醫(yī)學(xué)專題-精神分裂癥Schizophrenia摘要

精神分裂癥（Schizophrenia）

第一頁，共四十三頁。編輯ppt第一節(jié)概念(gàiniàn)及其發(fā)展

一、歷史沿革1.19世紀(jì)(shìjì)以來歐洲精神病學(xué)家便有散在報(bào)導(dǎo)2.1896德國E·Kraepelin首次將這些散在報(bào)導(dǎo)的上述癥狀歸納為同一疾病的不同類型，并命名為早發(fā)癡呆（dementiapraecox）第二頁，共四十三頁。編輯ppt3.1911瑞士E·Bleuler認(rèn)為此癥的核心為人格(réngé)的分裂，提出“精神分裂”一詞，于是Sehizophrenia便取代了早發(fā)癡呆。理由主要有三點(diǎn)：a.并不是所有的精神分裂癥患者都是以精神衰退為結(jié)局；b.并不是所有的患者都起病于青春期；c.是人格的分裂而不是癡呆。第三頁，共四十三頁。編輯ppt二、概念本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)(yìshí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第四頁，共四十三頁。編輯ppt第二節(jié)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)一、患病率：指某一時(shí)點(diǎn)的現(xiàn)患病率。7±‰二、發(fā)病率：每年新發(fā)病的比率0.1-0.2‰三、發(fā)病年齡，16-35歲占80%四、性別：男女(nánnǚ)無顯著差異第五頁，共四十三頁。編輯ppt第三節(jié)病因?qū)W探討(tàntǎo)

一、遺傳因素：目前有公認(rèn)結(jié)論的認(rèn)識(shí)僅限于臨床遺傳學(xué)水平(shuǐpíng)，細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)尚在探討及學(xué)說水平(shuǐpíng)。1.家系研究：精神分裂癥患者家屬的終身預(yù)期患病率明顯高于一般人群，且血緣關(guān)系越近，患病率越高，一級(jí)16±%，同胞10±%，第三代3±%。2.雙生子研究：異卵雙生同病率5-12%。單卵雙生子＞50%3.寄養(yǎng)子研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非患者的后代。第六頁，共四十三頁。編輯ppt二、生化病因探討多巴胺假說：依據(jù)：1.苯丙胺中毒性精神病，苯丙胺可促進(jìn)多巴胺的釋放并抑制其再攝取，導(dǎo)致神經(jīng)(shénjīng)突觸間隙多巴胺濃度增高。2.不同的抗精神病藥均可出現(xiàn)類巴金森氏綜合征，而巴金森氏綜合征病人尾狀核等部位多巴胺缺乏。第七頁，共四十三頁。編輯ppt甲基轉(zhuǎn)移假說：依據(jù)(yījù)：1.南美仙人掌毒堿實(shí)際為多巴胺的甲基化合物。2.給慢性精神分裂癥患者提供蛋氨酸（甲基供體）精神癥狀加劇。其它假說：5-HT假說，單胺氧化酶減低假說等。第八頁，共四十三頁。編輯ppt三、心理社會(huì)因素：較公認(rèn)的理論認(rèn)為僅為促使疾病發(fā)作的誘因而非真正病因。影響愈后及病程。四、病前個(gè)性，應(yīng)為發(fā)病(fābìng)的基礎(chǔ)條件，但至少有50%以上患者不具備精神分裂性人格。五、神經(jīng)病理研究：有進(jìn)展，無定論。第九頁，共四十三頁。編輯ppt第四節(jié)臨床(línchuánɡ)特征一、早期癥狀：⒈人格變化：孤僻，懶散，注意渙散，無上進(jìn)心，對(duì)外界事物無興趣，與親人疏遠(yuǎn)，言談(yántán)空洞或無條理。⒉神經(jīng)癥樣表現(xiàn)：頭痛，失眠，乏力，情緒不穩(wěn)，無由焦慮，或強(qiáng)迫行為等。第十頁，共四十三頁。編輯ppt二、充分發(fā)展期：出現(xiàn)典型精神病性癥狀，癥狀學(xué)中描述的大部分癥狀除明顯意識(shí)及智能障礙，均可出現(xiàn)，以思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)為主要特征。