糖尿病教學(xué)查房1學(xué)習教案課件

會計學(xué)1糖尿病教學(xué)查房121、了解DM定義和分類2、了解1型DM與2型DM病因、發(fā)病機理3、掌握DM的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查及診斷思路4、掌握DM的治療原則教學(xué)查房目的第2頁/共29頁3重點：1、診斷思路2、治療方案難點：1、鑒別診斷2、并發(fā)癥篩查3、治療藥物選擇教學(xué)查房重點和難點第3頁/共29頁4教學(xué)查房安排第一階段：（示教室）說明教學(xué)查房目的，提出重點和安排第二階段：（病房）匯報病史，體格檢查，三基提問第三階段：（示教室）總結(jié)臨床特點病例分析討論⑴DM的診斷標準；⑵1型與2型DM的鑒別診斷；⑶DM的并發(fā)癥；⑷DM的合并癥；⑸DM的診斷思路；⑹DM的治療原則；⑺DM的達標治療歸納診斷和治療記錄第4頁/共29頁5第二階段：（病房）

匯報病史，體格檢查，三基提問患者周建國，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，口干多飲、多尿1月”入院?；颊呷ツ?月體檢時查空腹血糖17.0mmol/L，當時無不適，診斷2型糖尿病，曾短暫胰島素皮下注射降糖，后使用二甲雙胍（0.25-0.5g3/日）、消渴丸（5-15粒3/日）降糖，偶測空腹血糖7-12mmol/L，餐后血糖9-15mmol/L。1月前始出現(xiàn)口干多飲、多尿，乏力，2013-2-16門診查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L，擬“2型糖尿病”收入科。病程中無易饑、視物模糊及肢麻，精神軟，愛吃零食，運動少，每晚夜尿1-2次，近半年體重減輕4公斤。有高血壓2年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)服珍菊降壓片（1片/日）降壓。吸煙500年支。母親、舅舅、叔叔有糖尿病。體檢:血壓113/83mmHg.身高170cm,體重85kg,BMI29.4kg/cm2，腹圍92.0cm，臀圍87.4cm，WHR

1.05。甲狀腺不大。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，肝未觸及，未聞及血管雜音，雙足背動脈搏動正常，四肢觸覺及震動覺正常。輔檢:空腹血糖12.89mmol/L↑;果糖胺2.30mmol/L↑;糖化血紅蛋白12.01%↑;尿常規(guī):尿糖3+,蛋白-,酮體-;血脂:總膽固醇5.59mmol/L,甘油三脂4.54mmol/L↑、高密度脂蛋白1.17mmol/L↓、低密度脂蛋白3.46mmol/L↑；尿酸430umol/L。胰島素及C-肽釋放試驗：表現(xiàn)分泌高峰延遲及低下。腹部彩超示脂肪肝；膽囊結(jié)石，膽泥淤積；尿微量白蛋白、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲功正常。心電圖、胸片、心臟彩超、眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。第5頁/共29頁6第三階段：（示教室）1、總結(jié)臨床特點2、病例分析討論3、歸納診斷和治療4、記錄第6頁/共29頁7該患者臨床特點1.51歲男性，病程較短，有DM家族史，高血壓病史；2.血糖升高半年，多飲、多尿1月。使用二甲雙胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L；3.腹型肥胖，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)（-）。4.輔檢：TG4.54mmol/L↑、LDL-C3.46mmol/L↑；尿酸430umol/L；彩超示脂肪肝、膽囊結(jié)石。第7頁/共29頁81、DM的診斷標準？2、DM前期的判定？第8頁/共29頁9IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l高血糖的診斷標準ADA：HbA1c5.7-6.5%normalADA：HbA1c＞6.5%第9頁/共29頁10

3、2011年ADA將糖化血紅蛋白（HbA1c）大于6.5%做為DM診斷標準，ADA為什么將HbA1c列入診斷標準？而我國目前為什么未采用？

列入診斷主要因為：HbA1c可反應(yīng)2-3月平均血糖水平，不受應(yīng)激性高血糖的影響，是目前評價血糖控制的金指標。

我國未采用主要因為：中國各地尚未統(tǒng)一采用標準化方法和設(shè)備進行HbA1c檢測。HbA1c診斷DM的切點缺乏循證醫(yī)學(xué)研究。

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腎臟疾病腎糖閾下降時可出現(xiàn)尿糖。應(yīng)激性高血糖或大量進食，可出現(xiàn)一過性尿糖，所以尿糖不能做為DM診斷標準。

