肝硬化腹水指南指導下的臨床應用培訓課件

肝硬化腹水指南指導下的臨床應用（優(yōu)選）肝硬化腹水指南指導下的臨床應用循證醫(yī)學慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施?！?012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南》《2010年EASL臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理》中國沒有相應指南，國外指南要結(jié)合中國國情，注意“水土不服”。庸醫(yī)－良醫(yī)。指南與患者之間，醫(yī)生是橋梁。病歷資料王某，男性，50歲。查出肝硬化1年余，腹脹、腹痛、納差10余天。于2015年6月13日入住我院。1年前曾在外院診斷為“肝硬化腹水”進行治療，出院后服用恩替卡韋。病歷資料體格檢查：慢性病容，消瘦體型，全身皮膚輕度黃染，蜘蛛痣（+），甲床毛細血管搏動癥（+），腹部膨隆，腹部壓痛（+），反跳痛（+），雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：

TB:70umol/L

DB:20umol/L（間接膽紅素升高為主）ALT:24U/L

AST:50U/ＬChE:2177U/L

TP:53g/L

Alb:32g/LGlu:5.19mmol/ＬK:4.28mmol/L

Na:135mmol/L

HGB:72g/L

PLT:13×10^9/L

PT:14（Sec）HBsAg(+)抗-HBc(+)

