首發(fā)TIA患者溶栓評(píng)估

1例TIA患者的溶栓治療周中和

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)男性，63歲主訴：發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體無力3小時(shí)現(xiàn)病史：2013.11.1411:20突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體無力，站立不能，10余分鐘緩解，急診就診過程中再次發(fā)作，癥狀類似，約15分鐘完全緩解。于14:18收入我科既往：高血壓病史30年，最高200/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，糖尿病史2年，飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，否認(rèn)腦梗死病史當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)入科查體血壓170/102mmHg，

身高175CM，體重80kg，

雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)聽診未聞及血管性雜音神經(jīng)?？撇轶w：右利手，無陽性體征GCS:15分，APACHⅡ評(píng)分5分，NIHSS評(píng)分0分，吞咽功能評(píng)定：正常周圍靜脈壓：4CMH2O當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)輔助檢查：血糖（隨機(jī)）：11.5mmol/l肝功、腎功、血液分析、離子、凝血系列、心肌酶譜等生化指標(biāo)正常心電圖：大致正常頭CT:右側(cè)側(cè)腦室旁斑點(diǎn)狀陳舊性低密度改變當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)14日12:40頭CT當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓2級(jí)（極高危）糖尿病2型當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)TIA的診斷步驟是否為TIA(卒中樣、腦/視網(wǎng)膜、短暫、完全恢復(fù)、反復(fù))真性/假性（Todd麻痹、偏頭痛、暈厥、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖、血壓）椎動(dòng)脈還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂、心臟病、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)少、女性雌激素）病因機(jī)制（血流動(dòng)力、微栓塞、梗死）當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于TIA后短期發(fā)生卒中危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)：臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法DWI血管成像當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法ABCD記分法(2005年)ABCD2記分法(2007年)ABCD3記分法（2009年）ABCD3-I記分法（2010年）當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)ABCDA(age)年齡＞60歲1B(bloodpressure)血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C(clinicalfeature)偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D(duration)癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2最高總分6（5）當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)ABCD2A年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D1癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2D2.糖尿病1最高總分7（6）當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)ABCD3A年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D1.癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2D2.糖尿病1D3.7天內(nèi)發(fā)作2次以上2最高分9（8）當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)ABCD3-IA年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2D2.糖尿病1D3.7天內(nèi)有TIA病史2I.彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)病灶2頸動(dòng)脈狹窄（50%以上）2最高score13當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)ABCD2記分法與TIA后卒中

的發(fā)生率（%）危險(xiǎn)分層記分2天7天90天低危0～31.01.23.1中危4～54.15.99.8高危6～78.111.717.8Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)該患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分：A1/B1/C2/D1/D16/7ABCD3評(píng)分：8/9(7天內(nèi)發(fā)作2次)結(jié)論：高卒中風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)TIA病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)TIA的病因機(jī)制一、微栓子：最重要，最常見心源性：所有心源性卒中的因素均可動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化夾層其他當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)

二低灌注TIA的病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型混合型型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變誘因體位/低血壓不確定EMS/眼底栓子無可有可有當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)

該患者TIA機(jī)制不清血流動(dòng)力型機(jī)制可能性大（密集、刻板、周圍靜脈壓偏低）也可能為混合性當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)治療抗栓：氯吡格雷300mg立即服用（曾間斷服用阿司匹林）穩(wěn)定斑塊：立普妥40mg立即服用擴(kuò)容一：羥乙基淀粉500ml靜點(diǎn)擴(kuò)容二：囑飲水，擬2500ml/日側(cè)枝循環(huán)：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)關(guān)于入量：即擴(kuò)容的力度理論補(bǔ)液：30-60ml/kg患者周圍靜脈壓4CMH20，無心腎功能不全擬入量：50ml/kg×80kg=4000ml/d實(shí)際入量：500ml羥乙基+350ml靜脈+2500飲水+進(jìn)食=4000余ml/d當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)但40min后……15:00患者再次發(fā)作神清，不全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）NIHSS:14分當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)怎么辦？患者4小時(shí)內(nèi)（11:20-15:00）三次發(fā)作證實(shí)患者確為高卒中風(fēng)險(xiǎn)已給予積極的抗血小板、降脂、活血、改善側(cè)枝循環(huán)、擴(kuò)容等治療如果TIA發(fā)展為腦梗死，意味著治療失敗！雙抗？等待？其他？當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)我們的決策在原有治療基礎(chǔ)上，給予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入向家屬交代患者的高卒中風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入NICU當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)作用機(jī)制圖凝血酶原凝血酶阿加曲班

