顱腦局部顯微解剖

第四節(jié)腦橋小腦三角腦橋小腦三角pontocerebellartrigone指腦橋、延髓與小腦的交界處。其前面為顳骨巖部的后面后為小腦的前面上至腦橋和小腦中腳下至小腦的二腹小葉內(nèi)至延髓的橄欖此處解剖關(guān)系復(fù)雜,是神經(jīng)外科領(lǐng)域的重點和難點之。當(dāng)前第1頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

一、骨性結(jié)構(gòu)主要是由顳骨巖部后面組成，上緣為巖上竇溝，前內(nèi)方為顳骨巖部尖和斜坡側(cè)緣，近中央有向外側(cè)走行的內(nèi)耳道internalacousticmeatus，內(nèi)耳道的開口為內(nèi)耳門。內(nèi)耳門的后方有一小骨嵴，其下面隱藏著前庭水管外口externalapertuieofaqueductofvestibule。此口之上是弓狀下窩subarcuatefossa。內(nèi)耳門的后下方是頸靜脈孔。顳骨巖部的后外方為乙狀竇溝。當(dāng)前第2頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)腦橋小腦三角內(nèi)有面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)，稍下方有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)，其前方有三叉神經(jīng)，內(nèi)側(cè)有展神經(jīng)。三叉神經(jīng)位于小腦幕附著緣之下,向前外側(cè)走行,越過巖骨嵴后進入Meckel氏腔,與三叉神經(jīng)節(jié)相連。向后下彎曲抵達腦橋旁,穿腦橋臂根部人腦。該段神經(jīng)根實際是由三叉神經(jīng)節(jié)的中樞支組成,其中包括傳導(dǎo)面部痛、溫覺的大根,傳導(dǎo)頭面部輕觸覺的中間根和執(zhí)行三叉神經(jīng)運動功能的小根。在腦橋側(cè)池內(nèi)上述3個根可被辨認,在一般情況下,三叉神經(jīng)的運動根粘附在感覺根前內(nèi)側(cè)的上方,當(dāng)枕下入路時不易見到運動根。三叉神經(jīng)根長約6.91mm,直徑約4.17mm,位于展神經(jīng)外上方約5.65mm,面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)內(nèi)上方約7.94mm。當(dāng)前第3頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（一）面神經(jīng)面神經(jīng)facialnerve在橄欖與小腦下腳之間的隱窩外側(cè)連于延髓腦橋溝的外端，包括運動根和感覺根。運動根支配面部、頭皮和耳部諸肌、頸闊肌、鐙骨肌、莖突舌骨肌和二腹肌后腹。感覺根含有經(jīng)鼓索來自舌前2/3的味覺纖維，及支配淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻腔粘膜和腭粘膜的腺體的副交感節(jié)前纖維。由于在腦橋小腦角處，感覺根居于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間，所以稱之為中間神經(jīng)intermediatenerve。中間神經(jīng)最初粘著于前庭蝸神經(jīng)上而不是面神經(jīng)上；當(dāng)接近內(nèi)耳道時，中間神經(jīng)才與面神經(jīng)相連。當(dāng)前第4頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（一）面神經(jīng)中間神經(jīng)分為三段:起始段為前庭蝸神經(jīng)的一部分,長6.52mm(5.38～8.32mm)；中間為游離段，長度平均約6.21mm；第三段與面神經(jīng)合并走至內(nèi)耳道底,平均長約4.72m。面神經(jīng)位于前庭蝸神經(jīng)的前上方，與前庭蝸神經(jīng)一起向前外側(cè)走行，進入內(nèi)耳道,在此處面神經(jīng)運動根位于前庭蝸神經(jīng)前上方的凹槽內(nèi),中間神經(jīng)位于二者之間。面神經(jīng)從腦干至內(nèi)耳門的平均長度為15.5mm。當(dāng)前第5頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（二）前庭蝸神經(jīng)vestibulocochlearnerve前庭蝸神經(jīng)與面神經(jīng)一起越過小腦中腳，二者之間部分性地隔以迷路動脈，在面神經(jīng)的后外方，前庭蝸神經(jīng)在延髓腦橋溝進入腦干，面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)進入腦干處相距2.31mm(1.45～3.61mm)。前庭蝸神經(jīng)腦池段長度為11.27mm(9.17～14.32mm),在內(nèi)耳門處直徑為3.26mm(2.14～5.31mm)。前庭神經(jīng)與蝸神經(jīng)一起進入內(nèi)耳道，在內(nèi)耳道的外側(cè)端蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)分開。第四腦室脈絡(luò)叢經(jīng)第四腦室外側(cè)孔突至面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)下方、舌咽神經(jīng)的背面,外側(cè)為小腦的絨球,恰好位于面、前庭蝸神經(jīng)起點水平,是術(shù)中尋找面神經(jīng)和前庭神經(jīng)腦干端的重要標志。當(dāng)前第6頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（三）三叉神經(jīng)trigeminalnerve包括粗大的感覺根和較小的運動根，運動根位于感覺根的內(nèi)側(cè)，當(dāng)枕下入路時不易見到運動根。三叉神經(jīng)根長約6.91mm,直徑約4.17mm,位于展神經(jīng)外上方約5.65mm,面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)內(nèi)上方約7.94mm。小腦上動脈或小腦下動脈、或者基底動脈的腦橋支均可能接觸或壓迫三叉神經(jīng)感覺根，這些局部關(guān)系對三叉神經(jīng)痛的病因分析有意義。當(dāng)前第7頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（三）三叉神經(jīng)trigeminalnerve三叉神經(jīng)感覺根在小腦幕附著緣之下向前外側(cè)走行,越過顳骨巖部上緣，進入位于顳骨巖部尖處的Meckel氏腔,與三叉神經(jīng)節(jié)相連。從頭顱的表面顴弓的后端向顱內(nèi)深入4.5～5cm是三叉神經(jīng)節(jié)的位置，此節(jié)呈新月形，其凸面朝向前外，在其表面可見相互交織的神經(jīng)束。在海綿竇后部，三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)是頸內(nèi)動脈；節(jié)的下方是三叉神經(jīng)的運動根、巖大神經(jīng)、顳骨巖錐尖、破裂孔，以及頸動脈管內(nèi)的頸內(nèi)動脈。當(dāng)前第8頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（四）展神經(jīng)abducentnerve

