醫(yī)學(xué)專題-精神分裂癥5

精神分裂癥

研究進(jìn)展烏魯木齊市安寧(ānníng)醫(yī)院趙靈2015.4.6第一頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的描述性定義(dìngyì)

一組病因未明的精神病；多起病于青壯年；起病多隱襲（少數(shù)患者急性發(fā)作），病程多遷延；常有特殊的知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境(huánjìng)的不協(xié)調(diào)(分裂)，可伴有認(rèn)知功能損害，一般無意識障礙。

主要了解流行病學(xué)、診斷治療、疾病轉(zhuǎn)歸（預(yù)后）方面的研究進(jìn)展第二頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的具體(jùtǐ)特征是一種慢性的，逐漸衰退的，以思維，行為和言語(yányǔ)紊亂為特征的精神障礙。患者常外表怪異，不修邊幅，出現(xiàn)社會退縮。在發(fā)病期，患者常脫離現(xiàn)實(shí)，在前軀期與殘留期，盡管存在許多其他癥狀，患者卻能與現(xiàn)實(shí)保持聯(lián)系。患者表現(xiàn)情感異常（如情感不適切，情感平淡或情感遲鈍）?；颊咭庾R清楚，記憶完整，時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力完整，智能正常。第三頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的研究(yánjiū)簡史

EmilKraepelin(1856~1926):

提出精神病應(yīng)分成器質(zhì)性與功能性二大類（這種觀點(diǎn)至今仍在應(yīng)用）。從臨床(línchuánɡ)現(xiàn)象學(xué)角度Kraepelin正式命名為“早發(fā)性癡呆”，強(qiáng)調(diào)此病早期發(fā)作，起病于青少年，最終以精神衰退，即“癡呆”為結(jié)局。他將早發(fā)性癡呆分成緊張型、青春型、偏執(zhí)型和單純型。第四頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的研究(yánjiū)簡史

EgenBleuler(1857~1939):在Kraepelin的基礎(chǔ)上吸收了Freud的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病不一定起病于青春期，不都以癡呆為結(jié)局，首次提示“精神分裂癥”這個(gè)概念一直沿用至今。把精神分裂癥的癥狀分成基本（核心）癥狀與附加癥狀，基本（核心）癥狀為聯(lián)想障礙，情感淡漠、孤獨(dú)癥與矛盾觀念（“4A”癥狀），附加癥狀包括(bāokuò)幻覺、妄想、緊張癥和言語行為障礙等。第五頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的研究(yánjiū)簡史

