胺碘酮的臨床應用課件整理

胺碘酮的臨床應用36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生I類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科徐州醫(yī)學院臨床學院內科學與診斷學教研室徐州醫(yī)學院心血管病研究所王向東心律失常的藥物治療胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物1962年在比利時合成,作為擴冠藥物/1669年實驗證明有抗心律失常作用1970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥/1985年FDA批準1990年證明可安全用于M、HF病例的心律失常1976年起臨床應用,30余年歷史第一個10年逐步走向低谷:劑量應用過大,副反應重,發(fā)生率高第二個10年再認識和再評價:CAST研究對|c類藥物的否定其他AA藥物不盡人意一第三個10年成重要和多選藥:大量循證醫(yī)學證實胺碘酮安全而強效“場”本為物理學概念。物理學中把某個物理量在空間的一個區(qū)域內的分布稱為“場”。如果將“場”移植到作文教學中，我認為，寫作中相互關聯(lián)、相互作用的詞、句、景物、情感等因素則集聚成語言的“場”?！皥觥敝械母鱾€語言要素有序流動和相互作用，從而產生大于這些要素之和的文學效果。語言的表達雖然是線性的，但由于這些語言要素共同構成了一個“場”，這些語言要素便不再只是單向流動，而是立體的相互運動，且在運動過程中產生新的組合和作用。古人云：“近而不浮，遠而不盡，然后可以言韻外之致耳?！逼渲械摹绊嵧庵隆本褪亲x者在閱讀過程中由于“場”內的意識流動而產生的。因此，用語言構筑的“場”的容量比線性表達更大，情感更豐富，更具有文學色彩。就“場論”在作文教學中的應用，筆者擬從四個方面加以表述。一、構筑“詞場”，擴大語言信息負載量和表現(xiàn)力所謂“詞場”是指由一組相互聯(lián)系和相互作用的詞形成的詞的集合。該“詞場”包括“正相關詞場”和“負相關詞場”兩種。其中，“正相關詞場”是指一組具有時空聯(lián)系或邏輯聯(lián)系的詞組成的“場”。有學生這樣寫道：“讀書使人身心健康，提高修養(yǎng)。因為讀詩使人聰慧，讀史使人明理，讀經使人虔誠，讀傳使人廣博，讀賦使人愉悅，讀詞使人善感，讀銘使人覺悟……”作者在寫作中構筑了一個以“讀書”為中心的“詞場”，圍繞“讀書”組成了以讀“詩、史、經、傳、賦、詞、銘”為要素的“讀場”，又組成了以“聰慧、明理、虔誠、廣博、愉悅、善感、覺悟”為要素的“悟場”。“讀場”和“悟場”相互作用，便產生了一個“讀書”的“綜合場”。顯然，“讀書場”所形成的文字表現(xiàn)力和語言張力大大超過一般性的“讀書”陳述，由此獲得的表達效果，自然更好。二、構筑“句場”，使句意更加豐滿和完整所謂句場是指由一組相互關聯(lián)、相互作用的句子組成的集合?！熬鋱觥敝械木渥硬皇莻鹘y(tǒng)意義上說的順承關系或者邏輯關系，而是說所有“場”中的句子都指向一個共同目標時，不斷地發(fā)生相互交流、相互滲透、相互促進、相互提升的作用。如馬致遠的《天凈沙?秋思》中的“枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風瘦馬”，這首詞之所以感人肺腑，催人淚下，與他成功地構筑了“句場”不無關系。詩詞中的三句話描繪了九個畫面，如果沒有“句場”的效應，這九個畫面充其量只是內容豐富罷了，但在“句場”的作用下，句子之間橫縱流動，從而產生了遠遠超出這九個畫面的意義。這首詞的句意在“場”中的流動和作用過程如圖1所示。從圖1可以看出，這三個句子并不是簡單地組合成九個畫面。這九個畫面在“場”中不斷地流動，不斷地相互作用，不斷地產生新的句意。因此，這個“句場”所表達的效果就遠不止傳統(tǒng)分析中所說的通過對比手法表達出詞人對家鄉(xiāng)和家人的思念等，而是百感交集――生活中的種種體驗都可以在“句場”中感受到。