在面神經(jīng)內(nèi)側(cè)自腦橋下緣的延髓腦橋溝離開腦干,向前外側(cè)上行，沿枕骨斜坡穿過腦橋池時與小腦下前動脈關(guān)系密切,小腦下前動脈從該神經(jīng)腹側(cè)越過者為常見,少數(shù)也自該神經(jīng)背方越過。當(dāng)自其背方越過時可使展神經(jīng)受到壓迫。當(dāng)前第9頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（四）展神經(jīng)abducentnerve在鞍背外側(cè)展神經(jīng)穿過硬腦膜，跨過顳骨巖部上緣的巖上竇陡然向前彎行；在接近顳骨巖尖時，展神經(jīng)位于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)，在此展神經(jīng)進入一纖維骨性管（Dorello管）,此管是由顳巖尖端與巖蝶韌帶petrosphenoidalligament形成的，蝶巖韌帶將鞍背外側(cè)緣與顳巖上緣近側(cè)端連接起來的纖維帶。展神經(jīng)腦池段長約5.76mm,距外側(cè)的面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)約6.84mm,進入Dorello管處距中線約3.45mm。當(dāng)前第10頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（五）舌咽神經(jīng)glossopharyngealnerve于前庭蝸神經(jīng)根的下方和迷走神經(jīng)根的上方經(jīng)延髓橄欖與小腦下腳之間的橄欖后溝出腦，行向前外側(cè)，至顳骨巖部后面前庭水管的三角形凹窩處。感覺根絲位于背側(cè),運動根絲位于腹側(cè)。舌咽神經(jīng)起點與面神經(jīng)起點的距離為2.7土1.2mm,在內(nèi)耳門水平兩神經(jīng)相距3.9±1.5mm。舌咽神經(jīng)經(jīng)小腦絨球的下內(nèi)方至枕骨的頸靜脈結(jié)節(jié),常位于結(jié)節(jié)的一個小凹溝內(nèi)，然后舌咽神經(jīng)突然轉(zhuǎn)向下，經(jīng)頸靜脈孔的前內(nèi)側(cè)部出顱。舌咽神經(jīng)腦池游離段長度為17.7±1.9mm,舌咽神經(jīng)在頸靜脈孔處口徑為1.2土0.5mm。當(dāng)前第11頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（六）迷走神經(jīng)vagusnerve以8～10條根絲自延髓出腦，位于舌咽神經(jīng)根的下方,向外走行。迷走神經(jīng)的根絲會合形成一扁索，在絨球的下方行至頸靜脈孔，經(jīng)此孔出顱，出顱時與副神經(jīng)伴行，兩神經(jīng)共有一蛛網(wǎng)膜和硬腦膜鞘。迷走神經(jīng)從腦干到頸靜脈孔的游離段長度為18.5士2.6mm,進入頸靜脈孔的迷走通道,迷走神經(jīng)頸靜脈孔處直徑為0.8±0.6mm。舌咽、迷走神經(jīng)根起始端的上方,沿橄欖上窩解剖可達第四腦室外側(cè)孔。這里是小腦延髓池的起始處,也是椎、基底動脈匯合點水平的標志。當(dāng)前第12頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)（七）副神經(jīng)accessorynerve腦根較小，以4～5條根絲出現(xiàn)于迷走神經(jīng)根的下方,兩者緊鄰脊髓根出脊髓后合成一干，在椎動脈的后方進入枕骨大孔，向上轉(zhuǎn)為外行至頸靜脈孔腦根和脊髓根常合成一短干，與迷走神經(jīng)一起包在同一硬膜鞘內(nèi)進入頸靜脈孔后外側(cè)部，但是在副神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間有蛛網(wǎng)膜隔開。穿過頸靜脈孔后，腦根與脊髓根分開，立即在迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)的上方并入迷走神經(jīng)。當(dāng)前第13頁\共有80頁\編于星期五\13點當(dāng)前第14頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)頸靜脈孔jugularforamen位于內(nèi)耳道的下方,斜坡中線的兩側(cè)，一般右側(cè)的孔較大，是顱后窩重要的顱底通道。骨性頸靜脈孔由枕骨和顳骨構(gòu)成，顳骨巖部的后下緣構(gòu)成頸靜脈孔的前外側(cè)壁，枕骨鱗部的前外側(cè)緣構(gòu)成孔的后內(nèi)側(cè)壁。顳骨和枕骨向孔內(nèi)的突起分別稱為顳突和枕突，是頸靜脈孔內(nèi)的重要骨性標志。兩者之間多以纖維連接，有時融合形成骨橋。當(dāng)前第15頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)頸靜脈孔jugularforamen現(xiàn)代纖維外科解剖學(xué)研究將頸靜脈孔分為三部分：前內(nèi)側(cè)的巖部、后外側(cè)的乙狀竇部和兩者之間的神經(jīng)部。神經(jīng)部是手術(shù)中能夠明顯看到的部分，其表面的硬腦膜向孔內(nèi)凹陷，并被連接顳骨巖部的頸靜脈棘和枕骨的頸靜脈突表面的硬膜隔分為上方的舌咽通道glosopharyngealmeatus和下方的迷走通道vagusmeatus，兩者位于顳、枕突及其弧形硬腦膜連接的內(nèi)側(cè)。當(dāng)前第16頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

二、腦橋小腦三角區(qū)的腦神經(jīng)頸靜脈孔jugularforamen舌咽通道小而深，呈漏斗狀，有舌咽神經(jīng)通過；迷走通道淺而大，呈卵圓形漏勺狀，面積為舌咽通道的兩倍，有迷走神經(jīng)和副神經(jīng)通過。頸靜脈孔內(nèi)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系：巖下竇與咽升動脈的腦膜支位于孔的前內(nèi)側(cè)，巖下竇向后斜行下降；乙狀竇和枕動脈的腦膜支位于頸靜脈孔的后外側(cè)部；在兩者之間，依次為舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)。當(dāng)前第17頁\共有80頁\編于星期五\13點[臨床要點]