AFP:1.17IU/ml

HBVDNA<1.0×10^2IU/ml

病歷資料彩超：１.肝硬化脾大伴中量腹水。２.膽囊結(jié)石、囊壁水腫。腹水總蛋白8.6g/L。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。中性粒細胞絕對值（PMNs）：0.084×109/L。未做細菌培養(yǎng)。診斷：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代償期）自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）？是否需要行腹腔穿刺術獲取腹水進行分析？無并發(fā)癥的腹水分級和治療選擇腹水的分級和治療建議腹水分級定義治療１級腹水２級腹水３級腹水少量腹水，僅通過超聲檢測到中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆大量或嚴重腹水，顯著的腹部膨隆無需治療限制鈉的攝入和利尿劑腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和利尿劑（除非患者為頑固性腹水）是否需要行腹腔穿刺術獲取腹水進行分析？判斷腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、結(jié)核性腹膜炎。穿刺部位：左下腹首選，應避開腹壁下動脈及腹壁可見的側(cè)支循環(huán)。腹水檢驗：常規(guī)細胞計數(shù)和分類，總蛋白和白蛋白。長期目標：以最低劑量或漸停藥，維持患者無腹水狀態(tài)。曾有SBP發(fā)作史的患者。少量腹水，僅通過超聲檢測到避免或慎重使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，血壓可預測肝硬化的生存率。穿刺部位：左下腹首選，應避開腹壁下動脈及腹壁可見的側(cè)支循環(huán)。處理：適當限鹽，以不影響飲食為原則。營養(yǎng)不良，糖異生（輸白蛋白但不上升），肉按如泥。國產(chǎn)與進口療效截然不同。腹水－肝硬化－全身各臟器－軀體和精神－家庭、環(huán)境、社會。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？腹水細胞學檢查：腹膜癌時腹水細胞學檢查結(jié)果呈陽性。無低血容量，至少停用２天利尿劑并經(jīng)白蛋白擴容（白蛋白推薦劑量為１g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無改善（下降至133umol/L或更低）。但需注意：當存在大量腹水、脾亢、應用抗生素后及患者長期臥床腹水中細胞沉淀時，PMNs降低。腹水檢驗：常規(guī)細胞計數(shù)和分類，總蛋白和白蛋白。8kg超過4天，并且尿鈉排出<鈉的攝入。利尿劑難治性腹水：由于發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥而妨礙有效利尿劑劑量的使用，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。是否需要行腹腔穿刺術獲取腹水進行分析？血清腹水白蛋白梯度≥11g/L，有門靜脈高壓，其準確性達97%，如合并引起腹水的其他原因仍然不變，即使輸液和使用利尿劑也不影響。腹水細胞學檢查：腹膜癌時腹水細胞學檢查結(jié)果呈陽性。未做腹水細菌培養(yǎng)：由于SBP患者的腹水中細菌濃度非常低，腹水培養(yǎng)陽性率不高。個人觀點：血性腹水一定要排除肝癌。多次排放腹水可能有滲血。處理：入院后當天進行了腹腔穿刺。是否需要限鹽？目前推薦適度限鈉80-120mmol/d（4.6-6.9/d鹽），普通中國人一天不加鹽飲食相當于鹽2.5g左右，因此，相當于每天烹調(diào)食物給予食鹽2-3g左右或醬油10-15ml。過度限鹽營養(yǎng)不良的潛在風險升高，利尿劑誘發(fā)的腎功能損害、低鈉血癥明顯增加，因此，過度限鈉并不可取。處理：適當限鹽，以不影響飲食為原則。自助廚房做飯。液體盡可能用糖（糖尿病例外）。如何應用利尿劑？上午一次口服呋塞米和螺內(nèi)酯，比例為1:2.5避免夜尿。呋塞米口服不靜脈用。結(jié)合院外使用利尿劑情況，起始劑量可從10mg:25mg開始，每3－5天可同比例增減。長期目標：以最低劑量或漸停藥，維持患者無腹水狀態(tài)。血鉀<3mmol/L,呋噻米；血鉀>6mmol/L，停螺內(nèi)酯，余調(diào)整比例。體重下降標準：有周圍水腫1kg/d（可放寬），無周圍水腫0.5kg/d。嚴重低鈉血癥（血清鈉<120mmol/L），進行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化，應停止所有利尿劑。處理：呋塞米20mg,螺內(nèi)酯40mg，每天早上1次頓服。是否需要限水？一般不需要限制液體，除非血鈉<125mmol/L。低鈉血癥限水，注意限制液體，可使用白蛋白。托伐普坦。處理：不限水，但輸液量盡可能少，藥物盡可能少，保肝藥不用。對于張力性腹水首選辦法是什么？先放腹水，緩解壓迫。上壓心肺、中壓胃腸、下壓肝腎。然后用利尿劑。處理：診斷性腹腔穿刺術，并排放腹水1000ml（感染性腹水）,淡黃色，微混。避免或慎重使用的藥物有哪些？動脈血壓可獨立預測肝硬化的生存率，平均動脈壓>82mmHg的患者１年生存率為70%，≤82mmHg的患者1年生存率則為40%，降低血壓可能會使生存率惡化。