這就極大地豐富了線性句子的內容和意義，可以收到言簡意豐，言近旨遠的效果?！熬成谙笸狻?，其深層原因就是“句場”內的句意流動所致。因此，在作文教學中，要善于引導學生在寫作中學會構筑“句場”，使作文的內容更充實，更具文學色彩。三、構筑“語義場”，增加語言表現(xiàn)力所謂語義場主要是指由一組相互關聯(lián)和相互作用的語言單位在使用過程中所表現(xiàn)出的含義的集合。語義場的構筑，不僅提供了一個巨大的可供句子流動的環(huán)境，更為其流動提供了一個能動的平臺。這個平臺一方面讓句子在某個特定的“場”內流動和發(fā)生作用，另一方面也使句子在其他相關的“場”內流動、作用，從而起到凸顯主旨的作用。除此之外，還給讀者創(chuàng)設了一個繼續(xù)想象和發(fā)揮的空間，順著“語義場”的流動，產生更多更新奇的想法，獲得“象外之象”“情外之情”的體驗。如有學生在作文中寫道：“讀報時，偶見這樣一則消息：父親在商場的垃圾桶里撿了一只死雞，高興地帶回家煮給家人吃，結果兩個兒子均中毒送醫(yī)院搶救。一個死亡，一個只剩微弱心跳……讀到這里，我不禁心起疑惑――為何只有兩個孩子中毒?‘因為孩子們平時吃不上肉，我舍不得吃那雞肉，都給孩子們吃了，沒有想到……’后文中父親聲淚俱下的道白，令人唏噓?！弊髡咴谧魑闹谐晒Φ貥嬛恕皭邸钡摹扒楦袌觥保簱斓诫u一高興一煮給家人吃一中毒一搶救一悲劇。作者雖沒有在作文中提到“愛”，但字里行間充滿“情”――讀者透過這個“愛”的“情感場”看到的，不只是悲劇――讀者的“自我”意識跟著作者所構筑的“情感場”流動，在這個悲劇里充分體驗人間大愛。其體驗流動的過程如圖2所示。在這個語義場的各語言要素的相互作用下，讀者更加嘆惜這個可憐的父親為何偏要撿到雞?要是不煮給家人吃那該多好!但悲劇還是發(fā)生了，理由只有一個：愛。這個語義場使讀者除又一次體驗了什么是“愛”和“愛的理由”，還深受“場”中悲劇震撼，其效果顯然優(yōu)于一般敘述。四、構筑“情感場”，使語意在“場”的流動中被投射放大所謂情感場是指作者對客觀世界和自我世界的主觀體驗的集合。由于情感本身的流動性，因而其在“場”中的流動也更為活躍，相互的作用也更強烈，產生的情感也更震撼人心。這個“場”必須由一組表達相互關聯(lián)的情感的句子組成，而且句子之間是相互作用的，只有這樣，才能獲得“場”的集合和放大效應。如一學生在作文中寫道：“自此我知道，那對在森林里遇見老虎的夫婦，丈夫立即跑開引走老虎的理由，是愛家人；那拿著機槍，把屬于韓國的那個小島上的日本人趕走的韓國人，從此在島上獨住三年，直到韓國駐軍島上的理由，是愛祖國；那個為了研究天花病毒，愿拿自己的身體做實驗的科學家的理由，是愛人類。”作者沒有直說“愛”的偉大和巨大的推動力，而是通過構筑“愛”的“場”來達到上述效果。這個“情感場”內的情感流動，使讀者不僅讀出了上述“愛的理由”。而且其情感意識在“場”中的流動和牽引力的指引下更積極地流動，進而領悟到愛的真諦?！皥觥敝械拿恳粋€情感單位不是獨立地發(fā)生作用，而是與其他相關聯(lián)的情感單位發(fā)生交流和投射，不斷地進行橫縱時空的流動，使情感始終處于抒發(fā)狀態(tài)，使情感不斷地積蓄能量，并牽引讀者一起陷入“情感場”所制造的感動和震撼之中。幼兒教學活動的實施就其出發(fā)點和歸宿而言，沒有國界之間的區(qū)分，都是要順應兒童發(fā)展，并將兒童發(fā)展納入社會所需要的軌道。但這其中就存在一個權衡利弊的問題，幼兒教育是應側重于順應幼兒自身發(fā)展還是應該根據(jù)社會所需來促進幼兒的成長與發(fā)展，這兩種選擇所產生的結果必將是利弊的激烈博弈。與西方教育相比，中國教育自先秦儒學創(chuàng)立開始，便凸顯出其強烈的功利主義傾向，這種傾向表現(xiàn)在學前教育階段就是側重學前教育的工具性價值，過分重視其社會需要與功用，在這種傳統(tǒng)思想觀念的影響下，幼兒教育逐漸發(fā)展成為了基礎教育的附庸，其自身獨特的價值日益淡化。