腦橋小腦角綜合征主要臨床表現(xiàn)（1）蝸神經(jīng)受損征病人開始出現(xiàn)患側(cè)進行性持久性耳鳴（蝸神經(jīng)受剌激癥狀）,然后出現(xiàn)蝸神經(jīng)破壞癥狀即耳聾,并出現(xiàn)前庭神經(jīng)受壓癥征,如眩暈、平衡障礙和眼震等癥征。（2）腫瘤向前上方生長可壓迫三叉神經(jīng)根而出現(xiàn)三叉神經(jīng)受累癥征，即病變同側(cè)面部感覺障礙,早期表現(xiàn)刺激癥狀而出現(xiàn)面部疼痛,后出現(xiàn)缺失癥狀,包括面部皮膚、結(jié)膜、口腔、舌、軟腭、硬腭及鼻粘膜感覺缺失（三叉神經(jīng)感覺根受累）；咀嚼肌癱瘓和萎縮,張口時下頜偏向患側(cè)（三叉神經(jīng)運動根受累）。嚴重者可引起神經(jīng)麻痹性角膜炎，角膜出現(xiàn)潰瘍（三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)的鼻睫神經(jīng)分支司角膜感覺）。也可出現(xiàn)角膜反射減退或消失(三叉神經(jīng)參與角膜反射弧,三叉神經(jīng)受累則此反射孤受累)。（3）面神經(jīng)受累,出現(xiàn)患側(cè)周圍性面癱(完全性面癱)即病側(cè)額紋變淺或消失(額?。?、眼裂增大（肌輪臣?。?、出現(xiàn)貝爾現(xiàn)象（Bell'sphenomenon）,即閉眼時,癱瘓側(cè)眼球向外上方轉(zhuǎn)動，露出白色鞏膜、鼻唇溝變淺或消失,示齒時口角偏向健側(cè)（口周圍?。?舌前2/3部位味覺缺失（鼓索）。早期可出現(xiàn)刺激癥狀而面肌痙攣。當(dāng)前第18頁\共有80頁\編于星期五\13點[臨床要點]

腦橋小腦角綜合征主要臨床表現(xiàn)（4）病變累及展神經(jīng)，出現(xiàn)病側(cè)眼球外展活動受限（外直肌麻痹）、復(fù)視和內(nèi)斜視。（5）病變累及延Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)，出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳（舌咽和迷走神經(jīng)受累）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受累）、患側(cè)軟腭上提受限、咽反射減弱或消失（舌咽和迷走神經(jīng)受累）,舌后1/3味覺和一般感覺缺失（舌咽神經(jīng)舌支受累）。也可影響到副神經(jīng),可出現(xiàn)胸鎖乳突肌和斜方肌麻痹及萎縮而表現(xiàn)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸不能和同側(cè)聳肩無力。有時可影響舌下神經(jīng)出現(xiàn)病側(cè)舌肌萎縮、舌肌癱瘓、伸舌偏向患側(cè)（舌下神經(jīng)核下癱）等癥狀。（6）腦橋和小腦受損，患者出現(xiàn)小腦功能失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體軀干共濟失調(diào),病側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗不準,快速輪替試驗笨拙。腦橋受損可出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱（延髓錐體交叉平面以上損傷皮質(zhì)脊髓束）和感覺障礙（損傷脊髓丘腦束）。當(dāng)前第19頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

三、腦橋小腦三角區(qū)的動脈1．小腦下前動脈anteriorinferiorcerebellarartery是基底動脈下部發(fā)出的分支,發(fā)出后與基底動脈形成450角向后外側(cè)走行。在小腦中腳處形成橋臂袢,至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè),形成一個凸向前外的內(nèi)耳道袢,動脈袢頂位于內(nèi)耳門處者或稍突入內(nèi)耳道者占40%,袢頂突入內(nèi)道的中、外1/3交界處者占50%,袢頂達內(nèi)耳道全長一半以上者占10%。小腦下前動脈到達內(nèi)耳道時常發(fā)出1～2條迷路動脈，動脈本干自內(nèi)耳道拐出后發(fā)出分支供應(yīng)小腦下面的前外側(cè)區(qū)，并與椎動脈發(fā)出的小腦下后動脈相吻合。少數(shù)分支供應(yīng)腦橋的下外側(cè)部，有時也發(fā)分支供應(yīng)延髓上部。當(dāng)前第20頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

三、腦橋小腦三角區(qū)的動脈小腦下前動脈與展神經(jīng)起始段的關(guān)系極為密切,約79%行于展神經(jīng)腹側(cè),16%行經(jīng)展神經(jīng)的背側(cè),5%穿展神經(jīng)的兩束神經(jīng)纖維之間。小腦下前動脈與面神經(jīng)及前庭神經(jīng)的關(guān)系也很密切,動脈位于神經(jīng)根腹側(cè)者占35%,位于神經(jīng)根背側(cè)者約占10%,穿兩神經(jīng)之間或面神經(jīng)與中間神經(jīng)之間者占45%,呈袢狀圍繞此兩神經(jīng)者占10%。當(dāng)前第21頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

三、腦橋小腦三角區(qū)的動脈2．迷路動脈labyrinthineartery細長,多發(fā)自小腦下前動脈,也可發(fā)自基底動脈下段、小腦上動脈或小腦下后動脈。迷路動脈多為1～2支,少數(shù)為3～4支,主支的外徑平均0.2mm。走行于前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)腹側(cè)者占75%,伴行于兩神經(jīng)之間者占15%,位于神經(jīng)背側(cè)者占5%。從內(nèi)耳門前內(nèi)方與面神經(jīng)之間入內(nèi)耳道,在內(nèi)耳道前內(nèi)側(cè)壁與面神經(jīng)之間向道內(nèi)走行,然后經(jīng)面神經(jīng)深面潛入前庭蝸神經(jīng)前上面的凹槽中。在此,除發(fā)支至神經(jīng)外,主支繼續(xù)向內(nèi)耳道底方向走行,穿內(nèi)耳道底入內(nèi)耳。當(dāng)前第22頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

三、腦橋小腦三角區(qū)的動脈3．小腦下后動脈posteriorinferiorcerebellarartery一般起于自椎動脈行至延髓橄欖下端處,彎曲向后環(huán)繞橄欖，繼而在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)根后面上升到腦橋下緣，沿第四腦室下外側(cè)緣彎曲下行，最后轉(zhuǎn)向外側(cè)進入小腦谷并分為內(nèi)、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支向后行于小腦半球和下蚓部之間，供應(yīng)小腦半球下面和下蚓部。外側(cè)支供應(yīng)小腦半球下面達外側(cè)緣，并與小腦下前動脈和小腦上動脈的分支吻合。小腦下后動脈干發(fā)出分支供應(yīng)延髓下橄欖核背側(cè)和舌下神經(jīng)核及其根絲外側(cè)部分、第四腦室脈絡(luò)叢和小腦齒狀核。當(dāng)前第23頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

