\14點(diǎn)氣管內(nèi)插管并發(fā)癥機(jī)械性損傷呼吸道梗阻

氣管導(dǎo)管位置不當(dāng);導(dǎo)管阻塞;導(dǎo)管受壓;導(dǎo)管滑脫神經(jīng)反射并發(fā)癥

拔管時可因刺激會厭、舌根、喉部氣管及隆突引起迷走興奮致心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯,甚至心跳停止;也

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