醫(yī)學(xué)專題-咳血

咳血(kéxuè)任丘市人民(rénmín)醫(yī)院

急診科—楊大雍第一頁，共四十三頁。編輯ppt咳血(kéxuè)：占呼吸內(nèi)科門診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到(yùdào)急癥之一,5%的咯血來自肺動脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大。咯血的最常見原因是感染，占60%-70%美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、結(jié)核8%

南非：感染性支氣管炎73%第二頁，共四十三頁。編輯ppt一、咳血(kéxuè)的定義

喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為(chēnɡwéi)咯血?！?/p>

大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致●咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致●病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他(qítā)表現(xiàn)第三頁，共四十三頁。編輯ppt

“痰”

顏色與性狀：

鮮紅色(hóngsè)：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

粉紅色：急性左心功能不全。

暗紅色：肺梗塞。鐵銹色：肺炎（肺炎雙球菌性肺炎）。

磚紅色膠凍樣：肺炎（克雷白桿菌肺炎）。第四頁，共四十三頁。編輯ppt根據(jù)咳血量的多少(duōshǎo)：

痰中帶血：（絲、片、點、小塊狀）血痰：（血與痰融合）咳血：（主要(zhǔyào)為血液成分）第五頁，共四十三頁。編輯ppt咳血(kéxuè)量：

小量：<100ml/24小時(xiǎoshí)中等量：100-500ml/24小時

大量：標(biāo)準(zhǔn)不一，常用標(biāo)準(zhǔn)：500ml/24小時以上或一次咳血100—500ml第六頁，共四十三頁。編輯ppt伴隨癥狀：

1、咳血伴發(fā)熱多見肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫，流行性出血熱，肺出血型鉤端螺旋體病，支氣管肺癌等2、咳血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎，肺結(jié)核，廢酸噻，支氣管肺癌等3、咳血伴嗆咳多見于支氣管肺癌，支原體肺炎等4、咳血伴濃痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌(xìjūn)感染等5、咳血伴杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等6、咳血伴黃疸需注意鉤端螺旋體病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等第七頁，共四十三頁。編輯ppt二、咳血(kéxuè)的常見病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

1.

氣管、支氣管疾病

氣管、支氣管腫瘤支氣管異物

（良性(liánɡxìnɡ)或惡性）

支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)石

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管腺瘤

急、慢性支氣管炎支氣管囊腫

第八頁，共四十三頁。編輯ppt2.肺部疾病：

肺結(jié)核

肺隔離癥

肺膿腫肺曲菌病

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌肺挫傷

肺炎(fèiyán)

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥塵肺肺吸蟲病肺血吸蟲病第九頁，共四十三頁。編輯ppt（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

肺栓塞左房粘液(zhānyè)瘤原發(fā)性肺動脈高壓纖維性縱膈炎伴肺靜肺動靜脈瘺脈阻塞

急性左心功能衰竭結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

二尖瓣狹窄高血壓第十頁，共四十三頁。編輯ppt常見病因（三）其他疾病：

血小板減少Wegener肉芽腫白血病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥再生障礙性貧血白塞病血友病子宮內(nèi)膜異位癥彌漫性血管內(nèi)凝血抗凝劑使用過量(guò〃liàng)流行性出血熱肺出血性鉤端螺旋體病肺出血-腎炎綜合癥第十一頁，共四十三頁。編輯ppt第十二頁，共四十三頁。編輯ppt

年齡：

●青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)、肺膿腫、風(fēng)心病。

●老年人：多考慮支氣管肺癌。第十三頁，共四十三頁。編輯ppt

三、咳血的機(jī)制：

支氣管疾?。?/p>

結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管癌

炎癥病變(bìngbiàn)

侵蝕大血管壁鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動脈瘤

咯血

第十四頁，共四十三頁。編輯ppt

機(jī)制(jīzhì)

肺部疾病：

肺結(jié)核肺膿腫肺癌(fèiái)

侵蝕、破壞血管（小動脈）空洞內(nèi)假性動脈瘤

咳血第十五頁，共四十三頁。編輯ppt

機(jī)制(jīzhì)

心血管疾?。?/p>

二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞

肺靜脈壓力升高(shēnɡɡāo)肺動脈高壓

靜脈曲張破裂支氣管動脈擴(kuò)張、破裂

咳血第十六頁，共四十三頁。編輯ppt四、咳血的病因(bìngyīn)診斷1、病史、癥狀(zhèngzhuàng)（伴隨癥狀）：2、體檢：3、輔助檢查：第十七頁，共四十三頁。編輯ppt咯血需要進(jìn)行的基本(jīběn)實驗室檢查外周血細(xì)胞計數(shù)、分類計數(shù)、血小板計凝血功能測定：凝血酶原時間、部分凝血活原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值尿常規(guī)痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、痰病理細(xì)胞檢測PPD血氣分析(fēnxī)胸部X線、胸部CT纖維支氣管鏡第十八頁，共四十三頁。編輯ppt（1）胸部(xiōnɡbù)X線