三、腦橋小腦三角區(qū)的動脈小腦下后動脈與第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)的位置關(guān)系極密切,可分為三型:背側(cè)型,即動脈的前段和外側(cè)段位于神經(jīng)根的背側(cè),約占25%;腹側(cè)型,即動脈位于神經(jīng)根的腹側(cè),約占15%;穿神經(jīng)根型,即尾袢穿行于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)根之間,約占60%,根據(jù)穿過神經(jīng)根的不同，此型又可分為穿副神經(jīng)根根絲者占20%,穿副神經(jīng)與迷走神經(jīng)根之間者占15%,穿迷走神經(jīng)根根絲者占10%,穿舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間者占5%。當(dāng)前第24頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

四、腦橋小腦三角的靜脈回流腦橋小腦三角區(qū)多數(shù)靜脈引流到巖上竇。巖上竇superiorpetrosalsinuses起自海綿竇的后上部，沿小腦幕的附著緣行向后外方，跨過三叉神經(jīng)上方進入顳骨巖部上緣的巖上竇溝內(nèi)，并向后匯入橫竇。巖靜脈又稱Dandy靜脈,是一粗短干,起源于腦橋小腦角池,由來自腦橋、小腦半球、腦干和第四腦室的許多屬支匯合而成。匯合點位于三叉神經(jīng)感覺根背側(cè)者占65%,位于絨球外側(cè)者占25%,位于小腦水平裂者占10%。通常在三叉神經(jīng)下方向前外走行,正好在內(nèi)耳門上方、三叉神經(jīng)腔的外側(cè)注入巖上竇。當(dāng)前第25頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

四、腦橋小腦三角的靜脈回流巖下竇inferiorpetrosalsinuses起自海綿竇的后下部，在顳骨巖部和枕骨基底部之間的巖下竇溝內(nèi)行向后外，穿過頸靜脈孔的前部，終于頸內(nèi)靜脈上球。巖下竇接受迷路靜脈，并且還接受來自延髓、腦橋和小腦下面的靜脈屬支。乙狀竇sigmoidsinuses起自橫竇離開小腦幕處，每側(cè)乙狀竇在顳骨乳突部的乙狀竇溝內(nèi)彎向內(nèi)下方，跨過枕骨的頸靜脈突，并轉(zhuǎn)而向前至位于頸靜脈孔后方的頸靜脈上球。向前，有一薄的骨板將乙狀竇的上份與乳突竇和乳突小房隔開。乙狀竇溝寬度約10.45mm(8.21～13.48mm)。乙狀竇溝上曲與顱外面及外耳道后壁位置關(guān)系極密切。此部與外耳道后壁的平均距離約12.57mm(0.24～25.36mm)。上曲上方顱骨的厚度為5.26mm(3.57～9.3lmm)。當(dāng)前第26頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

五、內(nèi)耳道

內(nèi)耳道位于顳骨巖部后面,向前外方走行,前上方與三叉神經(jīng)根相鄰,后下方為頸靜脈孔,內(nèi)側(cè)為小腦和腦干,是面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)出入顱腔的孔道。內(nèi)耳道的開口為內(nèi)耳門,形態(tài)以橢圓形最多,占75%,其次為圓形、腎形等。內(nèi)耳門前后徑約7.45mm(5.54～8.76mn),上下徑約5.61mm(3.89～6.69mm)。內(nèi)耳門上壁的外側(cè)部分通常有一骨性突起稱為內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)。內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)寬度10.61mm(8.74～13.15mn),上下徑4.82mm(2.16～6.89mm),至三叉神經(jīng)壓跡12.3lmm(10.92～16.72m)。內(nèi)耳道總長度約為9.32m。當(dāng)前第27頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

五、內(nèi)耳道

內(nèi)耳道內(nèi)含有面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)和迷路動脈,有時還有小腦下前動脈的內(nèi)聽道襻。面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)穿腦膜時共同被蛛網(wǎng)膜及硬腦膜所形成的鞘包裹并延伸入內(nèi)耳道。前庭蝸神經(jīng)分為前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng),面神經(jīng)干位于它們的上方,在內(nèi)耳道底,面神經(jīng)、蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)的分支分別通過相應(yīng)孔區(qū)進入內(nèi)耳。內(nèi)耳道內(nèi)走行有迷路動脈,多為小腦前下動脈內(nèi)耳道袢的內(nèi)耳道前段或內(nèi)耳道段發(fā)出的終末動脈,非常細小,走行在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的前上方,還可分為2～3支,供應(yīng)耳蝸和前庭。當(dāng)前第28頁\共有80頁\編于星期五\13點當(dāng)前第29頁\共有80頁\編于星期五\13點第四節(jié)腦橋小腦三角