t-PA纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（血栓）當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)目前各國阿加曲班的臨床適應(yīng)癥日本：急性腦梗死：改善腦血循環(huán)障礙所至的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱），急性腦血栓（除外腔梗）發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用慢性動(dòng)脈閉塞癥：能促進(jìn)潰瘍愈合、減輕靜息痛和肢體發(fā)涼的感覺對(duì)下列進(jìn)行體外循環(huán)的患者可以防止灌注血液中形成血凝塊： (a)先天性AT缺乏或AT減少的患者； (b)AT水平降低的患者當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)目前各國阿加曲班的臨床適應(yīng)癥美國、加拿大等用于預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）血栓形成韓國用于急性腦梗死和慢性動(dòng)脈閉塞癥中國發(fā)病48h內(nèi)急性腦梗死當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)我科應(yīng)用進(jìn)展性卒中頻發(fā)TIA輕型急性缺血性卒中（48h內(nèi)）與單抗、雙抗比較48h內(nèi)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢復(fù)NIHSS評(píng)分0.16:10再次復(fù)發(fā)（第5次）NIHSS評(píng)分14當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)超過1小時(shí)未緩解患者于17:10仍未緩解，亦未加重?？撇轶w：神清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)病情回顧6個(gè)多小時(shí)，5次發(fā)作體征刻板持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，從10分鐘到1小時(shí)不緩解已給予抗血小板、他汀、擴(kuò)容、阿加曲班抗凝患者出現(xiàn)不可逆性腦梗死概率越來越大，下一步怎么辦？當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)患者明確診斷TIA，現(xiàn)癥狀持續(xù)超過1小時(shí)溶栓？介入？等待？3h內(nèi)已給予負(fù)荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制劑阿加曲班當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)我們的決策停阿加曲班急查凝血系列，半小時(shí)（阿加曲班半衰期15min）后復(fù)查復(fù)查頭CT,排除出血（短時(shí)間內(nèi)給予負(fù)荷量氯吡格雷+阿加曲班）急診MRI+DWI(因機(jī)械故障未能完成)當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)復(fù)查頭CT左側(cè)可疑大腦中動(dòng)脈高密度征箭頭示未見出血，未見腦梗死早期征象當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)凝血指標(biāo)項(xiàng)目停藥時(shí)30分鐘后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.22當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)溶栓適應(yīng)癥年齡18-80發(fā)病4.5h內(nèi)腦功能損害持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重頭CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書患者具備溶栓適應(yīng)癥，除了家屬簽字當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)排除條件使用抗凝治療，停藥后復(fù)查INR<1.5,且APTT正常范圍糖尿病史，血糖復(fù)查8.6mmol，>2.7血小板正常血壓185/108mmHg無其他排除條件當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)如果溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)SEDANscorebloodSugar8.1–12.0mmol/1>12.0mmol/l2EarlyinfarctsignsonCT1(hyper)Densecerebralarterysign1Age>751NIHSS≥101Total6

SymptomaticIntracranialHemorrhageafterStrokeThrombolysis:TheSEDANScore.DanielStrbian,MD,PhD,etal.ANNNEUROL2012;71:634–641該患者評(píng)分2-3分當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)評(píng)分2-3分，出血風(fēng)險(xiǎn)8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3%當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)SITS評(píng)分PredictingtheRiskofsICHinIschemiStrokeTreatedWithIVAlteplaseSafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)SICHRiskScore。MichaelMetal.(theSITSInvestigators)Stroke.2012;43:1524-1531當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)SITS評(píng)分4-6分，出血風(fēng)險(xiǎn)1.5%-3.6%當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)總體評(píng)估，輕至中度癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)與家屬交代病情，特別是患者應(yīng)用阿加曲班抗凝，出血風(fēng)險(xiǎn)可能較預(yù)計(jì)的大家屬態(tài)度堅(jiān)決，要求靜脈溶栓簽署靜脈溶栓知情同意書以及特殊病情交代知情書當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)18:10（癥狀持續(xù)2小時(shí)未緩解）烏拉地爾控制血壓：170/95mmHgr-tPA7mg靜推+63mg1小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)體重80×0.9=72mg，取50+20mg=70mg當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)體重測(cè)量當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)溶栓過程中微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)溶栓結(jié)束1小時(shí)后（再發(fā)4h）患者言語不清、右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)查體:神清語利、右側(cè)鼻唇溝稍淺、無偏盲，右上肢體3+級(jí)，右下肢3-級(jí)，無感覺障礙NIHSS評(píng)分4分（溶栓前14分）當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)10小時(shí)后，患者癥狀完全消失查體無陽性體征NIHSS評(píng)分0分當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)20h后頭MRI+MRA當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)溶栓24h后CYP2C19基因

檢測(cè)：

快代謝型氯吡格雷

75mg1/日

當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期四\23點(diǎn)病因？經(jīng)食道超聲檢查：

主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈輕度返流，心房、心室均未見附壁血栓，心功能正常頸動(dòng)脈超聲：