高血壓與腎病-課件

高血壓與腎病——腎科專家解讀高血壓1ppt課件腎臟概述腎臟疾病與高血壓的關系腎科高血壓治療策略referenceppt課件腎臟解剖腎位于腹膜后脊柱兩側的脂肪囊中，11胸椎～2腰椎之間腎為實質性器官，紅褐色，蠶豆樣大小約為長10-12cm、寬6-7cm、高3-4cm膈

下腔靜脈右腎腹主動脈輸尿管直腸左腎上腺左腎腎動脈腎靜脈膀胱腹膜referenceppt課件腎單位組成及功能腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管

濾過功能

分泌激素重吸收：水、電介質、小分子蛋白、葡萄糖、氨基酸排泌：蛋白、尿酶尿液濃縮異常:細胞,高蛋白,高糖,細菌終尿《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛(wèi)生出版社，2008.1referenceppt課件腎小球結構及功能入球小動脈出球小動脈腎小管原尿referenceppt課件腎臟的基本功能排除代謝終產物水、代謝產物等保持機體內環(huán)境穩(wěn)定調節(jié)體液量和滲透壓維持電解質與酸堿平衡內分泌功能分泌激素:腎素、前列腺素等降解部分內分泌激素腎外激素的靶器官《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛(wèi)生出版社，2008.1referenceppt課件腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)腎素血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)血管緊張素ⅡAT1受體血管緊張素ⅡAT2受體Ace其他酶血管收縮血壓ACEIARB血壓腎臟腎素抑制劑腎上腺醛固酮保鈉排鉀血容量《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛(wèi)生出版社，2008.1referenceppt課件腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查常規(guī)檢查細菌學檢查特殊生化檢查腎功能檢查腎小球濾過功能腎血流量測定腎小管功能檢查腎臟內分泌功能檢查腎臟活體組織病理檢查《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛(wèi)生出版社，2008.1referenceppt課件尿蛋白與蛋白尿《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛(wèi)生出版社，2008.1正常尿液每日蛋白質排泄量≤150mg蛋白尿每日蛋白尿持續(xù)超過150mg/d或尿蛋白/肌酐比率(PCR)＞200mg/g微量白蛋白尿24小時尿蛋白排泄在30-300mg蛋白尿是進展性腎損害的預測因子是心血管整體發(fā)病率的預測因子蛋白尿是高血壓患者腎臟受損害的一個客觀征象腎內血管反應性擴張減弱的標志腎小管間質損害的初始和促進因素referenceppt課件腎小球濾過率(GFR)

評價濾過功能最重要的參數單位時間內經腎小球濾出的血漿液體量如果某物質在腎小管內不被重吸收也不排泌，只由腎小球濾過，則可用此物質來計算GFR腎小球濾過功能常用濾過功能檢測指標菊粉清除率(Cin)

內生肌酐清除率(Ccr)血肌酐血尿素氮血尿酸其它如放射性核素腎小球濾過率測定《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛(wèi)生出版社，2008.1正常值：均值100±10ml/min左右，女性略低腎小球濾過率(GFR)檢查最敏感的檢測指標公式估算腎小球濾過率(eGFR)或CCr，目前比較提倡referenceppt課件腎臟疾病概述腎小球病(原發(fā)性、繼發(fā)性）:臨床表現:血尿、蛋白尿、高血壓是我國引起腎衰的主要原因。臨床分型：急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿型腎小球腎炎、腎病綜合癥間質性腎?。杭?、慢性間質性腎炎尿路感染：腎盂腎炎、膀胱炎腎小管疾?。耗I小管性酸中毒、范科尼綜合癥腎血管疾病：腎動脈狹窄、腎動靜脈血栓、小動脈性腎硬化第7版《內科學》referenceppt課件慢性腎衰(CRF)分期CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)(ml/min)(μmol/L)(mg/dl)腎功能代償期50~80133~1771.6~2.0腎功能失代償期20~50186~4422.1~5.0腎功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9尿毒癥期＜10≥707≥8.0第7版《內科學》12ppt課件慢性腎臟病

(ChronickidneydiseaseorCKD)1、腎臟損傷(腎臟結構或功能異常)＞3個月，可以有或無GFR下降，可表現為以下任何一條：

A病理學檢查異常

B血、尿成分異常

C影像學檢查異常

2、GFR＜60ml超過3個月，有或無腎臟損傷AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.referenceppt課件K/DOQI指南CKD的分期分期特征GFR水平(ml/min)1已有腎損害，GFR正?！?02GFR輕度降低60~893GFR中度降低30~594GFR嚴重降低15~295ESRD(腎衰竭)<15美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.14ppt課件K/DOQI指南與我國CKD的分期對比尿毒癥晚期尿毒癥早期失代償期代償期5期4期3期2期1期腎小球濾過率ml/min/1.73m2肌酐清除率占正常的百分比第12版《實用內科學》DOQI我國referenceppt課件終末期腎病