五、內(nèi)耳道

內(nèi)耳道底為一有篩狀小孔的骨板封閉,此處被一橫嵴分為上下兩部,橫嵴長約6.84mm(5.17～8.53mm)上部又被一垂直骨嵴分為前后兩區(qū),垂直嵴長約2.97mm(2.24～3.67mm)。前上方為面神經(jīng)區(qū),是面神經(jīng)管人口處后上方為前庭上區(qū),有數(shù)個篩狀小孔,壺腹神經(jīng)通過上方的小孔至上、外半規(guī)管的壺腹嵴,橢圓囊神經(jīng)通過下孔至橢圓囊斑。橫嵴下部前內(nèi)側(cè)為蝸區(qū),有螺旋狀排列的小孔,蝸神經(jīng)經(jīng)此進入耳蝸。后外側(cè)為前庭下區(qū),前庭下神經(jīng)經(jīng)此到球囊斑。當(dāng)前第30頁\共有80頁\編于星期五\13點當(dāng)前第31頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)枕骨大孔區(qū)涉及許多重要結(jié)構(gòu)：脊髓上頸段及頸神經(jīng)根、腦干及后4對腦神經(jīng)、椎動脈及其分支、枕骨大孔、連接寰椎、樞椎和枕骨的關(guān)節(jié)和韌帶手術(shù)時還涉及到顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉、神經(jīng)和血管。當(dāng)前第32頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉、神經(jīng)和血管項韌帶ligamentumnuchea為雙層致密彈性纖維板,兩層之間夾有一層網(wǎng)狀組織，兩板的后緣結(jié)合，從枕外隆凸延伸至C7棘突，前面附著于枕外嵴的正中部、C1后結(jié)節(jié)和頸椎分叉棘突的內(nèi)側(cè)面。項韌帶將頸后肌肉左右分開，此處血管很少，所以手術(shù)沿項韌帶進入出血極少。當(dāng)前第33頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉1．淺層肌斜方肌胸鎖乳突肌肩胛提肌當(dāng)前第34頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉2．深層?。?）頭夾肌spleniuscervicis起自項韌帶下份后緣、第7頸椎和上位3個胸椎棘突及其棘上韌帶，在斜方肌深面行向上外，于胸鎖乳突肌的深面止于乳突和枕骨上項線外側(cè)1/3下方的粗糙面。（2）頭半棘肌semispinaliscapitis位于夾肌深面，以數(shù)條肌腱起于第1～6胸椎和第7頸椎的橫突及第4～7頸椎的關(guān)節(jié)突，肌腱向上匯成一闊肌止于枕骨上、下項線之間的內(nèi)側(cè)部。該肌的內(nèi)側(cè)份常與其余部分稍分離，稱為頭棘肌spinaliscapitis。作用為仰頭，使臉稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。當(dāng)前第35頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉2．深層?。?）頸半棘肌semispinaliscervicis下方起于上位5或6胸椎的橫突，向上止于第2～5頸椎棘突，附于第2頸椎的肌束最大。（4）頭最長肌longissimuscervicis起于上位4～5胸椎橫突及下位3～4頸椎的關(guān)節(jié)突，在胸鎖乳突肌和頭夾肌深面止于乳突的后緣。當(dāng)前第36頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉3．枕下?。?）頭后大直肌rectuscapitisposteriormajor以一尖腱起于第2頸椎的棘突，行向外上方，止于下項線外側(cè)部及其稍下方的枕骨。（2）頭后小直肌rectuscapitisposteriorminor以一細腱起于寰椎后結(jié)節(jié)，肌纖維向上附著于上項線內(nèi)側(cè)部及其下方的枕骨。（3）頭下斜肌obliquuscapitisinferior起自樞椎棘突的外側(cè)面及其椎弓板上部，向外止于寰椎橫突下外側(cè)面。（4）頭上斜肌obliquuscapitissuperior起自寰椎的上面，肌纖維行向后上方，止于枕骨上、下項線之間，頭后大直肌的淺面。當(dāng)前第37頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的肌肉4.枕下三角suboccipitaltriangle境界上內(nèi)界為頭后大直?。簧贤饨鐬轭^上斜??；下外界為頭下斜?。粶\面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。椎動脈穿寰椎橫突孔后轉(zhuǎn)向內(nèi)，行于寰椎后弓上面的椎動脈溝內(nèi)，繼而穿寰枕后膜入椎管，經(jīng)枕骨大孔入顱。頭部過分旋轉(zhuǎn)或枕下肌痙攣可壓迫枕動脈，使顱內(nèi)供血不足。當(dāng)前第38頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng)

為了減少術(shù)后感覺不良和疼痛及術(shù)后恢復(fù)得好，在手術(shù)切開肌肉時應(yīng)注意保護神經(jīng)。1．耳大神經(jīng)greatauricularn.:來自第2、3頸神經(jīng)，分布耳廓后面、耳廓下份前后面和腮腺表面皮膚。2．枕小神經(jīng)lesseroccipitaln.:來自第2、3頸神經(jīng)，屬頸叢的分支，分布于頸上部、耳廓后面及鄰近的顱頂皮膚。3．第1頸神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)suboccipitalnerve）在椎動脈與寰椎后弓之間穿出，進入枕下三角，支配枕下肌。當(dāng)前第39頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng)4．第2頸神經(jīng)后支在寰椎后弓與樞椎板之間后行，于頭下斜肌下方穿出，發(fā)支分布于該肌后，然后分為較大的內(nèi)側(cè)支和較小的外側(cè)支，其內(nèi)側(cè)支稱枕大神經(jīng)greateroccipitaln.，于頭下斜肌與頭半棘肌之間上行，在斜方肌在距枕外隆凸外側(cè)約2.5cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5cm處進行。5．第3頸神經(jīng)后支發(fā)出后繞過第3頸椎關(guān)節(jié)突，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支又發(fā)出細小的第3枕神經(jīng)thirdoccipitaln.，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。當(dāng)前第40頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈1．頸深動脈deepcervicalartery起于鎖骨下動脈的肋頸干，經(jīng)頭半棘肌和頸椎之間上升達第2頸椎水平，分布于鄰近諸肌，并與枕動脈和椎動脈的分支相吻合。2．椎動脈vertebralartery起于鎖骨下動脈第一段上壁，穿經(jīng)第6頸椎以上的橫突孔，在寰椎側(cè)塊后方轉(zhuǎn)向內(nèi)，行于寰椎后弓上面的椎動脈溝內(nèi)，繼而穿寰枕后膜入椎管，經(jīng)枕骨大孔進入顱腔，在腦橋下緣，與對側(cè)椎動脈匯合形成基底動脈。椎前部橫突孔部寰樞部寰椎部蛛網(wǎng)膜下腔部當(dāng)前第41頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈橫突孔部transversepart穿經(jīng)頸椎橫突孔上升，并于星狀神經(jīng)節(jié)的分支和椎靜脈構(gòu)成的靜脈叢伴行。此段椎動脈在C6～C2脊神經(jīng)前支前方，幾乎垂直上升至樞椎橫突孔。當(dāng)前第42頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈寰樞部atlantoaxialpart行于寰椎與樞椎之間的部分，此部在頭轉(zhuǎn)動時受到牽拉，故其血管內(nèi)膜及外膜所含的彈性纖維比橫突孔部多。約65%的椎動脈在頸2和頸3之間的縫隙中向上走行，然后走向外側(cè)，最后再向上走行幾乎以直角走向寰椎橫突孔，第2頸經(jīng)根的前支由后向前繞過該段椎動脈。椎動脈這一段位于緊靠寰椎外側(cè)關(guān)節(jié)，粗大的靜脈位于關(guān)節(jié)、動脈和神經(jīng)之間。當(dāng)前第43頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈寰椎部atlanticpart從椎動脈穿寰椎橫突孔開始至進入硬膜為止，該段椎動脈長度為44(27～60)mm。椎動脈經(jīng)頭外直肌的內(nèi)側(cè)彎曲向后行至寰椎側(cè)塊內(nèi)后方、第1頸神經(jīng)前支的外側(cè)，繼而行于寰椎后弓上面的椎動脈溝內(nèi)，在寰椎后膜下緣穿入椎管，此段位于枕下三角內(nèi)，被頭半棘肌覆蓋，第一頸神經(jīng)后支在該動脈與寰椎后弓之間。通常椎動脈在寰椎部發(fā)出到頸部肌肉的分支。這些分支與該區(qū)其他動脈有吻合，至肌肉的分支血管直徑可達0.8mm。約有4%的椎動脈寰椎部發(fā)出小腦后下動脈，小腦后下動脈在椎動脈附近獨立進入硬膜及蛛網(wǎng)膜。在應(yīng)用枕下手術(shù)人路時，應(yīng)注意這種可能性，即在打開硬膜后，通?？砂l(fā)現(xiàn)不規(guī)則的上行動脈位于椎動脈后方。當(dāng)前第44頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈當(dāng)前第45頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈顱內(nèi)部intracranialpart穿硬腦膜、蛛網(wǎng)膜在舌下神經(jīng)根前方上行，在延髓前面斜行上行至腦橋下緣處，與對側(cè)椎動脈合成基底動脈。當(dāng)前第46頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

