氧代謝監(jiān)測(cè)課件

危重病人氧代謝監(jiān)測(cè)2023/6/71危重病監(jiān)護(hù)內(nèi)容●基本生命征象的監(jiān)護(hù)●呼吸功能監(jiān)測(cè)●心血管功能監(jiān)測(cè)

（CVP，PAWP）●其他臟器功能檢測(cè)●內(nèi)環(huán)境●氧代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)●患者女性，64歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴胸悶氣急2天”收入。發(fā)病前曾不慎打翻油漆桶，并吸入大量氣體。無明確既往病史。查體：步入病房，BP正常，心率76次/分，無明顯雜音。呼吸20次/分，雙肺聞及少量哮鳴音。查動(dòng)脈血?dú)猓篜O265mmHg，PCO235mmHg。胸部CT：雙肺紋理粗。予以抗感染、吸氧、平喘治療。2天后出現(xiàn)呼吸衰竭行機(jī)械通氣，3天后出現(xiàn)血壓下降，5天后因循環(huán)衰竭并發(fā)急性腎功能衰竭經(jīng)積極搶救無效死亡。病例●死后分析為嚴(yán)重膿毒癥、ARDS、ARF●常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是否足夠●常規(guī)監(jiān)測(cè)能否發(fā)現(xiàn)機(jī)體的早期缺氧組織氧代謝障礙是危重病人病理生理的重要特點(diǎn)。各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙，并成為危重癥病人病情發(fā)展的共同基礎(chǔ)單純的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不能發(fā)現(xiàn)組織氧代謝障礙，尤其是在疾病的早期階段，必須借助氧代謝的動(dòng)態(tài)觀察改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標(biāo)概論（Introduction）●氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念●氧代謝監(jiān)測(cè)的指征●氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷●氧代謝監(jiān)測(cè)與治療主要內(nèi)容●氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念●氧代謝監(jiān)測(cè)的指征●氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷●氧代謝監(jiān)測(cè)與治療主要內(nèi)容基本概念●血氧分壓（PartialPressureofOxygen，PO2）定義：指溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的張力（或壓力）正常值：

PAO280~110mmHg（100mmHg，13.3kPa）

PVO237~40mmHg（40mmHg，5.33kPa）基本概念●血氧容量（OxygenBloodCapacity，CO2max）定義：指100ml血液中的Hb為氧充分飽和 時(shí)所能攜帶氧的最大值。正常值：20ml/100ml CO2max=1.34×15（每克Hb結(jié)合1.34mlO2）影響因素：Hb的質(zhì)和量基本概念●血氧含量（OxygenContent，CO2）定義：指100ml血液中實(shí)際的帶氧量。包括兩部分:與Hb結(jié)合的O2和物理溶解的O2正常值:CaO219ml/dl，CVO214ml/dl

影響因素：①Hb的質(zhì)和量或CO2max②PO2基本概念●血氧飽和度（OxygenSaturation，SO2）定義：指Hb與O2結(jié)合的飽和程度。正常值：動(dòng)脈血氧飽和度約95～100%，混合靜脈血氧飽和度約75%。影響因素：①PO2②[H+]、2，3-DPG、CO2

、溫度基本概念●

動(dòng)靜脈血氧差

(ArteriovenousBloodOxygenDifference，DA-VO2)

定義:是動(dòng)脈血氧含量減去靜脈血氧含量所得的毫升。反映組織對(duì)氧消耗量

正常值：DA-VO2=CAO2-CVO2=19-14=5ml/dl影響因素：組織代謝率基本概念●氧供（OxygenDelivery,OxygenTransport,DO2）

定義：是機(jī)體通過循環(huán)系統(tǒng)單位時(shí)間內(nèi)向外周組織提供的氧量，也就是動(dòng)脈血運(yùn)送氧的速率，其數(shù)值為心輸出量與動(dòng)脈血氧含量的乘積

DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2)CaO2=1.34×HB×SaO2+PaO2×0.0031正常值:520~720ml/(min·m2)基本概念●氧耗（OxygenConsumption,OxygenUptake,VO2）