避免或慎重使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，血壓可預測肝硬化的生存率。頑固性腹水使用心得安常并發(fā)全身性低血壓，易導致腹腔穿刺術誘發(fā)循環(huán)功能障礙的發(fā)生率增加，中止或不使用這些藥物。上消化道出血患者常應用心得安。非甾體消炎藥物可降低肝硬化的尿鈉排泄，誘發(fā)氮質(zhì)血癥，應避免使用。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？頑固性腹水使用心得安常并發(fā)全身性低血壓，易導致腹腔穿刺術誘發(fā)循環(huán)功能障礙的發(fā)生率增加，中止或不使用這些藥物。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？判斷腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、結(jié)核性腹膜炎。但需注意：當存在大量腹水、脾亢、應用抗生素后及患者長期臥床腹水中細胞沉淀時，PMNs降低。上壓心肺、中壓胃腸、下壓肝腎。睡前加餐，肝無夜餐不壯。緩慢給予白蛋白，避免潛在肝硬化性心肌病存在可能導致的心臟超負荷，同時在腹腔穿刺大量放液（LVP）結(jié)束后給予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增長的心輸出量開始回到基線水平。肝功能明顯異常？無應答：平均體重減少<0.>5L每1L腹水輸注白蛋白6-8g，有報道4g/L療效相似，注意腹腔穿刺術后循環(huán)功能障礙（PPCD）。曾有SBP發(fā)作史的患者。中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆處理：適當限鹽，以不影響飲食為原則。自發(fā)性細菌性腹膜炎如何治療？（優(yōu)選）肝硬化腹水指南指導下的臨床應用中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆5g左右，因此，相當于每天烹調(diào)食物給予食鹽2-3g左右或醬油10-15ml。嚴重低鈉血癥（血清鈉<120mmol/L），進行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化，應停止所有利尿劑。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，不必輸注白蛋白。>5L每1L腹水輸注白蛋白6-8g，有報道4g/L療效相似，注意腹腔穿刺術后循環(huán)功能障礙（PPCD）。緩慢給予白蛋白，避免潛在肝硬化性心肌病存在可能導致的心臟超負荷，同時在腹腔穿刺大量放液（LVP）結(jié)束后給予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增長的心輸出量開始回到基線水平。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？個人觀點：患者多數(shù)經(jīng)濟困難，排放腹水一次不要太多（除非張力性腹水），排放持續(xù)時間適當長些，每次排放腹水后輸注10-20g白蛋白。輸注時間值得商榷？排放前和排放中輸注。現(xiàn)在我院開始留置引流。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？顯微鏡下中性粒細胞計數(shù)≥0.25×10^9/L，排除繼發(fā)性細菌性腹膜炎。腹部壓痛、反跳痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱少見。但有很多以肝性腦病入院，腎功能衰竭，肝功能持續(xù)惡化腹水難消，腹水持續(xù)時間長，反復發(fā)作患者一定要重視。但需注意：當存在大量腹水、脾亢、應用抗生素后及患者長期臥床腹水中細胞沉淀時，PMNs降低。注意合并癌性腹水、結(jié)核性腹水。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？腹水中性粒細胞絕對值（PMNs），手工操作，不染色，4h內(nèi)完成，結(jié)果僅供參考。個人觀點：腹水持續(xù)時間？腹水次數(shù)？肝功能明顯異常？ 中性粒細胞不準確，細菌培養(yǎng)陽性率低，時間也滯后，癥狀不典型，需綜合判斷。處理：此患者明顯有腹部壓痛、反跳痛，持續(xù)時間較長，白細胞計數(shù)明顯降低，考慮合并有SBP。自發(fā)性細菌性腹膜炎如何治療？選擇頭孢噻肟鈉（耐藥率高）治療，2g/Q8h，也可選擇左氧氟沙星，不應用于該類藥物預防的、院內(nèi)感染。如果外院轉(zhuǎn)來或經(jīng)治患者，反復發(fā)作患者，選擇舒普深。注意用鹽或糖輸注。一般用7天左右。國產(chǎn)與進口療效截然不同。SBP可加劇嚴重肝功能不全、肝性腦病和肝腎綜合征。對于血肌酐>88umol/Ｌ,或膽紅素>68umol/Ｌ，應在發(fā)現(xiàn)后的6h內(nèi)大量靜脈滴注白蛋白（1.5g/kg），并在第3天給予白蛋白1.0g/kg。處理：頭孢噻肟鈉，此患者有黃疸，不要用所謂的退黃藥。如何預防SBP?肝硬化腹水患者如腹水蛋白<15g/L，且伴有腎功能損害（血肌酐≥105umol/L、血鈉<130mmol/L），或肝功能衰竭（Child