KurtSchneider:對精神分裂癥癥狀作了深入細(xì)致的概述。強(qiáng)調(diào)精神(jīngshén)癥狀在診斷中的價(jià)值。據(jù)此，提示了精神分裂癥的“一級癥狀”的理論，如具有下列11項(xiàng)中任何一項(xiàng)一級癥狀而無器質(zhì)性疾患，即可診斷為精神分裂癥。思維化聲、爭論性幻聽、評論行為的幻聽、軀體被動體驗(yàn)、思維被奪、思維被插入感、思維被廣播、被強(qiáng)加的情感、被強(qiáng)加的沖動、被強(qiáng)加的動機(jī)和行為、妄想知覺第六頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的研究(yánjiū)簡史MayerGross：精神(jīngshén)分裂癥是一種精神(jīngshén)疾患，其特點(diǎn)是具有特征性的精神(jīngshén)癥狀并導(dǎo)致大多數(shù)病人的人格破裂（衰敗）。具有診斷價(jià)值的精神癥狀包括思維障礙、原發(fā)妄想、被動體驗(yàn)、情感淡漠、緊張性行為、幻覺、接觸不良、無自知力以及分裂現(xiàn)象。人格破裂（衰?。┩斐陕詺埣?。第七頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究精神分裂癥患病率：國內(nèi)外精神分裂癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究資料較豐富，研究較深入，但不同地區(qū)報(bào)道差異很大，總患病率在0.3‰～15.0‰之間（原因？）。第八頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究研究者時(shí)間國家或地區(qū)研究周期患病率（‰）Babigian1980美國1年4.1Bamrah等1991英國1年7.5Ben－Tovim等1986博茨瓦納1年5.3Bland等1988加拿大終生0.3Canino等1987葡萄牙6個(gè)月15.0Dilling等1984聯(lián)邦德國時(shí)點(diǎn)3.9Halldin等1984瑞典1年6.0Hodiamont等1987荷蘭時(shí)點(diǎn)7.3Hwu等1989中國臺灣終生3.1林等1981中國時(shí)點(diǎn)4.2Nandi等1980印度時(shí)點(diǎn)2.2第九頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究研究者時(shí)間國家或地區(qū)診斷方法發(fā)病（‰）Babigian1980美國臨床0.94Bamrah等1991英國ICD0.19Bates等1984加拿大臨床0.10Dilling等1984聯(lián)邦德國臨床0.48Folnegovac等1990克羅地亞ICD0.27Giel等1980荷蘭ICD0.11Jablensky等1992印度臨床/PSE-CATEGO0.09~0.35Krasik等1980俄羅斯臨床0.08~0.23Munk-Joraensen1986丹麥臨床0.07~0.11沈等1981中國臨床0.11Tien等1992美國DSM1.0~7.1第十頁，共四十六頁。編輯ppt中國精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)查70年代發(fā)病率調(diào)查：山東嶗山(láoshān)（最低地區(qū)）0.09‰上海（最高地區(qū)）0.35‰四川（次高）0.27‰1982年12個(gè)地區(qū)調(diào)查：終生患病率：城市6.06‰農(nóng)村3.42‰總患病率：城市7.11‰農(nóng)村4.26‰女性患病率高于男性，男女比例為1：1.61993年12個(gè)地區(qū)調(diào)查：時(shí)點(diǎn)患病率為5.31‰終生患病率6.55‰第十一頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的病因?qū)W研究(yánjiū)病因迄今未明，但并不意味近百年醫(yī)學(xué)科學(xué)家們對本病病因的不懈(bùxiè)探索毫無進(jìn)展。病因?qū)W研覺有三個(gè)基本難點(diǎn)。（1）沒有公認(rèn)的精神分裂癥的動物模型，而在人體上的實(shí)驗(yàn)則受到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制。（2）大腦皮質(zhì)高級功能的定位進(jìn)展不大，我們還不知道理解、推理和判斷等心理活動，通過那些具體途徑和具體方式在腦內(nèi)實(shí)現(xiàn)。（3）精神分裂癥本身的異質(zhì)性，許多研究結(jié)果只見于部分病人，可重復(fù)性較差。第十二頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥高危因素(yīnsù)的研究精神分裂癥患者病前的性格特征Kretschmer將其分為(fēnwéi)三組不愛交際、沉默寡言、安靜、嚴(yán)肅、怪僻。膽怯、怕羞、纖弱、過敏、神經(jīng)質(zhì)、易激惹、愛好自然和書籍。舉止端莊、操守嚴(yán)謹(jǐn)、迂腐笨拙。第十三頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥高危(ɡāowēi)因素的研究性別---男女患者(huànzhě)機(jī)會基本相等。年齡---好發(fā)于青壯年，國內(nèi)報(bào)道，發(fā)病年齡以16～35歲為多，國外報(bào)道約半數(shù)病人發(fā)病于20～30歲。美國報(bào)道發(fā)病高峰男性為15～25歲，女性為25～35歲。90％首次發(fā)病年齡與臨床類型有關(guān)，Kallmamn研究發(fā)現(xiàn)，偏執(zhí)型平均發(fā)病年齡為35歲，其他所有類型為23歲，中國陶國泰等，偏執(zhí)型平均為32.3歲，青春型24.2歲，單純型22.7歲。種族---沒有相關(guān)性社會階層----

據(jù)西方國家調(diào)查低社會階層比高社會階層患病率高，新近研究發(fā)現(xiàn)，許多低社會階層精神分裂癥患者實(shí)為高社會階層人員患病后生活貧困所致（因病致貧），表明無明顯相關(guān)性。第十四頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥高危(ɡāowēi)因素的研究

婚姻狀態(tài)----

無明顯相關(guān)性生活事件----

臨床發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者病前常有一些生活事件，但是經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究與對照但無顯著性差異，生活事件最多起到誘因作用，因此，精神分裂癥又稱為“內(nèi)源性精神病”家族遺傳---遺傳病學(xué)調(diào)查揭示，精神分裂癥先證者親屬患本病的概率(gàilǜ)遠(yuǎn)高于一般人群，血緣關(guān)系愈近，患病概率(gàilǜ)越高。第十五頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的研究(yánjiū)

城市高于農(nóng)村：1982年，國內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：城市居民時(shí)點(diǎn)患病率為6.06‰，農(nóng)村為3.42‰；總患病率（包括(bāokuò)已愈和未愈者）城市為7.11‰，農(nóng)村為4.26‰。

與家庭經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān)：1982年調(diào)查顯示：經(jīng)濟(jì)水平低的居民平均患病率為10.16‰，經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75‰。最低社會階層的患病率最高（因病致貧）；無職業(yè)的人群患病率明顯高于在業(yè)人群（因病不能就業(yè)或失業(yè)）。第十六頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的研究(yánjiū)