為診斷(zhěnduàn)咳血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。

▲常規(guī)胸片▲胸部高千伏攝影▲氣管、支氣管體層攝影第十九頁，共四十三頁。編輯ppt（2）胸部CT檢查(jiǎnchá)技術(shù)：

1.常規(guī)(chángguī)CT掃描2.高分辨率CT掃描（HRCT）3.螺旋CT掃描4.超高速CT掃描第二十頁，共四十三頁。編輯ppt常規(guī)(chángguī)CT掃描：

適應(yīng)癥：▲常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進(jìn)一步定位、定性診斷▲常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內(nèi)病變者▲有助于選擇活檢部位，引導(dǎo)穿刺活檢增強(qiáng)(zēngqiáng)掃描：靜脈注射造影劑，增加對比度，有利于血管和非血管組織或病變的鑒別。第二十一頁，共四十三頁。編輯ppt螺旋(luóxuán)CT掃描：1、檢查(jiǎnchá)時間短，適用于急危重

2、對氣管、支氣管樹及管腔有清楚的顯示

3、對于微小病和轉(zhuǎn)移病有較好的發(fā)現(xiàn)

4、減少造影劑的用量

5、展現(xiàn)出病變的立體方位、深淺度便于定位和手術(shù)第二十二頁，共四十三頁。編輯ppt（3）纖維支氣管鏡：

明確出血(chūxiě)的部位和出血(chūxiě)的原因★

在咯血減少或少量咯血可隨時實行，大量咯血時一般不宜(bùyí)進(jìn)行檢查?！镏寡?周內(nèi)進(jìn)行，時間太長不利于確定出血部位。第二十三頁，共四十三頁。編輯ppt纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查的作用：＊可確定病灶(bìngzào)及出血部位。＊對早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價值。＊對肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊對一些少見病有重要價值，如支氣管異物、支氣管內(nèi)血管瘤等。＊治療。第二十四頁，共四十三頁。編輯ppt

纖維支氣管鏡檢查(jiǎnchá)：

高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查

男性年齡(niánlíng)大于40歲胸片或CT上有異常有40年以上的吸煙史每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上第二十五頁，共四十三頁。編輯ppt

五、鑒別(jiànbié)診斷

與嘔血(ǒuxuè)的鑒別第二十六頁，共四十三頁。編輯ppt

咳血(kéxuè)和嘔血的鑒別要點

咳血

嘔血病史呼吸道、肺或心臟病史胃病、肝疾病史癥狀咯血前有喉癢感、異物感，嘔血前常感上腹不適伴咳嗽(késòu)咯血數(shù)天后仍有血痰伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式咳出

嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì)呈鮮紅色，常帶泡沫，呈暗紅色?；煊惺澄镉刑狄夯旌?，呈堿性呈酸性糞便顏色一般正常，當(dāng)咯血咽下時嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便有便第二十七頁，共四十三頁。編輯ppt六、咳血(kéxuè)的治療:

一般治療藥物(yàowù)治療非藥物治療大咯血并發(fā)癥的治療第二十八頁，共四十三頁。編輯ppt一般(yībān)治療

1.臥床休息：避免搬動、顛簸、患側(cè)臥位

2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加強(qiáng)(jiāqiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防

大咯血的并發(fā)癥

5.吸氧：低流量吸氧第二十九頁，共四十三頁。編輯ppt

藥物(yàowù)治療：

1.垂體后葉素

2.血管擴(kuò)張劑3.促凝血(止血)及抗纖溶藥第三十頁，共四十三頁。編輯ppt垂體(chuítǐ)后葉素：是大咳血的首選(shǒuxuǎn)藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。第三十一頁，共四十三頁。編輯ppt用法(yònɡfǎ)：

大咳血：25%葡萄糖液20～40ml

垂體(chuítǐ)后葉素6～12U緩慢靜注咯血持續(xù):5%葡萄糖液200～500m1反復(fù)咳血:垂體后葉素12～24U緩慢靜滴★用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整第三十二頁，共四十三頁。編輯ppt副作用：

頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺(gǎnjué)和血壓升高。禁忌癥：對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。第三十三頁，共四十三頁。編輯ppt血管(xuèguǎn)擴(kuò)張劑：

普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)、酚妥拉明、抗膽堿藥、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。第三十四頁，共四十三頁。編輯ppt促凝血(止血(zhǐxuè))及抗纖溶藥:血凝酶魚精蛋白酚磺乙胺維生素K1氨基己酸對羧基(suōjī)芐胺腎上腺色腙中藥(三七、云南白藥)等。第三十五頁，共四十三頁。編輯ppt外科(wàikē)治療：

適應(yīng)癥：

①24小時咳血量超過(chāoguò)600m1，經(jīng)內(nèi)科治療無效②反復(fù)大咳血，有發(fā)生窒息可能的患者③病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無病灶或病灶穩(wěn)定的患者④一般狀態(tài)可接受手術(shù)治療⑤有明確的出血部位

禁忌證:①出血部位不能確定②全身有出血傾向③全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活量＜40%，F(xiàn)EV1＜40％。第三十六頁，共四十三頁。編輯ppt大咯血(kǎxiě)并發(fā)癥的治療：咳血(kéxuè)并休克的搶救咳血窒息的搶救咳血后肺不張的搶救

第三十七頁，共四十三頁。編輯ppt咳血并休克(xiūkè)的搶救：建立靜脈通