一、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的靜脈1．枕靜脈occipitalvein起源于頭皮后部靜脈網(wǎng)，穿過斜方肌在頭部的附著處，進入枕下三角，匯入頸深和椎靜脈。它可能與椎靜脈伴行終于頸內(nèi)靜脈；有時也加入耳后靜脈，從而匯入頸外靜脈。枕靜脈通過枕骨髁導(dǎo)靜脈、乳突導(dǎo)靜脈、頂導(dǎo)靜脈與上矢狀竇和橫竇相交通。2．頸深靜脈deepcervicalvein起于枕下區(qū)枕靜脈的交通支、枕下肌靜脈以及頸棘突靜脈叢的屬支，在頭半棘肌和頸半棘肌之間與同名動脈伴行，經(jīng)第7頸椎橫突和第1肋頸之間前行，終于椎靜脈的下段。3．椎靜脈vertebralvein在枕下三角內(nèi)，來自椎內(nèi)靜脈叢的許多小屬支，于寰椎后弓的上方離開椎管加入局部深層肌的小靜脈，形成一靜脈血管進入寰椎橫突孔，然后圍繞椎動脈形成靜脈叢，通過相連續(xù)的橫突孔下降，延續(xù)為椎靜脈。當(dāng)前第47頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)（一）頸椎cervicalvertebrae

椎體較小，呈橢圓形，上、下面均呈鞍狀，頸椎椎體矢狀徑約15～17mm，橫徑約23～25mm,厚約15mm，經(jīng)前路切除椎體時，深度應(yīng)掌握在15～20mm，寬度不超過16～22mm，這樣不致?lián)p傷脊髓或椎動脈。第3～7頸椎椎體上面?zhèn)染売忻黠@向上的嵴樣突起，稱椎體鉤，下面?zhèn)染壍南鄳?yīng)部位有斜坡狀的唇緣，上位椎骨的唇緣與下位椎骨的椎體鉤參予組成鉤椎關(guān)節(jié)。椎體鉤的作用是限制椎體向側(cè)方移位，增加椎體間的穩(wěn)定性，并防止椎間盤向外脫出。椎體鉤前方為頸長肌，外側(cè)為椎動、靜脈及周圍的交感神經(jīng)叢，后外部參與構(gòu)成椎間孔的前壁，有頸神經(jīng)根及根動脈通過。當(dāng)前第48頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)（一）頸椎cervicalvertebrae