女性高于男性：12地區(qū)協(xié)作調(diào)查資料表明：女性總患病率為7.07‰，男性為4.33‰。以35歲以上年齡組明顯，男女之比為1:1.6。發(fā)病年齡(niánlíng)：多在成年早期發(fā)病。男性為15~25歲，女性稍晚。第十七頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的特殊外貌(wàimào)的研究腭部升高，上眶凹陷或突出，內(nèi)眥贅皮，眼裂下斜，鼻翼不對稱，唇耳距離增加，嘴的寬度減小，耳廓突出，耳葉小，手掌長，小指內(nèi)屈，通貫掌等；瘦長(shòuchánɡ)無力型體型等（為什么？）。第十八頁，共四十六頁。編輯ppt為什么病人(bìngrén)變丑了？精神分裂癥患者的大腦無法對他人的表情“心領(lǐng)神會”。--分裂癥氣氛

部分病人發(fā)現(xiàn)腦部有器質(zhì)性改變精神分裂癥患者很難識別眼睛所代表的神情，而fMRI則同時(shí)揭示(jiēshì)病人的大腦左側(cè)額顳葉網(wǎng)絡(luò)功能下降。

第十九頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的嗅覺(xiùjué)缺陷與治療與否無關(guān)（不是(bùshi)藥物副作用）；與陽性癥狀無關(guān)；80％以上存在臨床意義的嗅覺損害；與陰性癥狀、認(rèn)知損害、社會功能損害呈正相關(guān)；左側(cè)嚴(yán)重；家族遺傳性；嗅球體積減?。坏诙?，共四十六頁。編輯ppt父親(fùqīn)年齡DoloreMalaspina:在以色列做的685例精神分裂癥，控制(kòngzhì)了母親年齡后，發(fā)現(xiàn)父親年齡是精神分裂癥的重要預(yù)測指標(biāo)。與25歲以下的父親相比，每隔5歲年齡段，子女患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)就顯著增加。45-49為2.02倍，50歲以上是2.96倍。（女性卵子不變，而精子常變）父親年齡越大，子女患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)就顯著增加。第二十一頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的診斷(zhěnduàn)一、三個(gè)診斷系統(tǒng)：DSM-Ⅳ-5、ICD-10、CCMD-3癥狀學(xué)診斷(zhěnduàn)二、各種輔助檢查---①排除腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。②確定共病三、精神科評定量表---第二十二頁，共四十六頁。編輯ppt癥狀(zhèngzhuàng)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)---Bleuler（1911）把下列四項(xiàng)癥狀列為精神分裂癥的基本癥狀（四A癥狀）：1．聯(lián)想松弛（Assoziationslockerung）；2、情感障礙（Affektstorung）；3、孤獨(dú)癥（Autismus）；4、矛盾癥（Ambivalenz）Bleuler重視的主要是陰性(yīnxìng)癥狀，而將陽性癥狀列為附加癥狀。第二十三頁，共四十六頁。編輯ppt癥狀(zhèngzhuàng)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)---Schneider（1935）首級（一級）癥狀群（firstranksymptoms，F(xiàn)RS）1、思維化聲；2、對話性幻聽；3、評論性幻聽；4、軀體被動體驗(yàn)；5、思維被奪；6、思維被插入(chārù)；7、思維被擴(kuò)散或被廣播；8、被強(qiáng)加的情感；9、被強(qiáng)加的沖動；10、被強(qiáng)加的意志行為；11、妄想性知覺。第二十四頁，共四十六頁。編輯ppt（SRS二級癥狀群）Feighner（1972）標(biāo)準(zhǔn)（圣路易斯標(biāo)準(zhǔn)）必須符合以下A、B、C三項(xiàng)：A、須滿足以下兩項(xiàng)：a、一種慢性疾患，癥狀至少已持續(xù)6個(gè)月，且社會功能不能恢復(fù)到病前水平；b、無符合或疑似情感障礙(zhàngài)診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁或躁狂癥狀；B、至少具備下列癥狀之一：

a、妄想或幻覺，但無相應(yīng)的意識迷惘（perplexity）或定向障礙；b、由于邏輯性或條理性缺乏，而難于運(yùn)用語言進(jìn)行交流。C、具備下列三項(xiàng)可確診為精神分裂癥，具備兩項(xiàng)則可作為疑似病例：a、獨(dú)身；b、病前社會適應(yīng)能力、工作適應(yīng)能力不佳；c、分裂癥家族史；d、一年內(nèi)無酒中毒或藥物濫用所致精神障礙發(fā)作；e、40歲以前發(fā)病。第二十五頁，共四十六頁。編輯ppt1970~2014診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)研究DSM-I~5（美國標(biāo)準(zhǔn)）ICD-1~10第五章精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際標(biāo)準(zhǔn)）、ICD-11即將(jíjiāng)出臺