Pugh≥9分和血清膽紅素≥51umol/L，可考慮預防SBP。曾有SBP發(fā)作史的患者。消化道出血和嚴重肝臟疾病患者，預防頭孢曲松。可考慮用左氧氟沙星。肝硬化頑固性腹水的診斷與處理利尿劑抵抗性腹水：由于對限鈉和利尿劑治療無應答，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。利尿劑難治性腹水：由于發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥而妨礙有效利尿劑劑量的使用，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。肝硬化頑固性腹水的診斷與處理必要條件療程：患者必須強化利尿治療（安體舒通400mg/d和速尿160mg/d）至少１周，并且是<90mmol/d的限制鈉鹽飲食。無應答：平均體重減少<0.8kg超過4天，并且尿鈉排出<鈉的攝入。早期腹水復發(fā)：首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水。利尿劑誘導的并發(fā)癥：肝性腦病、腎損害、低鈉血癥、低血鉀或高血鉀。LVP+白蛋白，尿鈉<30mmol/d,停利尿劑，其它少用。8kg超過4天，并且尿鈉排出<鈉的攝入。利尿劑抵抗性腹水：由于對限鈉和利尿劑治療無應答，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？腹水檢驗：常規(guī)細胞計數(shù)和分類，總蛋白和白蛋白。分三種情況：想吃能吃吃后舒適－想吃不能吃－不想吃不能吃。個人觀點：患者多數(shù)經(jīng)濟困難，排放腹水一次不要太多（除非張力性腹水），排放持續(xù)時間適當長些，每次排放腹水后輸注10-20g白蛋白。避免或慎重使用的藥物有哪些？上午一次口服呋塞米和螺內(nèi)酯，比例為1:2.注意精神問題：生物－心理－社會醫(yī)學模式，心身疾??？互為因果。5ml/kg/h，持續(xù)時間>6小時。低鈉血癥限水，注意限制液體，可使用白蛋白。睡前加餐，肝無夜餐不壯。中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆自發(fā)性細菌性腹膜炎如何治療？避免或慎重使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，血壓可預測肝硬化的生存率。判斷腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、結(jié)核性腹膜炎。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？個人觀點：患者多數(shù)經(jīng)濟困難，排放腹水一次不要太多（除非張力性腹水），排放持續(xù)時間適當長些，每次排放腹水后輸注10-20g白蛋白。分三種情況：想吃能吃吃后舒適－想吃不能吃－不想吃不能吃。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？曾有SBP發(fā)作史的患者。肝腎綜合征的診斷標準肝硬化腹水。血肌酐>133umol/L。無低血容量，至少停用２天利尿劑并經(jīng)白蛋白擴容（白蛋白推薦劑量為１g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無改善（下降至133umol/L或更低）。無休克。現(xiàn)在或近期無腎毒性藥物使用史。無器質(zhì)性腎臟疾病如蛋白尿>500mg/d，血尿（每高倍鏡電視野>50個紅細胞），和/或異常的腎臟超聲改變。肝腎綜合征的診斷標準肝腎綜合征分兩個亞型：I型為快速進行性腎功能下降，定義為2周內(nèi)最初的血肌酐倍增至221umol/L以上II型特征為穩(wěn)定或非進行性腎功能損害。肝硬化合并腎臟疾病，腹水很快消退，但又復發(fā)。肝腎綜合征的診斷標準急性腎損傷：腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥26.5umol/L，或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎值，或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)時間>6小時。HRS診斷看似容易，實則困難，因為要排除肝外因素并不容易；而AKI診斷不難，但處理須區(qū)別病因。AKI包含了HRS。治療：白蛋白輸注聯(lián)合血管活性藥物如奧曲肽和米多君或特利加壓素?！罢w觀念”指導下肝硬化腹水的治療腹水－肝硬化－全身各臟器－軀體和精神－家庭、環(huán)境、社會。肝腎綜合征（既病防變）、門靜脈高壓性胃腸?。炔》雷儯⒏涡阅X?。炔》雷儯?、肝硬化性心肌病、脾功能亢進、肝肺綜合征。肝源性糖尿病。注意精神問題：生物－心理－社會醫(yī)學模式，心身疾?。炕橐蚬??！罢w觀念”指導下肝硬化腹水的治療重視“六好”。有病沒病先打腸胃打者凈，病輕病重先把睡眠調(diào)節(jié)好，開心就好。睡前加餐，肝無夜餐不壯。自助廚房。“有胃氣則生，無胃氣則死”，經(jīng)口進食最少的患者死亡率最高。分三種情況：想吃能吃吃后舒適－想吃不能吃－不想吃不能吃。檢查需要重視的問題。肝腎綜合征（既病防變）、門靜脈高壓性胃腸?。炔》雷儯?、肝性腦?。炔》雷儯?、肝硬化性心肌病、脾功能亢進、肝肺綜合征。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？低鈉血癥限水，注意限制液體，可使用白蛋白。中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆消化道出血和嚴重肝臟疾病患者，預防頭孢曲松。1年前曾在外院診斷為“肝硬化腹水”進行治療，出院后服用恩替卡韋。一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，不必輸注白蛋白。腹水的分級和治療建議利尿劑抵抗性腹水：由于對限鈉和利尿劑治療無應答，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。睡前加餐，肝無夜餐不壯。現(xiàn)在我院開始留置引流。處理：此患者明顯有腹部壓痛、反跳痛，持續(xù)時間較長，白細胞計數(shù)明顯降低，考慮合并有SBP。但需注意：當存在大量腹水、脾亢、應用抗生素后及患者長期臥床腹水中細胞沉淀時，PMNs降低。分三種情況：想吃能吃吃后舒適－想吃不能吃－不想吃不能吃。曾有SBP發(fā)作史的患者。穿刺部位：左下腹首選，應避開腹壁下動脈及腹壁可見的側(cè)支循環(huán)。處理：不限水，但輸液量盡可能少，藥物盡可能少，保肝藥不用。中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？嚴重低鈉血癥（血清鈉<120mmol/L），進行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化，應停止所有利尿劑。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。無低血容量，至少停用２天利尿劑并經(jīng)白蛋白擴容（白蛋白推薦劑量為１g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無改善（下降至133umol/L或更低）。I型為快速進行性腎功能下降，定義為2周內(nèi)最初的血肌酐倍增至221umol/L以上II型特征為穩(wěn)定或非進行性腎功能損害。腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？肝功能明顯異常？中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆頑固性腹水使用心得安常并發(fā)全身性低血壓，易導致腹腔穿刺術誘發(fā)循環(huán)功能障礙的發(fā)生率增加，中止或不使用這些藥物。利尿劑抵抗性腹水：由于對限鈉和利尿劑治療無應答，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？利尿劑難治性腹水：由于發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥而妨礙有效利尿劑劑量的使用，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。國產(chǎn)與進口療效截然不同。中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆曾有SBP發(fā)作史的患者。肝腎綜合征分兩個亞型：處理：入院后當天進行了腹腔穿刺。腹水中性粒細胞絕對值（PMNs），手工操作，不染色，4h內(nèi)完成，結(jié)果僅供參考。輸注時間值得商