然而，隨著教育改革浪潮的推動，新的教學思想與理念層出不窮，使得幼兒教育再次陷入尷尬的境地。筆者根據(jù)自身多年的幼兒教育實踐經驗，對高效幼兒教學模式的框架構建及其實施途徑從以下幾個方面進行了初步探討：一、高效幼兒教學模式的框架構建1.準確定位教學目標。幼兒教學活動的目標無論是顯性的還是隱性的，都是教學活動的導向，決定著教學活動的性質?！队變簣@教育指導綱要》指出，幼兒教育要注重幼兒的全面發(fā)展。首先，目標定位要恰當，要順應兒童發(fā)展的規(guī)律，不得與兒童發(fā)展相沖突，以避免后續(xù)教學活動設計的失效。其次，目標要在幼兒最近發(fā)展可實現(xiàn)區(qū)域內，切忌定位偏高或過低。再次，目標必須具體、明確，具備可操作性和可評價性，避免目標定位虛空。例如，在兒童故事教學中，將教學目標定位在理解故事內容，能感受作品所表達的情感，并能用自己的語言和動作來表現(xiàn)對作品的理解。這樣的目標對于幼兒來說就過空、過大，缺乏具體性和可操作性。最后，教學目標要具備綜合性，可體現(xiàn)多學科的整合價值，包括知識、技能、態(tài)度、情感等，且針對不同的教學活動，其重點目標要突出，目標整體可適當動態(tài)調整。筆者通過多年的教學實踐得出，幼兒教學目標主要應集中在行為目標、生成性目標和表現(xiàn)性目標上。2.科學選擇教學內容。教學內容的選擇直接關系到教學目標的實現(xiàn)與否。教學內容的選擇要受到地方特色、社會文化、幼兒年齡、心智發(fā)展和生活環(huán)境等多種因素的綜合影響，因此，教師在選擇教學內容時不僅要全面了解上述五方面的情況，而且還要將其與幼兒的實際情況相聯(lián)系，在體現(xiàn)其教育價值的同時，還要突出內容的趣味性、真實性，保證兒童在身體、智力、情感、認知等多方面的全面進步。特別是在教學材料的選擇方面，教師要因地制宜地在幼兒所在地選擇內容豐富、教育意義大且適合幼兒年齡特征的教材，以確保這些教材能充分滿足幼兒活動的需要，支持幼兒的自主活動和探索，使之獲得直接經驗和愉快的體驗。教師也可指導幼兒動手制作一些教學材料，在鍛煉幼兒動手能力的同時，引導其觀察客觀事物的變化過程，通過自主探索理解科學的奧秘，從而培養(yǎng)其觀察能力、分析能力、探究能力和思維能力，在獲得初步感性認識的基礎上形成愛生活、愛科學的美好情感。例如，在大班音樂節(jié)奏的訓練中，教師與幼兒一起將廢棄的塑料瓶、易拉罐、奶粉桶、瓶蓋等做成鑼鼓、串鈴等教具，讓幼兒敲擊并聆聽親自制作的樂器所發(fā)出的優(yōu)美聲音，結果幼兒學習的積極性都非常高，這樣不僅享受了美妙的音樂，順利達成了教學目標，而且還讓幼兒從小學會節(jié)約和廢物利用，體驗到了生活的快樂。3.設計有效教學方式。有效的教學方式是實踐教學內容和實現(xiàn)教學目標的唯一手段，要保證教學方式的有效，首先就要懂得科學組織教學過程和管理課堂秩序。在教學活動中，教師要重視時間管理，將時間更多地用于與教學內容相關的師幼互動和相關活動上，盡量減少用于課堂管理和維持秩序的時間，以實現(xiàn)教學時間的最大化。其次，教師要提高教學語言的有效性。教學語言直接關系到幼兒對于教學內容的接受程度，因此，教學語言要具有科學性和邏輯性，做到表達清晰、語言概要、通俗易懂，更重要的是要以風趣幽默、生動形象的語言來吸引幼兒的注意力，喚起其求知的熱情，形成教學語言藝術性和教學內容教育性的有機整合。最后，至關重要的是教學方式應是教師與幼兒的有效互動。教學本就是教與學的有機統(tǒng)一，這種統(tǒng)一的實質就是幼師之間的互動，即相互交流、溝通和共同發(fā)展。教學方式不僅要充分體現(xiàn)教學內容和教學目標的要求，而且還要確保幼兒可以有效地參與其中，以此實現(xiàn)知識、情感、態(tài)度、價值觀等廣泛的信息交流。如角色扮演、情景模擬、小組討論等都是很好的教學方式，幼兒通過動手、動口、動腦去體驗、探索和感悟，教師適時進行點撥，在幼兒滿懷激情的投入中實現(xiàn)了高效教學。二、實施高效教學模式的途徑這是筆者結合教學經驗總結出的高效教學模式的一次實踐，貫穿一天教學的始終。