定義：VO2表示組織單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際攝取的氧量。在正常情況下，VO2反映機(jī)體對(duì)氧的需要量。VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10ml/(min·m2)正常值:110~160ml/min·m2基本概念●氧攝取率（OxygenExtractionRatio，O2ER）

定義:是組織在毛細(xì)血管從動(dòng)脈血中攝取氧的百分比O2ER=VO2/DO2

正常值:22~32%

氧攝取率改變的代償意義DO2減少時(shí)，機(jī)體通過增加O2ER而維持VO2恒定，O2ER最高可超過70%?；靖拍睢裱鮽∣xygendebt）

定義:是在缺血缺氧期間所積累的、必須在缺血缺氧期后組織供氧恢復(fù)時(shí)償還的氧缺失量。在循環(huán)功能衰竭時(shí)VO2很低，后來在循環(huán)功能改善后的一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到超正常水平（超射）就VO2來說，低于正常值的時(shí)期代表持續(xù)存在的缺氧，這就是氧債形成時(shí)期。超正常水平的氧耗量就是償還發(fā)生于缺血期形成的氧債的償還期●血乳酸（LacticAcid）

正常值為(1.0±0.5)mmol/L.血乳酸作為全身灌注和氧代謝的重要指標(biāo)，其升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前,如存在組織低灌注和缺氧，血乳酸水平也隨之升高。血乳酸可作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)。單純血乳酸水平尚不能充分反映組織氧合狀態(tài),例如合并肝功能不全的患者,血乳酸水平會(huì)明顯升高基本概念●胃黏膜pH值和胃腸道CO2分壓（PgCO2）胃黏膜pH值在7.35～7.45為正常范圍

PgCO2

正常值為45mmHg左右胃黏膜pH值和PgCO2是反映局部灌注和氧代謝的重要指標(biāo)休克患者胃黏膜pH值的變化早于動(dòng)脈血壓、尿量、心排血量和血pH值等指標(biāo)的改變。全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而胃黏膜pH值仍低的狀態(tài)稱為

“隱性代償性休克”基本概念●胃黏膜pH值和胃腸道CO2分壓（PgCO2）意義：胃黏膜pH值可用于判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底和完全“隱性代償性休克”的潛在危害在于胃腸黏膜屏障損害導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)膿毒癥和MODS

要盡力改善胃黏膜的缺血和缺氧狀態(tài)，及早使胃黏膜的pH值恢復(fù)正?；靖拍畹湫偷腜CO2值EtCO2=5.0kPa/38mmHgPgCO2=6.0kPa/45mmHgPvCO2=5.8kPa/44mmHgPaCO2=5.3kPa/40mmHgMODS病人的PCO2值EtCO2=5.0kPa/38mmHgPaCO2=7.0kPa/53mmHgPgCO2=15.0kPa/114mmHgPvCO2=8.0kPa/60mmHg

P(g-a)CO2增高提示有粘膜低灌注實(shí)例●氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念●氧代謝監(jiān)測(cè)的指征●氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷●氧代謝監(jiān)測(cè)與治療主要內(nèi)容氧代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指征

(1)各種類型的休克

(2)急性呼吸窘迫綜合征

(3)多發(fā)傷

(4)急性心肌梗死

(5)嚴(yán)重感染

(6)嚴(yán)重的急性中毒

(7)心跳、呼吸驟停行心、肺、腦復(fù)蘇

(8)多器官功能障礙綜合征(MODS)(9)心血管等大手術(shù)后的監(jiān)護(hù)

(10)危重患者的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)●氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念●氧代謝監(jiān)測(cè)的指征●氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷●缺氧的類型、原因和發(fā)病機(jī)制●氧代謝監(jiān)測(cè)與治療主要內(nèi)容氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷-1●氧供與氧耗關(guān)系

氧供臨界值（DO2crit），它代表充足的組織氧合所需要的最低水平DO2。如果DO2低于這個(gè)水平，VO2就會(huì)低于正常水平。此時(shí)，VO2隨著DO2改變而變化，氧攝取率卻不隨DO2改變而變化。

