醫(yī)學(xué)專題-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RHUMATOLOGY類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

早期(zǎoqī)診斷及治療策略第一頁，共五十頁。編輯ppt早期常累及(lěijí)的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)炎癥的反復(fù)(fǎnfù)波動(dòng)疾病活動(dòng)度

進(jìn)展性骨破壞關(guān)節(jié)損傷

不可逆損害殘疾概述(ɡàishù)第二頁，共五十頁。編輯pptRA病程(bìngchéng)特點(diǎn):起病與病程60-70%10%30%第三頁，共五十頁。編輯pptRA病情進(jìn)程(jìnchéng)特征AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881–886.Severity(arbitraryunits)0DurationofDisease(years)51015202530InflammationDisabilityRadiographs第四頁，共五十頁。編輯pptRA的ARA1987年分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)晨僵>1h/日≥6W三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫≥6W腕、掌指及近端關(guān)節(jié)腫≥6W對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫≥6W皮下結(jié)節(jié)X線改變(gǎibiàn)RF陽性（>1/32）第五頁，共五十頁。編輯ppt現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)不能實(shí)現(xiàn)(shíxiàn)早期診斷（僅適用于臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一）RA進(jìn)展快，致殘致死率高有一個(gè)治療機(jī)會(huì)窗口（起病3個(gè)月內(nèi)）—可控制性（完全緩解）治療總是延遲（直至2003年）對(duì)RA早期(zǎoqī)診斷的關(guān)注第六頁，共五十頁。編輯ppt早期(zǎoqī)RA的概念<6個(gè)月~<2年不等未出現(xiàn)放射學(xué)改變前（2年后50~70%有改變）持續(xù)(chíxù)3個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA第七頁，共五十頁。編輯pptRA治療(zhìliáo)演變治療模式：下臺(tái)階(táijiē)，上臺(tái)階(táijiē)，非生物+生物DMARDs治療藥物和方法:小分子化合物，生物制劑，免疫吸附，細(xì)胞移植，基因治療治療目標(biāo)：臨床緩解，緩解（“治愈”？）第八頁，共五十頁。編輯ppt12年間(niánjiān),三個(gè)版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶(bǐdìng)甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶(bǐdìng)甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.第九頁，共五十頁。編輯ppt1981年ACR就提出(tíchū)了RA治療的最終目標(biāo)：

誘導(dǎo)RA完全緩解美國(guó)FDA指南中的定義

[2]緩解：ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且在不用藥之下連續(xù)維持(wéichí)≥6個(gè)月完全臨床緩解：ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且在用藥之下維持≥6個(gè)月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.訪問(fǎngwèn)日期:2008-04-09美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)（1981年）[1]無疲勞感無關(guān)節(jié)痛無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15分鐘血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng),并連續(xù)維持2個(gè)月改良ACR標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)；5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)第十頁，共五十頁。編輯pptACR1996版[1]和2002版[2]

均認(rèn)同(rèntónɡ)RA治療的最終目標(biāo)完全緩解的定義是：關(guān)節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失晨僵消失疲勞癥狀消失關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失連續(xù)的放射學(xué)檢查沒有放射學(xué)損害的進(jìn)展血沉和C反應(yīng)(fǎnyìng)蛋白水平不高如果未能達(dá)到完全緩解，當(dāng)前的治療目標(biāo)是：控制疾病活動(dòng)減輕疼痛維持從事日?；顒?dòng)和工作的功能盡可能地改善生活質(zhì)量ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum2002;46:328-346.第十一頁，共五十頁。編輯pptACR2008RA治療(zhìliáo)建議基于大多為A級(jí)的證據(jù)，提出了初始(chūshǐ)治療用藥方案對(duì)于禁忌證、安全性監(jiān)測(cè)、預(yù)防性免疫接種等建議大多基于專家經(jīng)驗(yàn)提出了生物DMARDs使用之前篩查結(jié)核的流程ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.第十二頁，共五十頁。編輯pptACR2008RA治療(zhìliáo)建議基于四個(gè)要素(yàosù)：病程長(zhǎng)短病情活動(dòng)程度預(yù)后不良因素藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)第十三頁，共五十頁。編輯ppt首次明確提出RA病程(bìngchéng)的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于長(zhǎng)期(chángqī)慢性病程相當(dāng)于中期(zhōngqī)病程相當(dāng)于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月第十四頁，共五十頁。編輯ppt建議采用(cǎiyòng)多種病情活動(dòng)度評(píng)估方法