1.設置合理的教學目標。要求幼兒在日常生活中形成良好的生活習慣、養(yǎng)成積極樂觀的生活態(tài)度、學會與人溝通和合作。2.挖掘豐富的教育資源。幼兒每天進行的進餐、睡眠、散步、入廁、玩耍等例行活動貫穿于幼兒園的日常生活中，這些活動不僅僅是滿足幼兒生理需要，保證其健康成長，而且還蘊含了許多教育因素，教師應學會積極發(fā)現(xiàn)和開發(fā)其中的有效資源，引導和教育幼兒，促進其獨立生活能力和人際交往能力等多方面的發(fā)展。生活是幼兒最好的老師，日常生活中處處都充滿教育的契機，而且高頻率地接觸將直接促成主動學習動力的形成。教師在日常生活中隨機地進行教育，可使他們形成良好的生活習慣，促進其健康成長。例如，在幼兒午餐時，教師可在一旁觀察是否有幼兒挑食或浪費食物，對這類孩子要耐心講解，讓他們認識到這種不良習慣的后果，從而幫助他們改掉這種習慣。3.組織多樣的游戲活動。游戲是幼兒一日之中除滿足基本生存需要的活動之外發(fā)生次數(shù)和所占時間最多的活動。因此，幼兒教育應寓教于游戲之中，使他們在快樂的童年生活中獲得有益于身心發(fā)展的經驗。游戲的虛構性、具體性、自主性以及社會性等最符合并能反映幼兒的身心特征與學習特點，滿足了幼兒的生理發(fā)展、認知發(fā)展、社會性發(fā)展、情感發(fā)展和自我表現(xiàn)、自我肯定的需要。游戲中的競爭與勝利可以激發(fā)幼兒的自我挑戰(zhàn)意識，增強他們的成就感，堅定他們參與社會的自信心。同時，大規(guī)模的游戲作為社會集體的一種虛擬，要求成員之間相互溝通與密切配合，幼兒在游戲的同時逐漸形成互助合作意識。因此，剛開始時，肯定會出現(xiàn)幼兒只顧著玩而忘記自己職責的現(xiàn)象，經常出現(xiàn)沒有“警察”指揮，“司機”就會撞到“行人”，但通過多次角色扮演后，幼兒便會形成對自身地位的認識，并認識到合作的重要性。在“坐公交”游戲中，幼兒在教師的指導下學會了自覺排隊上車，不爭搶座位，而且培養(yǎng)了友善、謙讓、寬容、樂于助人的良好品格。4.制定科學的評價機制。評價是對一次教學活動的最終總結，是教學過程中的重要環(huán)節(jié)。筆者提倡的科學評價機制是教師、幼兒與家長三方參與的多主體評價。經過一天的教學，教師通過記錄幼兒的實際表現(xiàn)來進行終結性評價，對于自身教與幼兒學進行了肯定，并進行教學反思，提出完善教學的措施，優(yōu)化教學效果；幼兒根據(jù)自身的表現(xiàn)，提出對自己滿意的地方，以增強自信心和肯定自我價值，而對于不足之處則要盡力改善，逐漸完善自己；家長雖不直接參與課堂教學，但是對于教師教與幼兒學有評價的權利，家長與教師應密切聯(lián)系，關注幼兒的發(fā)展與成長，積極與教師配合，保證教學活動的順利實施和有效，并根據(jù)幼兒在家的日常表現(xiàn)給予評價，為幼兒創(chuàng)造一個積極向上、健康快樂的生活環(huán)境。三、結語幼兒教學是有目的地培養(yǎng)幼兒的一種活動過程，這一活動過程是以幼兒的生命特質與生活意義為邏輯起點與最終歸宿的。因此，幼兒教學要以幼兒健康成長的主要教學目標，關注幼兒身心發(fā)展的實際需求，選擇有教育價值的內容豐富幼兒的日常生活，通過寓教于樂增強幼師、幼幼之間的有效互動，引導幼兒在主動構建自身知識和經驗的同時領悟生活的美妙和生命的價值，幫助他們實現(xiàn)個體人性與社會效能的和諧發(fā)展。