感知覺：幻覺及感知綜合障礙。思維：聯(lián)想障礙：聯(lián)想松散，貧乏，中斷。邏輯(luójí)障礙：邏輯(luójí)倒錯(cuò)性思維。內(nèi)容障礙：妄想。情感：不可理解，不可捉摸，情感倒錯(cuò)，情感淡漠。行為：怪異，紊亂，興奮，抑制（緊張癥）倒錯(cuò)。第十一頁，共四十三頁。編輯ppt三、晚期(wǎnqī)：思維貧乏情感淡漠意志行為缺乏第十二頁，共四十三頁。編輯ppt第五節(jié)臨床(línchuánɡ)類型一、經(jīng)典分型1.單純型(simpletype)2.青春型(hebephrenictype)3.緊張(jǐnzhāng)型(catatonictype)4.偏執(zhí)型(peranoidtype)5.未分型（undifferentiatedschizophrenia）第十三頁，共四十三頁。編輯ppt二、精神分裂癥型概念ⅠⅡ型概念1980年，英學(xué)者TCrow根據(jù)一組精神分裂癥患者CT顯示腦室擴(kuò)大(kuòdà)的結(jié)果，提出此概念第十四頁，共四十三頁。編輯ppt精神分裂癥的兩個(gè)(liǎnɡɡè)綜合征Ⅰ型Ⅱ型特征性癥狀妄想、幻覺（陽性癥狀）情感淡漠、言語貧乏（陰性癥狀）對(duì)神經(jīng)陰滯劑的反應(yīng)好不良預(yù)后有可能是可逆的不可逆智力損害缺如有時(shí)存在不正常不自主運(yùn)動(dòng)缺如有時(shí)存在推測病理過程D2受體增加細(xì)胞缺失（包括含肽類的中間神經(jīng)元），在顳葉結(jié)構(gòu)（海馬、杏仁核、海馬旁回）第十五頁，共四十三頁。編輯ppt第六節(jié)診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)一、有影響(yǐngxiǎng)的觀點(diǎn)及系統(tǒng)1.Bleuler的4A及特征性癥狀及伴隨癥狀（fundamentalandaccessory）4A思維松散（associationsdisturbanceof）矛盾征（ambivalence）自閉征（autism）情感淡漠（apathy）第十六頁，共四十三頁。編輯ppt2.Schneider的首級(jí)癥狀(firstranksymptems)⑴思維鳴響；⑵爭論性幻聽；⑶評(píng)論性幻聽；⑷軀體影響妄想(wàngxiǎng)或軀體被動(dòng)體驗(yàn)；⑸思維被奪；⑹思維被插入；⑺思維播散或被廣播；⑻“被強(qiáng)加”的情感；⑼“被強(qiáng)加”的沖動(dòng)；⑽“被強(qiáng)加”的意志；⑾妄想性知覺。第十七頁，共四十三頁。編輯ppt二、現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD—10DSM—ⅣCCMD—3【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：⑴反復(fù)(fǎnfù)出現(xiàn)的言語性幻聽；⑵明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；第十八頁，共四十三頁。編輯ppt⑶思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷(zhōngduàn)、或強(qiáng)制性思維；⑷被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；⑸原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想；⑹思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；⑺情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；⑻緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；⑼明顯的意志減退或缺乏。