4、尿糖能否作為DM診斷標準？指尖血糖能否作為DM診斷標準？血糖儀測的指尖血糖，是毛細血管全血血糖，其結(jié)果與靜脈血漿葡萄糖有差異，因此，指尖血糖不能作為DM診斷標準，只能用于病情監(jiān)測。

DM診斷標準是根據(jù)靜脈血漿血糖制定！第11頁/共29頁125、DM分為哪幾個類型？1型，2型，其他特殊類型，妊娠期DM

6、該患者如何與Cushing綜合征鑒別？cushing綜合征一般表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，皮膚紫紋，血皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜分泌節(jié)律，不能被小劑量地塞米松抑制，24小時尿17-羥皮質(zhì)醇，尿游離皮質(zhì)醇升高。

第12頁/共29頁137、1型和2型DM如何鑒別？

1型2型所占比例5％～10％90％～95％病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 明顯 不明顯漏診率低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加胰島素作用 不變 明顯減弱

酮癥 常見 少見第13頁/共29頁148、DM有哪些并發(fā)癥？

急性慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變第14頁/共29頁159、DM有哪些合并癥？感染、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、肥胖、脂肪肝、膽囊炎膽石癥、白內(nèi)障、腫瘤、癡呆等

第15頁/共29頁16DM的診斷思路①是不是DM？②什么類型DM？排除特殊類型DM及妊娠DM，1型DM與2型DM鑒別；③DM有什么并發(fā)癥？合并癥？第16頁/共29頁17該患者初步診斷：1.2型DM2.高血壓病3級（極高危）3.混合型高脂血癥4.高尿酸血癥5.脂肪肝6.膽囊結(jié)石第17頁/共29頁18EducationSMBGDrugExerciseDiet10、DM的治療總策略是什么？第18頁/共29頁19

11、該患者入院前口服二甲雙胍+消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲雙胍（0.5g3/日）+阿卡波糖（100mg3/日）+甘精胰島素(10u皮下注射1/晚），是否合理？

第19頁/共29頁20中國新指南2型糖尿病治療路徑圖第20頁/共29頁21

成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識（2013.1）第21頁/共29頁2212、該患者現(xiàn)用珍菊降壓片降壓，血壓控制在130/80mmHg以下，你認為還有必要調(diào)整降壓藥嗎？

中國2型糖尿病防治指南2010

中國高血壓防治指南2010DM合并高血壓：第22頁/共29頁2313、該患者為混合型高脂血癥，現(xiàn)用辛伐他汀（20mg/晚）調(diào)脂，是否恰當？中國2型糖尿病防治指南2010中國成人血脂異常防治指南2007第23頁/共29頁24DM患者心血管并發(fā)癥預(yù)防

雙ABC達標策略加強DM患者心血管疾病危險因素的全面干預(yù)，已成為核心策略。這一策略可簡單概括為雙ABC六方面

鄒大進,楊前勇.糖尿病的診治與進展.藥學(xué)服用與研究,2006:6（1）:1-5AA1Ccontrol糖化血紅蛋白Aspirin阿司匹林BBPcontrol血壓控制Blockinsulinresistance糾正胰島素抵抗CCholesterolmanagement血脂管理Controlbodyweight控制體重第24頁/共29頁2514、該患者是否需要抗血小板治療？高危心血管風險的2型糖尿病患者10年心血管風險>10%血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少以下一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄虺Ｒ?guī)服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預(yù)防中度心血管風險的2型糖尿病患者10年心血管風險5%~10%的患者具有一個或多個危險因素的年輕患者即男性<50歲或女性<60歲，無危險因素老年患者即男性>50歲或女性>60歲考慮服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預(yù)防心血管危險水平較低的2型糖尿病患者10年心血管風險<5%男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險因素；不推薦應(yīng)用阿司匹林2型糖尿病抗血小板治療推薦（2010）

第25頁/共29頁26該患者的治療措施：

1.低鹽、低脂、低嘌呤、糖尿病飲食2.加強運動3.血糖、血壓監(jiān)測

4.健康教育

5.主要藥物治療：降糖：二甲雙胍+阿卡波糖+甘精胰島素降壓：改氯沙坦（