I類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科徐州醫(yī)學院臨床學院內科學與診斷學教研室徐州醫(yī)學院心血管病研究所王向東心律失常的藥物治療胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物1962年在比利時合成,作為擴冠藥物/1669年實驗證明有抗心律失常作用1970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥/1985年FDA批準1990年證明可安全用于M、HF病例的心律失常1976年起臨床應用,30余年歷史第一個10年逐步走向低谷:劑量應用過大,副反應重,發(fā)生率高第二個10年再認識和再評價:CAST研究對|c類藥物的否定其他AA藥物不盡人意一第三個10年成重要和多選藥:大量循證醫(yī)學證實胺碘酮安全而強效心律失常的藥物治療胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物cAST(19891992)GAST之后2309例,隨訪:平均9.7個月再無新的類AD藥物問世英卡尼、氟卡尼或安慰劑。一也不再選用類AD作為遠期防治藥物心律失常死亡氟卡尼,英卡尼145%之后對類藥物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等總死亡率氟卡尼、英卡尼:7.7%希望在l類藥物中開發(fā)安全有效的AD安慰劑:3.0%胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮的作用特點多通道作用一交叉作用多多部位作用一作用部位廣一鉀通道阻滯(類藥物)竇房結一心房一鈉通道阻滯(輕度)一房室結一鈣通道阻滯(輕度)一心室一非竟爭抑制腎上腺受體房室旁道廣譜抗心律失常藥物胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物·胺碘酮在心房顫動維持竇律中的地位2006ESc/ACC/AHA房顫治療指南無心臟病氟卡尼胺碘酮或輕度心臟病心律平多非利特索他洛爾消融無LVH高血壓有LWH→胺碘酮→消融維持竇律多非利特胺碘酮CHD索他洛爾消融胺碘酮HF消融多非利特胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用在心房顫動治療中的應用1.房顫心室率的制(1)治療必要性房顫+快心室率一血流動力學改變功能減退—影響預后(2)治療目標:治疔后靜息心宰達到60~80b適量返動時心率達(80%房顫忠者的快心室率可得到有效控制3)指南推薦意見:2006年AGC/AHAESO房顫治療指南1類推薦:無旁路的房顫患者心衰時靜脈注射地高辛或胺碘雨推薦:其他方法不成功或有禁忌癥時.靜脈注射胺碘能有效控制心室率lb推薦:當單獨或聯(lián)合應用β阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制靜息和運動狀態(tài)下心室率時可口服胺碘酮。房顫合并預激旁路前傳時如血流動力學穩(wěn)定,可應用靜脈注射胺碘胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用在心房顫動治療中的應用1,房心室率的控制(4胺碘應用時的優(yōu)勢①70合并結構性心臟病(心衰)一心血管死亡危險性增加(1類推薦弱的負性肌力作用+抗心肌缺血作用=有效控制心室率+顯隆低總死亡率②地高辛無轉復房顫功能而胺碘二者兼有一心衰伴快室率房顫首選胺碘③胺碘減慢房室結傳導+可抑制交感興奮性=明顯的心室率控快心室率不伴心時如其他藥物無效,可靜脈注射胺碘雨有效控制心室率5)用藥劑量:口服或靜脈注射都給一般性負荷量和維持量胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用在心房顫動治療中的應用2.房復律的的應用(1)治療必要性:多數(shù)PA超過不易自行轉復一導致癥狀影響心功能資料表明PA越早干預治療復律的幾率越高指南的推薦:(la類推薦)胺碘可以做為轉復房顫的藥物預先服用胺碘酮、心律平等藥物對電復律成功率和防止復發(fā)均有效3)胺碘的優(yōu)勢:①轉復率高:平均成功率高達80%2不需與其他AD聯(lián)用:多重電生理作用③突破了房顫轉復傳統(tǒng)界限:仍可用于左房直徑)45或房顫持續(xù)超過一年胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ類抗心律失常藥物胺