第十九頁，共四十三頁。編輯ppt【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙(zhàngài)，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】⑴符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。⑵若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥?！九磐鈽?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。第二十頁，共四十三頁。編輯ppt鑒別診斷1.情感(qínggǎn)障礙：常伴有精神病性癥狀，有時(shí)很嚴(yán)重，豐富，要點(diǎn)在于：①首發(fā)癥狀：如抑郁狀態(tài)，即使是躁狂，亦往往有抑郁在先；②臨床主導(dǎo)：量，時(shí)間；③原發(fā)繼發(fā)；④綜合征，簡單病例，情感是否活躍，有無感染，是否與心境協(xié)調(diào)。第二十一頁，共四十三頁。編輯ppt兩類癥狀并存具體方法①并存，誰符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②并存，持續(xù)時(shí)間長者，前后二周；③兩次發(fā)作完全不同，看到什么診斷什么；④并存時(shí)間(shíjiān)前后均不超出二周，分裂情感。第二十二頁，共四十三頁。編輯ppt分裂情感①兩類癥狀同時(shí)存在，時(shí)間不小于二周，且都符合各自癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；②癥狀出現(xiàn)(chūxiàn)時(shí)間間隔小于二周；③在不同發(fā)作中若分別以分裂或情感為主，則按主要臨床相分別診斷。第二十三頁，共四十三頁。編輯ppt2.偏執(zhí)性精神障礙:①妄想固定系統(tǒng),相對(duì)(xiāngduì)現(xiàn)實(shí);如被害嫉妒②少見幻覺或不突出;③妄想陣發(fā)問題;3.應(yīng)激性精神障礙：①心因與誘因；②發(fā)病時(shí)間；③癥狀內(nèi)容；④病程第二十四頁，共四十三頁。編輯ppt4.腦器質(zhì)性精神障礙：①臨床像：急慢性腦器質(zhì)綜合征：急：意識(shí)、智能(zhìnénɡ)、記憶、慢記憶，人格、智能(zhìnénɡ)；②神經(jīng)系檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：EEG，CT，CSF5.癥狀性：①概念，與器質(zhì)性同，癥狀同，②原發(fā)病診斷；③共消長。第二十五頁，共四十三頁。編輯ppt6.神經(jīng)癥：與早期表現(xiàn)①自知力，求治心②人格改變，社會(huì)隔閡，情感平淡，不修邊幅，細(xì)觀察怪異(guàiyì)，孤僻。第二十六頁，共四十三頁。編輯ppt第七節(jié)病程(bìngchéng)與愈后慢性病程，愈后不良，有衰退傾向，這種衰退不以已獲得的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)喪失為特征，而是以病人的情感淡漠，意志活動(dòng)減退而導(dǎo)致社交能力減退和創(chuàng)造性勞動(dòng)能力喪失為主要表現(xiàn)并非所有精神分裂癥病人均以衰退為結(jié)局(jiéjú)，可有四種類別：臨床痊愈、輕度缺損‘、明顯缺損、精神衰退。第二十七頁，共四十三頁。編輯ppt預(yù)測精神分裂癥后果的有關(guān)(yǒuguān)因素預(yù)后良好預(yù)后欠佳急性起病病程短暫既往無精神疾病史具有活躍的情感癥狀發(fā)病年齡較大病前個(gè)性良好社會(huì)適應(yīng)良好社會(huì)交往關(guān)系融洽工作成績優(yōu)良徐緩發(fā)病病程冗長有精神疾病史情感淡漠發(fā)病年齡較輕病前個(gè)性反常社會(huì)適應(yīng)不良傾向社會(huì)性隔絕工作成績欠佳第二十八頁，共四十三頁。