疾病活動(dòng)度的分度指標(biāo)評(píng)分范圍低中高28關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)0-9.4≤3.2>3.2且≤5.1>5.1簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)度指標(biāo)(SDAI)0.1-86.0≤11>11且≤26>26臨床疾病活動(dòng)度指標(biāo)(CDAI)0-76≤10>10且≤22>22RA疾病活動(dòng)度指標(biāo)(RADAI)0-10<2.2＞2.2且≤4.9>4.9#患者活動(dòng)評(píng)分(PAS）或PASII0-10<1.9＞1.9且≤5.3>5.3常規(guī)患者評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)(RAPID)0－30<6＞6且≤12>12第十五頁，共五十頁。編輯ppt確定影響預(yù)后(yùhòu)的重要評(píng)估指標(biāo)功能障礙（如HAQ殘疾指數(shù)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如血管炎、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺病等）類風(fēng)濕因子陽性(yángxìng)和/或抗CCP抗體陽性(yángxìng)影像學(xué)骨侵蝕第十六頁，共五十頁。編輯ppt非生物(shēngwù)/生物(shēngwù)DMARD的禁忌癥感染性疾病和/或肺炎禁忌癥：活動(dòng)性細(xì)菌感染、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性皰疹病毒感染、或危及生命的真菌感染活動(dòng)期，禁用LEF、MTX和生物制劑。出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道感染（細(xì)菌或病毒），或存在未痊愈的感染性皮膚潰瘍時(shí)，禁用所有生物制劑。臨床出現(xiàn)重要的RA相關(guān)性肺炎或不明原因的間質(zhì)性肺病時(shí)，禁用MTX。

心血管禁忌癥：中重度心衰（紐約心臟(xīnzàng)學(xué)會(huì)分級(jí)為III–IV級(jí)）作為抗腫瘤壞死因子-α制劑的禁忌癥。第十七頁，共五十頁。編輯ppt非生物(shēngwù)/生物(shēngwù)DMARD的禁忌癥血液和腫瘤禁忌癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000/mm3，禁用(jìnyònɡ)LEF和MTX。伴隨RA出現(xiàn)的Felty’s綜合征和大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征為非禁忌癥。血小板計(jì)數(shù)小于50000/ml3，禁用LEF、MTX和SSZ。脊髓發(fā)育不良（白血病前期）病史、或已診斷為或（和）近5年采取治療的淋巴組織增生性疾病，禁用LEF和MTX。已診斷為或（和）近5年采取治療的淋巴組織增生性疾病，禁用抗腫瘤壞死因子-a生物制劑。第十八頁，共五十頁。編輯ppt非生物(shēngwù)/生物(shēngwù)DMARD的禁忌癥肝臟方面的禁忌癥：肝酶異常：轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值上線的2倍，應(yīng)禁用或停用LEF、MTX和SSZ。急性乙肝或丙肝：禁用MTX、LEF、SSZ、米諾環(huán)素、生物制劑。慢性B型或C型肝炎：已治療的慢性B型肝炎，禁用LEF和MTX，而米諾環(huán)素和SSZ禁用于C級(jí)Child-Pugh。未治療的慢性B型肝炎，禁用LEF、MTX、米諾環(huán)素和SSZ。HCQ禁用于C級(jí)Child-Pugh。已治療的慢性C型肝炎，禁用LEF、MTX和米諾環(huán)素，而SSZ禁用于B和C級(jí)Child-Pugh。未治療的慢性C型肝炎，禁用LEF、MTX和米諾環(huán)素，而SSZ禁用于B和C級(jí)Child-Pugh，HCQ禁用于C級(jí)Child-Pugh。慢性B型和C型肝炎、有明顯(míngxiǎn)肝損（無論治療與否）和已明確為慢性Child-PughB或C級(jí)的患者，禁用生物制劑。第十九頁，共五十頁。編輯pptChild-Pugh分級(jí)(fēnjí)表分?jǐn)?shù)變量123肝性腦病(級(jí))無1～23～4腹水無輕度中至重度膽紅素(mg/dL)<22～3>3白蛋白(g/L)>3528～35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(秒)<44～6>6A級(jí):5～6分；B級(jí):7～9分；C級(jí):≥10分第二十頁，共五十頁。編輯ppt生物制劑對(duì)肝功能的影響(yǐngxiǎng)美國(guó)(měiɡuó)Furst報(bào)告：6861例RA，22552次隨訪生物制劑（TNF）抑制劑，MTX聯(lián)合17.6%轉(zhuǎn)氨酶升高>1倍正常值2.1%轉(zhuǎn)氨酶升高>2倍正常值0%轉(zhuǎn)氨酶升高>3倍正常值傳統(tǒng)DMARD升高1或2倍為11.4%,23.7%2008EULAR第二十一頁，共五十頁。編輯ppt非生物(shēngwù)/生物(shēngwù)DMARD的禁忌癥腎臟禁忌癥：肌酐清除率<30ml/min，禁止啟用或繼續(xù)使用MTX。神經(jīng)系統(tǒng)禁忌癥：多發(fā)性硬化癥或脫髓鞘病變的患者禁用抗TNF-α制劑(zhìjì)（B級(jí)證據(jù)）。懷孕和哺乳禁忌癥：由于具有潛在的致畸性，LEF、MTX和米諾環(huán)素禁用于打算懷孕和處于孕期的RA患者；這些藥物也禁用于哺乳期患者。手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)：圍手術(shù)期，至少術(shù)前1周和術(shù)后1周停用生物制劑（C級(jí)證據(jù)）