(End-stagerenaldiseaseorESRD)一般指慢性腎臟病(CKD)的第5期，該期為患者腎臟濾過功能嚴重受損、GFR＜15ml/min、不足以排出機體代謝廢物、需要腎替代治療(血液透析、腹膜透析或腎移植)的階段ESRDAmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.referenceppt課件慢性腎病是世界性公共健康問題美國*日本**中國***慢性腎病的發(fā)病率10.9%9.4%慢性腎病病人總數2千萬1億透析、移植病人數32.0萬20.6萬8.0萬終末期腎病年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學會透析、腎移植登記1999referenceppt課件腎功能減退,心血管事件發(fā)生率顯著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR:腎小球濾過率；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02事件發(fā)生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新發(fā)生ASCVD復發(fā)ASCVD社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風險（ARIC）研究是在15792例年齡處于45-64歲之間的社群人群中開展的冠心病和卒中研究，共隨訪6.2年。referenceppt課件心腦血管疾病是中國透析患者首位死亡原因心腦血管疾病癌癥終止透析其他51%30%16%3%1999年全國透析患者死亡的主要原因(n=2529)全國透析移植登記報告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病2003年我國血液透析點患病率為235.9/百萬，透析患者總數約為5萬人2-31.中華腎臟病雜志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中國血液凈化雜志20032(9)19ppt課件心血管事件是高血壓合并CKD患者的首位死亡原因心血管疾病ESRD58%19%合并高血壓的CKD患者死亡比例(%)K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension,1989May;13(5Suppl):l80-93.HDFP研究共入選近11000名患者，其中基線血肌酐≥1.7mg/dL患者297例，結果顯示，58%合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病20ppt課件腎臟概述腎臟疾病與高血壓的關系腎科高血壓治療策略referenceppt課件腎臟疾病與高血壓的關系高血壓腎病加速加重引起惡化互為因果，惡性循環(huán)第12版《實用內科學》22ppt課件高血壓與腎臟損傷的相互作用高血壓腎小動脈硬化腎小球缺血高血壓腎小球內高壓、高灌注、高濾過腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化腎實質性高血壓腎實質疾病第12版《實用內科學》referenceppt課件高血壓腎損害血壓升高可以引起腎臟的損害，高血壓腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率為42%，僅次于心臟病理改變表現為腎小動脈病變和腎實質的損害分為良性腎小動脈硬化癥和惡性腎小動脈硬化癥第12版《實用內科學》referenceppt課件高血壓時腎血管病理生理改變發(fā)生機制腎臟血流動力學改變腎血管阻力增高、腎血流下降、腎小球濾過率下降(早期正常)腎血管病理生理改變RAS系統(tǒng)、腎上腺素能系統(tǒng)、NO釋放減少腎小球前小動脈阻力升高腎小球內高壓referenceppt課件腎性高血壓腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，是由于腎臟疾病引起的高血壓，約占成人高血壓的5～10％腎實質病變(腎實質性高血壓)，如腎小球炎、腎小球硬化、腎結石、腎腫瘤腎血管病(腎血管性高血壓)，如動脈粥樣硬化、腎動脈狹窄腎周圍病變，如腎炎、膿腫、創(chuàng)傷、腫瘤出血等都可以引起腎性高血壓referenceppt課件高血壓加速CKD進展，

并促進伴發(fā)CVD的出現及惡化風險

CKD：慢性腎臟疾病ESRD：終末期腎病CVD：心血管疾病

(除外高血壓)Adaptedfrom

K/DOQIGuidelines.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血壓高血壓高血壓高血壓高血壓referenceppt課件腎臟概述腎臟疾病與高血壓的關系腎科高血壓治療策略referenceppt課件指南推薦合并高血壓的CKD患者三大治療目標JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴格控制血壓目標血壓:≤130/80mmHg

如果蛋白尿≥1g/天:

目標血壓則更低

保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管事件風險referenceppt課件JAMA21,2003Vol289,No.2560-72.JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60.RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保護腎臟－需要更嚴格的血壓控制目標美國JNC7/2007ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2005修訂版合并糖尿病的高血壓個體血壓控制≤130/80mmHg2007ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2005修訂版

合并腎病的高血壓個體血壓控制≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿<1g/d的個體血壓控制≤130/80mmHg蛋白尿≥1g/d的個體血壓控制≤125/75mmHgreferenceppt課件腎臟疾病時降壓藥物的選擇原則具有平穩(wěn)、持久的降壓效果不用短效鈣通道組滯劑慎用-受體阻滯劑能有效降低中心動脈壓，改善血管彈性兼顧腎臟保護作用(如ACEI、ARB)對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者大劑量利尿劑及受體組滯劑影響胰島B細胞敏感性；可引起糖代謝紊亂長期大量應用利尿劑可升高尿酸水平降壓藥物由一種多種；小量大量降壓不可過快、過猛——損傷腎臟小動脈自身調節(jié)能力腎移植術后的高血壓腎透析患者的降壓治療充分考慮藥物的安全性referenceppt課件腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ（AngⅠ)腎素血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)血管緊張素ⅡAT1受體血管緊張素ⅡAT2受體Ace其他酶血管收縮血壓ACEIARB血壓腎臟腎素抑制劑腎上腺醛固酮保鈉排鉀血容量第12版《實用內科學》referenceppt課件血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的作用激活血管平滑肌細胞的血管緊張素Ⅱ受體，引起血管收縮，增加外周血管阻力，此為直接作用AngⅡ能間接促進外周交感神經末梢釋放去甲腎上腺素和增加中樞交感神經放電，從而導致外周交感神經張力增高，引起全身廣泛的血管收縮直接收縮腎臟血管及增加腎交感神經張力，降低腎血流量，降低髓質的血流量可減少鈉的排泄促進醛固酮合成與分泌，增加水鈉潴留血管腎臟referenceppt課件ACEI的優(yōu)勢有效降低腎小球內高壓降低系統(tǒng)高血壓→降低球內高壓(間接作用)

擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈→降低球內高壓(直接作用)改善腎小球濾過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障,增加大孔物質通透性

ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過referenceppt課件ACEI使出球小動脈擴張，從而降低球內高壓、高灌注及高濾過(“三高”)ACEI擴張腎出球小動脈球內壓出球小A擴張入球小動脈毛細血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白35ppt課件腎動脈狹窄:

雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI。單側腎動脈狹窄對側正?；颊呖捎?，但需從最小量用起，并應密切監(jiān)測血壓及SCr變化腎臟缺血:

SCR≥265μmmol/L(3mg/dl)即不宜用 使用后血清肌酐(SCr)上升，兩種情況：

SCr升高幅度＜50％，1～2周內自行恢復

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復

——前者為正常反應，后者提示腎臟缺血咳嗽、支氣管痙攣、血管性水腫等妊娠禁用ACEI/ARB劣勢referenceppt課件CCB在高血壓腎病治療中的應用CCB在高血壓腎病中的應用改善腎血流動力學抑制促有分裂細胞因子抑制系膜細胞對大分子物質的捕獲減輕由腎小球肥大細胞所致的損傷清除氧自由基EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-356referenceppt課件CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB可以與ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等聯(lián)合使用而增強降壓療效，臨床應用范圍廣適用于腎動脈狹窄患者、老年人等高危人群,耐受性好可以用于合并糖尿病、脂質紊亂、呼吸系統(tǒng)疾病以及外周血管疾病的慢性腎臟疾病患者.對鉀、尿酸、脂質及糖的代謝沒有不良影響腎功能受損時，長效CCB無需減低劑量具有抗動脈粥樣硬化、預防腦卒中的作用，在減少心腦血管并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢2006年《長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識》

referenceppt課件長效CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢降壓效果明確,受種族,年齡,個體差異影響較小,療效不受食鹽攝入量的影響可與各類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強降壓療效對糖、脂、電解

質代謝沒有不良影響腎功能受損時

無需調整劑量具有明確的抗動脈粥樣硬化作用優(yōu)勢2006年《長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識》

39ppt課件抗高血壓藥物的聯(lián)合應用α-阻滯劑ACEI2003ESC/ESH指南2007ESC/ESH指南噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEIβ-阻滯劑實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益α-阻滯劑referenceppt課件爭論：CCB對腎小球出入球小動脈的作用ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.DHP/CCB：主要擴張入球小動脈腎血管球Bowman囊入球小動脈出球小動脈Bowman囊腎血管球入球小動脈出球小動脈ACEI：擴張入球和出球小動脈腎小球壓白蛋白排泄率referenceppt課件KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.絡活喜同時作用于L、N型鈣通道N-型Ca2+通道：

同時分布于出/入球小動脈阻斷N-型Ca2+通道同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球壓L-型Ca2+通道：

僅分布于入球小動脈阻斷L-型Ca2+通道主要擴張入球小動脈，升高腎小球壓絡活喜同時作用于

L,N-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道絡活喜同時擴張腎小球出入球小動脈出球小動脈入球小動脈42ppt課件對于腎移植患者絡活喜與環(huán)孢菌素無藥物相互作用，可安全使用絡活喜：適于腎病患者的降壓藥/絡活喜產品說明書環(huán)孢菌素:腎移植患者重要藥物全球器官移植病人環(huán)孢菌素使用率>50萬中國器官移植病人環(huán)孢菌素使用率>1萬2千43ppt課件腎移植術后的高血壓原因免疫抑制劑(環(huán)孢菌素、類固醇)容量擴張其他(內皮素、接受高血壓捐獻者的腎臟)異體移植失敗腎移植后高血壓是最常見的并發(fā)癥，是影響移植腎存活的獨立高危因素，高血壓的總體發(fā)生率約25-95%referenceppt課件Hypertension.2000Oct;36(4):642-7副作用高血壓中毒性腎損害其他增加器官移植者長期生存率環(huán)孢菌素1993年引入臨床CCBCCB能阻斷環(huán)孢菌素引起的高血壓等副作用referenceppt課件MargrietR,etal.Hypertension,1995;25(1):77-81絡