編輯ppt第八節(jié)治療(zhìliáo)與防治治療：藥物治療一旦確診，及時(shí)治療，對(duì)預(yù)后影響重大(zhòngdà)，足量足療程。小劑量始，緩慢加量，盡量選用耐受好的藥物。ECT治療。心理治療。第二十九頁，共四十三頁。編輯ppt預(yù)防治療：維持用藥問題——停藥復(fù)發(fā)率＞70%，反復(fù)發(fā)作預(yù)后不良。1.種類2.劑量3.時(shí)間(shíjiān)早期控制興奮合用苯二氮卓類藥物問題。難治性問題。第三十頁，共四十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)討論第三十一頁，共四十三頁。編輯ppt李*，女，23歲，某飯店職員。三年前大專二年級(jí)實(shí)習(xí)時(shí)，中午飯后腹痛，趴在桌子上哭，同學(xué)問話不答，被送回家。回家后對(duì)父母說她活不了了，班里另一個(gè)同學(xué)在她的飯里下了毒，是因?yàn)榧刀仕?，想取代她好?dāng)班長。第二天跑到班主任那兒要求辭去班長，恐懼(kǒngjù)，不敢再去實(shí)習(xí)。一月后來就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)不敢與醫(yī)生交談，怕醫(yī)生與害她的同學(xué)是一伙的。追問病史，未引出疑心同學(xué)下毒前有情緒變化。近幾日失眠。維思通2mg/日，兩周內(nèi)加至4mg/日，六周后緩解。第三十二頁，共四十三頁。編輯ppt江**，女，36歲，醫(yī)生，未婚。在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友開的假。）同事去家里探望時(shí)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)她興奮，言語亂，手里端著餅說“來了，來了?！蓖聠柺裁磥砹?，她說了一大通，誰也沒聽懂，哭笑無常，送來門診。檢查接觸差，臉上，腿上有青紫。問她怎么弄的，答：“昨天把指甲剪了，你看雙手不一樣，男女有別，這算什么，他說我破鞋……”邊說邊笑，繼而又哭。當(dāng)日入病房，語亂，可引出可疑物理影響妄想，被害妄想等，聽到別人說她破鞋。服氟哌啶醇3mg/日，一月癥狀消失，回憶欠佳，說記不得了。第三十三頁，共四十三頁。編輯ppt蔡**，女，26歲，翻譯。98年2月與男友吵架，失眠，少語，哭，說活著(huózhe)沒意思，前途渺茫，自責(zé)，說不是好孩子，做錯(cuò)了許多事，對(duì)不起父母，未治療，4月自語，說話帶死字，“玩死”，“吃死”，疑心別人議論她，認(rèn)為自己想的事別人都知道了，說家里有竊聽器，5月加重，說自己懷孕了，是黎明的，要和黎明結(jié)婚，大喊要生孩子了，5月26日入院。第三十四頁，共四十三頁。編輯ppt葉*，男，22歲，漢族，未婚，無業(yè)。主訴：自幼愛說謊，違規(guī)亂紀(jì)，近4年來出現(xiàn)行為怪異，近1年來出現(xiàn)憑空聞聲，加重一月余?，F(xiàn)病史：患者出生后一直由爺爺奶奶撫養(yǎng)，兩三歲起看到想要的東西就一定要買，買來就不喜歡了。入小學(xué)后上課常搞惡作劇，放學(xué)后不認(rèn)真完成作業(yè)，愛撒謊，好打架，成績中等。小學(xué)五年級(jí)起開始學(xué)會(huì)抽煙二上網(wǎng)(shànɡwǎnɡ)，放學(xué)后常因上網(wǎng)(shànɡwǎnɡ)不回家需由家人找回。十二歲讀初中以后認(rèn)識(shí)了一幫社會(huì)青年，經(jīng)常逃學(xué)同他們一起玩，上網(wǎng)(shànɡwǎnɡ)，賭博，輸了錢就以各種理由跟家里要，后來又跟小學(xué)生要。上課時(shí)經(jīng)常擾亂課堂秩序，初三時(shí)因擾亂課堂秩序不服管理且打了老師被開除。第三十五頁，共四十三頁。編輯ppt2000年5月(17歲)因騙人家手機(jī)被拘留，2000年8月份起轉(zhuǎn)入少年管教所，管教期間漸出現(xiàn)呆楞自語，尿床，家人每次探視時(shí)只是哭，對(duì)問話少答。