DO2依賴性VO2是危重病人的氧代謝特點(diǎn)●休克早期指標(biāo)

休克早期出現(xiàn)VO2減少連續(xù)測(cè)定VO2作為休克早期指標(biāo)對(duì)于處在危險(xiǎn)的休克病人是很有價(jià)值的。在血壓下降前8~12個(gè)小時(shí)VO2就下降了。早期糾正VO2較低狀態(tài)可使繼續(xù)發(fā)展的組織缺氧降到最低限度。

pHi或PgCO2異常為組織低灌注的早期征象氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷-2●休克治療的終點(diǎn)

DO2、VO2應(yīng)當(dāng)保持在正常以上并滿足高代謝的需要。VO2正常在有感染活動(dòng)時(shí)就顯不足，應(yīng)當(dāng)在任何可能的時(shí)候使VO2達(dá)到超過正常的水平。

pHi或PgCO2異常的糾正作為休克治療的終點(diǎn)

避免“隱性休克”逐漸發(fā)展成為MODS

氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷-3●評(píng)判疾病的嚴(yán)重性

全身感染的嚴(yán)重性直接與周圍組織VO2缺失量成正比。因此在感染性休克病人低氧耗量預(yù)示預(yù)后不良。發(fā)現(xiàn)VO2較低時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速采取措施，增加VO2以達(dá)到正?；虺Ｋ?/p>

pHi或PgCO2持續(xù)異常提示病人預(yù)后不良

氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷-4●氧債的測(cè)定臨床意義⑴在危重病人中死亡者與生存者之間，氧債量和時(shí)間存在很大的差別。⑵在生存者中有臟器衰竭與無臟器衰竭的病人之間氧債量和時(shí)間有明顯的差別。⑶當(dāng)氧債被預(yù)防或通過快速新增加CI和DO2而快速償還時(shí)，器官衰竭發(fā)生率和死亡率會(huì)明顯降低。⑷因組織灌注減少引起的氧債是引起器官衰竭和死亡潛在和首要的病理生理機(jī)制。⑸治療目標(biāo)的確定：危重病人在復(fù)蘇后應(yīng)當(dāng)以大于正常的CI、DO2和VO2為治療目標(biāo)，并且要維持一段時(shí)間。⑹預(yù)后意義：休克復(fù)蘇后相對(duì)正?；蜉^低CI、DO2和VO2值是通過提高循環(huán)功能而不能代償潛在致命性器官功能衰竭的早期表現(xiàn)。

氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷-5●氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念●氧代謝監(jiān)測(cè)的指征●氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷●氧代謝監(jiān)測(cè)與治療主要內(nèi)容氧代謝監(jiān)測(cè)與治療●

基本目標(biāo)增加全身氧供改善局部氧代謝償還氧債●

基本方法優(yōu)化全身氧供改善局部氧供減少氧需要量?jī)斶€氧債組織氧代謝支持氧代謝監(jiān)測(cè)與治療●

優(yōu)化氧供充分及時(shí)的液體復(fù)蘇血管活性藥物：通過調(diào)整組織微血管張力，改善微循環(huán)灌注●

減少氧需要量鎮(zhèn)靜止痛機(jī)械通氣●

償還氧債超常DO2策略超常DO2的時(shí)間氧代謝監(jiān)測(cè)與治療●

組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善細(xì)胞組織的微環(huán)境維持正常水、電介質(zhì)和酸堿平衡清除細(xì)胞內(nèi)和組織間質(zhì)中過多的水分高滲鹽水，白蛋白等消除炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)如血液凈化等。改善細(xì)胞代謝ATP-MgCl21-6二磷酸果糖鉀通道阻滯劑病例●患者女性，64歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴胸悶氣急2天”收入。發(fā)病前曾不慎打翻油漆桶，并吸入大量氣體。無明確既往病史。查體：步入病房，BP正常，心率76次/分，無明顯雜