第二十二頁，共五十頁。編輯pptEULAR2009RA治療(zhìliáo)指南特色和優(yōu)點(diǎn)：（病程在2年以上）①提出RA治療策略為目標(biāo)治療；②參考真實(shí)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，追求(zhuīqiú)個(gè)體化治療；③充分考慮科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的關(guān)系；④提出了糖皮質(zhì)激素治療地位；⑤涉及減藥和停藥問題。2009EULAR第二十三頁，共五十頁。編輯ppt治療RA的目的主要包括：?。嚎刂苹ぱ装Y；ⅱ：減輕(jiǎnqīng)癥狀；ⅲ：促進(jìn)患者自我管理；ⅳ：改善軀體功能；ⅴ：提高心理社會(huì)功能；ⅵ：監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)；ⅶ：對(duì)合并癥進(jìn)行治療和篩選。2009EULAR第二十四頁，共五十頁。編輯ppt推薦1早期治療，即一經(jīng)診斷RA即開始DMARD治療。推薦2RA治療的策略是目標(biāo)治療。目標(biāo)是降低疾病活動(dòng)度、達(dá)到臨床緩解。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療的手段包括：①早期強(qiáng)化治療；②嚴(yán)格控制，即密切隨訪、根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整(tiáozhěng)治療方案、直至臨床緩解；③精確的疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)體系；④個(gè)體化治療。推薦3對(duì)活躍期RA患者，治療應(yīng)首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX在RA治療中的地位不可替代，小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物，細(xì)胞毒和其他副作用主要出現(xiàn)在大劑量（20-30mg/w）使用時(shí)，應(yīng)個(gè)體化選擇。推薦4在MTX禁忌或不耐受時(shí)，替代藥物應(yīng)首選柳氮磺胺吡啶（SSZ）、來氟米特或注射金等。推薦5對(duì)未使用DMARD的患者，首先應(yīng)予傳統(tǒng)DMARD單藥而非幾種DMARD聯(lián)合治療。2009EULAR第二十五頁，共五十頁。編輯ppt推薦6在初始治療中，糖皮質(zhì)激素可短期與DMARD聯(lián)合用于誘導(dǎo)緩解，但應(yīng)避免10mg/d以上劑量長(zhǎng)期使用。推薦7、8若經(jīng)初始DMARD治療未達(dá)控制目標(biāo)，對(duì)有預(yù)后不良因素的患者可考慮(kǎolǜ)加用一種生物制劑，對(duì)無預(yù)后不良因素者可考慮(kǎolǜ)換另一種DMARD。如果患者對(duì)MTX和（或）其他合成DMARD治療反應(yīng)不理想，應(yīng)考慮(kǎolǜ)使用生物制劑。目前方法是聯(lián)合使用腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑和MTX。推薦9對(duì)TNF-α抑制劑治療失敗者，應(yīng)換另一種TNF-α抑制劑、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。推薦10嚴(yán)重難治RA患者或?qū)ι镏苿┘扒笆鰝鹘y(tǒng)DMARD有禁忌者，可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺。2009EULAR第二十六頁，共五十頁。編輯ppt推薦11對(duì)每例患者都應(yīng)考慮強(qiáng)化治療方案，其中有預(yù)后不良因素的患者獲益更大。多項(xiàng)研究均證實(shí)，強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。推薦12、13對(duì)病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥，首先減少或停用糖皮質(zhì)激素，其次是生物制劑，最后考慮是否減停MTX或其他傳統(tǒng)DMARD。推薦14對(duì)未使用過DMARD、有預(yù)后不良因素的患者，可考慮MTX聯(lián)合一種生物制劑。推薦15在調(diào)整治療時(shí)，除疾病活動(dòng)度之外，也應(yīng)考慮其他因素如骨結(jié)構(gòu)(jiégòu)破壞進(jìn)展、并發(fā)癥等。2009EULAR第二十七頁，共五十頁。編輯ppt早期(zǎoqī)RA首選生物制劑？第二十八頁，共五十頁。編輯ppt5年BeST研究(yánjiū)結(jié)果