2001年元旦家人探視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者兩眼發(fā)直，不認(rèn)人(rènrén)。據(jù)工作人員反映，患者常自言自語，跪在地上磕頭。2001年4月底因患者持續(xù)發(fā)熱(至40~(2以上)，由家人從少管所接出，住朝陽某醫(yī)院治療。3天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壺被迫出院，后轉(zhuǎn)入積水潭醫(yī)院治療，診斷為腰部膿腫，給予切開排膿治療，住院后高燒仍持續(xù)2月余，(40~C左右)。住院期間，摔尿盆、罵大夫、大便不去廁所、不穿褲子在病房里到處走動(dòng)。第三十六頁，共四十三頁。編輯ppt8月份，未痊愈即出院。在家(zàijiā)修養(yǎng)1個(gè)月，在此期間無異常表現(xiàn)，后自己找了份工作，幫人家賣光盤，每天能按時(shí)上下班。干了2個(gè)多月，因其父摔了他的CD機(jī)之后，精神出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為大哭，不跟家人說話，喜歡獨(dú)自呆于室內(nèi)，說自己頭暈、身上累、頭發(fā)緊，經(jīng)常發(fā)脾氣。自2002年1月起家人先后帶其就診于回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院，具體診斷不詳。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安拿芬尼治療4個(gè)月，以上癥狀漸消失，在此期間，患者考來了駕照，還學(xué)了2個(gè)月左右的電腦維修。第三十七頁，共四十三頁。編輯ppt2002年6月至2003年5月患者交一女朋友并與之同居，5月份女友不辭而別，患者知道后大哭，摔東西，拿刀砍冰箱，自2003年7月起至11月期間，又常外出不歸去找一幫人玩，每次回家都說人家打他，頭疼得撞墻，但還是出去找他們。自11月12日起回家之后不再出去了，常一個(gè)人呆在家里，把家人往外趕，說自己想清靜清靜。整日臥床，訴頭疼頭暈，犯糊涂，胸口憋氣，個(gè)人衛(wèi)生不知料理。2004年初漸出現(xiàn)憑空聞聲，夜間睡眠不好，說鄰居吵他，去踹人家的門。2004年1月13日晨，起床后兩眼發(fā)直，將其母親打傷(dǎshānɡ)，家人無法護(hù)理于2004年1月14日將其送入回龍觀醫(yī)院，住院治療72天診斷為“精神分裂癥”，給予維思通治療，最高3mg／天，療效不顯即出院。第三十八頁，共四十三頁。編輯ppt出院后繼續(xù)服藥1月，睡眠較好，憑空聞聲依然存在，之后停藥。停藥后患者病情加重，開始扔家里的東西，把家里的桌子、床和四五雙新鞋全賣了，’又買來了兩盞舞廳里常用的燈，后因其父生氣將燈給他砸了而離家出走，1月后找回時(shí)隨身攜帶的五個(gè)出院后服藥1月后停藥，患者表現(xiàn)不愿出門，有時(shí)說想出去唱卡拉0K，常因一兩句話糾纏家人，一個(gè)問題會(huì)反復(fù)問好多遍，夜眠差說鄰居老吵他，自2005年2月起憑空聞聲增多，有時(shí)自語說：“你們家沒有好東西”，“外人欺負(fù)我，你們也欺負(fù)我”。近l周來自語增多，常大喊“王母娘娘呀”、“玉皇大帝呀”。家人為求進(jìn)一步診治(zhěnzhì)，將其送入我院。近1月來夜眠差飲食尚可，大小便正常。第三十九頁，共四十三頁。編輯ppt既往史：五歲曾得腮腺炎，18歲時(shí)曾因腰部膿腫發(fā)高燒(40~C左右)持續(xù)3個(gè)月以上，行切開引流術(shù)后痊愈；同年患“氣胸‘’，經(jīng)治療痊愈；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)腦炎、抽搐、昏迷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：獨(dú)子，母孕期正常(zhèngcháng)，順產(chǎn)；牛奶喂養(yǎng)，兒童期生長發(fā)育正常(zhèngc