鉤椎關(guān)節(jié)并非恒定的典型滑膜關(guān)節(jié)，在椎體鉤發(fā)育以前，此關(guān)節(jié)并不存在。5歲以后隨頸段脊柱的運動而逐漸形成，是由直接骨連接向間接骨連結(jié)分化的結(jié)果，隨年齡的增長，頸部負荷及活動度的增加，椎體鉤也增生，骨質(zhì)增生也越明顯，如向后外方增生，則使其后外方的椎間孔口徑變窄，壓迫脊神經(jīng)，是導(dǎo)致頸椎病的重要因素。生物力學(xué)測試表明，第4～５頸推間和第5～６頸椎間的鉤椎關(guān)節(jié)承受的壓力和應(yīng)力最大，骨質(zhì)增生易發(fā)生，是頸椎病好發(fā)部位。鉤椎關(guān)節(jié)的外側(cè)有椎動脈經(jīng)過，如椎體鉤骨質(zhì)向外側(cè)增生則可壓迫椎動脈，導(dǎo)致椎動脈供血不足。當(dāng)前第49頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)椎間孔由相鄰椎弓根上、下切跡構(gòu)成，呈骨性管道，其前壁為椎體鉤的后面、椎間盤和椎體的下部，后外壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部。頸椎的椎體鉤、橫突和關(guān)節(jié)突全體構(gòu)成一個復(fù)合體，簡稱UTAC，是頸椎的關(guān)鍵部位，有頸神經(jīng)根和椎動脈通過，脊髓亦相距較近，UTAC任何組成部分病變均可引起較嚴重的神經(jīng)、血管壓迫癥狀。椎間孔的矢狀切面呈橢圓形成卵圓形，矢狀徑平均值為6.7mm，縱徑為7.9mm。其最小值，矢狀徑男性為5.7mm，女性為5.8mm，縱徑男性為7.5mm，女性為6.0mm，如小于此數(shù)值，有可能發(fā)生椎間孔狹窄。當(dāng)前第50頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)頸椎椎間孔底部有頸神經(jīng)根通過，其余空隙為血管淋巴管和脂肪組織所占據(jù)。頸椎病由椎間盤退行性變引起，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)因應(yīng)力改變發(fā)生骨質(zhì)增生，可致椎間孔狹窄變形，矢狀徑愈小，神經(jīng)根愈容易受刺激，產(chǎn)生神經(jīng)根水腫及變性等改變。由于神經(jīng)根由上一椎骨的椎骨下切跡穿出后，在椎動脈后方斜行交叉通過，上述改變亦會使椎動脈及脊髓受到影響，切除突出的鉤椎關(guān)節(jié)，擴大椎間孔，可使受壓的神經(jīng)根解除壓迫。當(dāng)前第51頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)寰椎atlas由前、后弓和側(cè)塊組成，無椎體和棘突。后弓上面近側(cè)塊處有椎動脈溝，寬5.7mm其內(nèi)側(cè)緣至寰椎后結(jié)節(jié)中點即半距，右側(cè)為20.lmm，左側(cè)為19.0mm，兩側(cè)寰椎椎動脈溝內(nèi)側(cè)緣之間即全距為38.8mm(30.1～46.0mm)。施行寰椎后弓切除減壓時，切除范圍應(yīng)掌握半距在15mm(10～16mm)、全距在25mm以內(nèi)，這樣不致?lián)p傷走行于兩側(cè)椎動脈溝內(nèi)的椎動脈。當(dāng)前第52頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)樞椎axis其椎體向上伸出齒突。頭頸部的旋轉(zhuǎn)活動主要是在寰椎與齒突之間。如旋轉(zhuǎn)活動受限，提示病變可能在寰椎與樞椎齒突之間。樞椎的棘突最大最堅固，常作為定位標志。當(dāng)前第53頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)隆椎vertebraprominens其棘突的長度兒乎與第胸1椎的棘突相等，未端不分叉，可作為辨別椎骨順序的標志。第7頸椎的橫突長而堅固，橫突孔很小，僅通過小的椎靜脈。如橫突過長，尖端向下，觸及第1胸椎橫突，也可以象頸肋一樣產(chǎn)生神經(jīng)根受壓癥狀。[臨床要點]頸肋的存在可引起三種綜合征狀：①由于血管變性而引起疼痛；②與臂叢有關(guān)的疼痛（感覺失調(diào)，尤其是尺神經(jīng)）；③在鎖骨上大窩可觸及頸肋。當(dāng)前第54頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)顱骨和脊柱之間的關(guān)節(jié)包括枕髁、寰椎和樞椎之間的連結(jié)，功能上為一完整的關(guān)節(jié)，具有較大的運動范圍，允許頭作水平和垂直運動，極好的適應(yīng)眼—頭協(xié)同運動。1．寰枕關(guān)節(jié)atlantooccipitaljoint為聯(lián)合關(guān)節(jié)，是位于寰椎與枕骨之間，屬橢圓關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面由寰椎側(cè)塊的上關(guān)節(jié)面和枕骨髁構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊松弛，可做側(cè)屈、前屈和后伸運動。當(dāng)前第55頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)2．寰樞關(guān)節(jié)atlantoaxilaljoint由寰樞正中關(guān)節(jié)和寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)組成。（1）寰樞正中關(guān)節(jié)medianatlantoaxilaljoint由樞椎齒突前面和寰椎前弓后方的齒突凹構(gòu)成。另外，在寰椎橫韌帶經(jīng)齒突的后面時，與齒突也形成關(guān)節(jié)。（2）寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)lateralatlantoaxilaljoint由寰椎側(cè)塊的下關(guān)節(jié)面與樞椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成。覆蓋于關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨和半月形的滑膜襞使原本不相適合的關(guān)節(jié)面趨于一致。寰樞關(guān)節(jié)沿齒突的垂直軸運動，使頭連同寰椎進行旋轉(zhuǎn)。寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動可使頭作俯仰、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運動。當(dāng)前第56頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)3．連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶（1）寰枕前膜anterioratlantooccipitalmembrane位于寰枕關(guān)節(jié)囊的前方，由致密網(wǎng)狀纖維構(gòu)成，連接枕骨大孔前緣和寰椎前弓上緣。外側(cè)與囊韌帶混合，內(nèi)側(cè)被一束由前縱韌帶延伸于枕骨基底部和寰椎前結(jié)節(jié)之間的正中索加強。當(dāng)前第57頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)3．連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶（2）寰枕后膜posterioratlantooccipitalmembrane位于寰枕關(guān)節(jié)囊的后方，也是寬而薄的結(jié)締組織膜，連接于枕骨大孔后緣和寰椎后弓上緣，外側(cè)與關(guān)節(jié)囊相混合。在椎動脈、靜脈叢和第1頸神經(jīng)之上呈弓狀，弓的邊緣有時可骨化。當(dāng)前第58頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)3．連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶（3）覆膜membranatectoria是位于椎管內(nèi)寬而堅固的纖維束，相當(dāng)于后縱韌帶向上的延續(xù)。其淺、深層均附著于樞椎的椎體后面，淺層擴展到枕骨基底部的上面，附著枕骨大孔之上，與硬腦膜相混合。深層有一堅固的正中束，向上到達枕骨大孔，兩個側(cè)束到達枕骨大孔時與寰枕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊相混合。當(dāng)前第59頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)3．連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶（4）寰椎十字韌帶cruciformligamentofatlas分橫部與直部兩部分，橫部即寰椎橫韌帶transverseligamentofatlas，甚為堅強，張于寰椎兩側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣，猶如一個懸?guī)?，使齒突與寰椎前弓后面的齒突凹相接寰椎橫韌帶中部向上、下各發(fā)出一縱行纖維束，分別附著于枕骨大孔前緣和樞椎椎體后面。寰椎十字韌帶限制齒突向后移位，當(dāng)暴力損傷韌帶時，齒突向后移位，可壓迫脊髓，甚至引起死亡當(dāng)前第60頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

二、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)3．連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶（5）翼狀韌帶alarligaments為兩條堅強的韌帶，由齒突的上外面向上外，止于兩側(cè)枕骨髁的內(nèi)面。其斷面呈圓形，直徑約0.8mm。翼狀韌帶的主要功能是限制寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。當(dāng)向右旋轉(zhuǎn)時，左側(cè)繃緊，反之向左轉(zhuǎn)時，右側(cè)繃緊。當(dāng)旋轉(zhuǎn)時樞椎略微向上的運動，有助于翼狀韌帶的松弛，使其運動范圍更大。（6）齒突尖韌帶apicalligamentofdens起始于齒突尖，呈扇形止于枕骨大孔前緣兩翼狀韌帶之間，與寰枕前膜和十字韌帶間有脂肪組織墊分開。當(dāng)前第61頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

三、枕骨大孔foramenmagnum

位于顱后窩底部的中央,略呈卵圓形，孔的前部由于兩側(cè)的枕髁而變窄，其左右徑(3.0cm±)小于前后徑(3.5cm±)，是顱頸交界的通道。主要由枕骨的四個部分組成：枕骨大孔的前方為枕骨基底部，與蝶骨體后部和鞍背共同形成斜坡clivus,斜坡的內(nèi)面略向內(nèi)凹陷，兩側(cè)以巖枕裂petrooccipitalfissure與顳骨的巖部分開,裂內(nèi)有薄的軟骨板，并形成頸靜脈孔的前界，其邊緣為巖下竇溝。枕骨大孔后方為枕骨鱗部一小部分。枕鱗的內(nèi)面凹陷,中間為縱行的枕內(nèi)嵴internaloccipitalcrest,是小腦鐮的附著點。枕內(nèi)嵴的下端向兩側(cè)分開形成枕骨大孔的后緣。外側(cè)為枕骨側(cè)部。當(dāng)前第62頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