單藥上臺(tái)階起始大劑量PMTX+IFX緩解率（%）51454251停藥率（%）1416101958%停用IFX，18%繼續(xù)用MTX+IFXHAQ評(píng)分改善在各時(shí)段IFX組均顯著高于其他3組早期(zǎoqī)使用IFX療效更佳,主要表現(xiàn)在病情和生活質(zhì)量改善方面,而且早期(zǎoqī)用藥成功停藥率更高。

2008EULAR第二十九頁，共五十頁。編輯pptBeSt研究(yánjiū)啟示非生物DMARD單用(dānyònɡ)或聯(lián)合（上或/下臺(tái)階）治療早期RA患者同樣有效，不僅可以有效阻止骨破壞，而且也能獲得“無藥緩解”早期使用IFX，緩解和停藥率高于傳統(tǒng)治療組，有利于保護(hù)關(guān)節(jié)功能第三十頁，共五十頁。編輯ppt三種TNF拮抗劑均可

有效控制(kòngzhì)早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效(liáoxiào)英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床(línchuánɡ)緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.第三十一頁，共五十頁。編輯ppt三種TNF拮抗劑均可

有效抑制(yìzhì)RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床(línchuánɡ)緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125第三十二頁，共五十頁。編輯pptACR2008介紹(jièshào)RA治療時(shí)強(qiáng)調(diào)eRA的DAS28〉5.1，并伴有預(yù)后差的標(biāo)記，經(jīng)濟(jì)能力允許者適用生物制劑第三十三頁，共五十頁。編輯ppt抗TNF生物制劑治療RA長(zhǎng)期停藥緩解

預(yù)測(cè)(yùcè)因素需盡早應(yīng)用，及早應(yīng)用比延遲應(yīng)用的持久緩解率明顯增高（分別為60%和15%），病程僅5個(gè)月的早期類風(fēng)濕患者及早應(yīng)用抗TNF制劑聯(lián)合甲氨蝶呤能使患者持續(xù)2年放射學(xué)不進(jìn)展。進(jìn)一步對(duì)及早應(yīng)用患者的分析發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，開始治療時(shí)病程短提示持久緩解的可能性大（如病程5.5個(gè)月明顯高于9個(gè)月，P=0.008）