三、枕骨大孔顱底外側(cè)面的咽結(jié)節(jié)pharyngealtubercle是重要的手術(shù)解剖標志,是咽縫raphepharyngis的附著點。成對的枕髁位于枕骨大孔的前半部,形成枕骨大孔的兩側(cè)緣,其向下的關(guān)節(jié)面與寰椎的上關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)。舌下神經(jīng)管hypoglossalcanal是舌下神經(jīng)的出顱通道,位于枕髁的上半部。髁窩condylarfossa位于枕髁的后方,常有髁管condylarcanal的開口,是髁靜脈流乙狀竇的通道。當(dāng)前第63頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

三、枕骨大孔枕骨大孔的前部為樞椎齒狀突所占居,齒突尖韌帶和覆膜附著于枕骨基底部的上面；后部較寬，容納延髓，在蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)有上升進入顱腔的副神經(jīng)節(jié)脊髓根、椎動脈及交感神經(jīng)叢；前正中有脊髓前動脈，后外側(cè)有脊髓后動脈下降到脊髓。當(dāng)前第64頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

三、枕骨大孔枕骨大孔的前緣有寰枕前膜附著，與寰枕關(guān)節(jié)囊韌帶相延續(xù)；枕骨大孔的后緣有寰枕后膜附著；在粗糙的髁內(nèi)區(qū)有翼狀韌帶附著。當(dāng)前第65頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)枕骨大孔周圍的腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)主要包括：腦干的尾部、小腦及第四腦室、脊髓上端、后組腦神經(jīng)和上部頸脊神經(jīng)。脊髓和延髓以C1神經(jīng)根為分界線,區(qū)分延髓和頸髓以C1的腹側(cè)根較為可靠,因為腹側(cè)根的出現(xiàn)率幾乎是100%,而背側(cè)根則常常缺失。這一界限明確了位于C1神經(jīng)根頭側(cè)的是延髓而不是脊髓占據(jù)著枕骨大孔。當(dāng)前第66頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)齒狀韌帶denticulateligament為纖維性薄片,位于于脊神經(jīng)前、后根之間。其內(nèi)側(cè)緣于脊髓的軟膜下結(jié)締組織相續(xù),外側(cè)緣形成三角形突起，其尖附著于硬膜。第1對齒狀韌帶越過椎動脈的后方附于硬膜，并由該動脈將其與第1頸神經(jīng)的前根相隔，其附著于硬膜的部位在枕骨大孔邊緣的上方，舌下神經(jīng)的后方和副神經(jīng)脊髓部的前方。第一齒狀韌帶在到達枕骨大孔附著點之前與椎動脈、脊髓后動脈和C1神經(jīng)根粘著在一起,手術(shù)中難以相互分離。當(dāng)前第67頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)延髓經(jīng)枕骨大孔與脊髓相續(xù),其前部為延髓錐體,面對齒突上部、枕骨大孔的前緣和斜坡,兩側(cè)錐體之間的前正中溝于錐體交叉處消失,又于錐體交叉下方出現(xiàn)并與脊髓前正中裂相續(xù)。延髓的側(cè)面由橄欖構(gòu)成。延髓的背側(cè)為小腦下腳及楔束結(jié)節(jié)和薄束結(jié)節(jié)。橋腦腹側(cè)膨隆，位于斜坡上。當(dāng)前第68頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)小腦位于枕骨大孔的后上方,小腦下面與枕骨大孔關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)是小腦扁桃體和二腹小葉，以及由蚓錐體、蚓垂和蚓結(jié)節(jié)構(gòu)成的小腦下蚓部。小腦扁桃體tonsilofcerebellun恰好位于枕骨大孔的上方，其下極和后表面正對枕大池,是枕下入路需要經(jīng)常顯露的部分。二腹小葉biventrallobule位于枕骨大孔的外上方,每側(cè)的扁桃體分別為二腹小葉所覆蓋,所以二腹葉也參與了枕骨大孔疝的發(fā)生。兩側(cè)小腦半球之間的淺溝稱小腦后切跡posteriorcerembellarnotch,是小腦鐮和小腦蚓部所在。小腦后切跡的下端正對枕骨大孔的后方。當(dāng)前第69頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)后四對腦神經(jīng)均在枕骨大孔附近出顱，與枕骨大孔有著密切的解剖關(guān)系。舌下神經(jīng)hypoglossalnerve的根絲有10～15條，從延髓錐體和橄欖之間的前外側(cè)溝離開出腦，在椎動脈的后方向外側(cè)走行，集合成兩條纖維束，對著枕骨上的舌下神經(jīng)管穿過硬腦膜，穿出舌下神經(jīng)管后兩束合在一起。舌下神經(jīng)管往往被一骨棘所分隔。舌下神經(jīng)的根絲與椎動脈之間的關(guān)系有三種情況:位于椎動脈的后方；位于椎動脈的前、后方；位于椎動脈的前方。當(dāng)前第70頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)副神經(jīng)脊髓根spinalrootofacessorynerve是唯一通過枕骨大孔的腦神經(jīng)。副神經(jīng)脊髓根從脊髓神經(jīng)后根與齒狀韌帶之間穿出,其主干經(jīng)枕骨大孔的外側(cè)緣后部、椎動脈的后方由椎管進入枕骨大孔。入顱后，同副神經(jīng)腦根合成一干與迷走神經(jīng)一起經(jīng)頸靜脈孔出顱。副神經(jīng)常同上位頸神經(jīng)后根之間有吻合支相連，最常見的吻合支是C1的后根，C1的后根常常從副神經(jīng)處發(fā)出，所以在第1頸髓水平往往見不到C1的后根。副神經(jīng)也常同C2、C3的后根有吻合支。當(dāng)前第71頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

四、枕骨大孔區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)枕骨大孔區(qū)周圍的脊神經(jīng)根自脊髓發(fā)出后直接經(jīng)硬膜孔達硬膜外。Cl神經(jīng)根是與枕骨大孔關(guān)系最密切的頸神經(jīng),恰好位于枕骨大孔的下緣。C1的前根一般由4～8條神經(jīng)根絲組成,在出硬膜前與后根(如果存在)粘著，行經(jīng)椎動脈硬膜內(nèi)部分的后下方，穿過圍繞椎動脈的漏斗狀硬膜孔，在寰椎后弓上方穿出椎管。當(dāng)前第72頁\共有80頁\編于星期五\13點第五節(jié)枕骨大孔區(qū)

五、枕骨大孔區(qū)的動脈椎動