2009EULAR第三十四頁，共五十頁。編輯ppt病情緩解后用該生物制劑的持續(xù)治療時(shí)間足夠長(zhǎng)也提示病情持久緩解可能性大（如持續(xù)13個(gè)月明顯高于8.5個(gè)月，p=0.08）。開始治療時(shí)，患者的免疫學(xué)狀態(tài)(zhuàngtài)也有預(yù)測(cè)意義，幼稚CD4+T細(xì)胞水平高和炎癥相關(guān)細(xì)胞水平低提示以后停藥持續(xù)緩解的可能性高。開始治療時(shí)的病情活動(dòng)度、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)是否有滑膜炎均無預(yù)測(cè)價(jià)值。

2009EULAR第三十五頁，共五十頁。編輯ppt利妥昔單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

長(zhǎng)期療效(liáoxiào)研究

RandomisedEvaluationoF

Long-term

EfficacyofrituXimabinRA

REFLEX(Cohenetal,inpress)

REFLEX研究(yánjiū)第三十六頁，共五十頁。編輯pptReflex研究(yánjiū)簡(jiǎn)介國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)、III期研究樣本量：N＝520；RF陽性407，RF陰性110目的：調(diào)查特定劑量1000mg*2治療方案的療效和安全性入選患者：TNF抑制劑治療療效欠佳或者不耐受的活動(dòng)性RA患者；RA引起的侵蝕(qīnshí)出現(xiàn)放射學(xué)證據(jù)；利妥昔單抗：安慰劑為3：2主要研究終點(diǎn)：ACR20次要研究終點(diǎn)：ACR50、70，EULAR反應(yīng)，DAS28、，SJC，TJC，HAQ－D1，急性期反應(yīng)物等其它終點(diǎn)：FACIT－F疲倦積分，健康相關(guān)生活質(zhì)量，Genant調(diào)整Sharp影響學(xué)積分第三十七頁，共五十頁。編輯pptREFLEX研究:

第1個(gè)療程治療(zhìliáo)24周時(shí)ACR反應(yīng)p<0.0001p<0.0001p<0.0001(Cohenetal,inpress)Patients(%)第三十八頁，共五十頁。編輯pptREFLEX研究:

24周內(nèi)持續(xù)維持(wéichí)的ACR20反應(yīng)600102030405004812162024WeeksPatients(%)Placebo(n=201)Rituximab1000mgx2(n=298)******p<0.0001從第8周開始(kāishǐ)，即出現(xiàn)具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的ACR20反應(yīng)(Cohenetal,inpress)第三十九頁，共五十頁。編輯pptREFLEX研究:

24周內(nèi)DAS28的持續(xù)(chíxù)改善WeeksMeanchangeinDAS28*****(Cohenetal,inpress)*p=0.0001第四十頁，共五十頁。編輯pptREFLEX研究(yánjiū):

24周時(shí)的EULAR反應(yīng)Patients(%)p<0.0001(Cohenetal,inpress;Roche,dataonfile)第四十一頁，共五十頁。編輯pptREFLEX研究(yánjiū):

24周時(shí)ACR反應(yīng)關(guān)鍵參數(shù)的明顯改善ITT人群(rénqún),協(xié)方差分析(ANCOVA)Pt=patient患者;Ph=physician

醫(yī)生(Cohenetal,inpress)與基線相比的平均改變關(guān)鍵參數(shù)安慰劑

(n=201)美羅華

(n=298)p-valueSJC-2.6-10.4<0.0001TJC-2.7-14.4<0.0001患者的綜合評(píng)估(mm)-5.3-26.00.0048醫(yī)生的綜合評(píng)估(mm)-6.2-29.5<0.0001HAQ-DI-0.1-0.4<0.0001疼痛(mm)-2.5-23.40.0045CRP(mg/dL)0.0-2.1<0.0001ESR(mm/h)-4.1-18.5<0.0001第四十二頁，共五十頁。編輯pptREFLEX研究(yánjiū):

單療程治療后48周時(shí)療效持續(xù)(Cohenetal,2006)Patients(%)完成(wánchéng)

48周安慰劑+MTX(n=24)(11%)美羅華+MTX(n=114)(37%)Observeddata第四十三頁，共五十頁。編輯pptPatients(%)Week24Week48REFLEX研究(yánjiū):

EULAR反應(yīng)至少可維持24周，部分可達(dá)48周(Cohenetal,2006)第四十四頁，共五十頁