CCMD-3（中國標(biāo)準(zhǔn)）此外，還有法國、日本的一些地區(qū)性標(biāo)準(zhǔn)。其中以前兩種標(biāo)準(zhǔn)影響較大，應(yīng)用也較廣泛。第二十六頁，共四十六頁。編輯pptCCMD-3（中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)）1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)3、病程標(biāo)準(zhǔn)4、排除標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁，共四十六頁。編輯ppt臨床分型—根據(jù)癥狀表現(xiàn)疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床相可分成若干類型不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式(xíngshì)，病程經(jīng)過均有所不同不同亞型也許還有病因?qū)W的不同臨床分型對估計(jì)預(yù)后和治療反應(yīng)有一定的指導(dǎo)意義單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其他類型

第二十八頁，共四十六頁。編輯pptDSM-5（美國標(biāo)準(zhǔn)）的變化—“精神分裂癥譜系障礙”—

分裂型（人格）障礙妄想(wàngxiǎng)障礙短暫性精神病性障礙

精神分裂癥樣障礙精神分裂癥物質(zhì)/藥物引起精神障礙由于其他醫(yī)療條件所致的精神障礙取消了五軸診斷取消了分型、取消了嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)6大癥狀，1~6個(gè)月的病程，需排除的其他疾病第二十九頁，共四十六頁。編輯ppt常用(chánɡyònɡ)于精神分裂癥的評定量表簡明精神病量表（BPRS)18項(xiàng)（1～7分）5類因子分：焦慮憂郁、缺乏活動、思維(sīwéi)障礙、激活性、敵對猜疑陽性與陰性癥狀量表（PANSS)30項(xiàng)（1～7分）3類量表分：陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理量表分大體功能評定量表（GAF)

一個(gè)項(xiàng)目，即病情概況，9個(gè)等級（1～90分）分?jǐn)?shù)愈高，病情愈輕第三十頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的治療(zhìliáo)--精神分裂癥的藥物(yàowù)治療---第一代抗精神病藥物---氯丙嗪

EPS、泌乳素癥、認(rèn)知損害第二代抗精神病藥物---利培酮代謝綜合征第三代抗精神病藥物---阿立哌唑第三十一頁，共四十六頁。編輯ppt

精神障礙藥物(yàowù)治療發(fā)展概況

‘30s‘40s‘50s‘60s ‘70s‘80s‘90s ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜甲硫噠嗪洛沙平奮乃靜典型(diǎnxíng)抗精神病藥Aripiprazole

選擇性受體阻斷非典型抗精神病藥氯氮平維思通奧氮平思瑞康Ziprasidone治療(zhìliáo)與預(yù)防第三十二頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的非藥物(yàowù)治療發(fā)熱治療(zhìliáo)（Wagner，1877）巴比妥重復(fù)注射的睡眠療法（Klasi。1921）輸氧療法（歐洲，1921）胰島素休克療法（Sakei，1933）卡地阿唑誘發(fā)痙攣和戊四氮驚厥療法（Meduna，1934）（藥物抽搐）前額葉白質(zhì)切斷術(shù)（Moniz，1935）電休克治療（Gerletti和Bini，1937）物理及中西結(jié)合治療社會功能康復(fù)訓(xùn)練心理干預(yù)第三十三頁，共四十六頁。編輯ppt第一代抗精神病藥的分類(fēnlèi)

按化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)

酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯甲酰胺類按效價(jià)高效價(jià)氟哌啶醇、氟奮乃靜中效價(jià)奮乃靜、洛塞平低效價(jià)氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪第三十四頁，共四十六頁。編輯ppt部分第一代抗精神病藥的常用(chánɡyònɡ)劑量藥物等效劑量（mg）治療量（mg/d）維持量（mg/d）氯丙嗪100200～30050～400甲硫達(dá)嗪100200～80050～400三氟拉嗪510～605～30奮乃靜1012～648～24氟奮乃靜25～501～15泰爾登10050～60050～400氟哌啶醇28～302～15舒必利150400～1200200～600第三十五頁，共四十六頁。編輯ppt部分(bùfen)第二代抗精神病的常用劑量藥物等效劑量（mg）治療量（mg)維持量（mg)氯氮平氨磺必利100100300～600400~800100～300100~400利培酮12～81.5～4奧氮平410～2010～20奎硫平齊拉西酮10020400～80040~80200～50040~60第三十六頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥患者(huànzhě)及家屬的心理干預(yù)

（護(hù)士---健康教育）傳授精神分裂癥的科普知識，使親屬能了解患者的異常表現(xiàn)。降低家庭成員中的負(fù)性情緒表達(dá)程度，減少批評和指責(zé)，使患者感到親情及關(guān)心，同時(shí)防止對患者的過分保護(hù)，避免依賴性。介紹常用精神藥物的治療作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，督促患者服藥，提高治療的依從性。講解如何對待及應(yīng)付患者出現(xiàn)影響家庭的不良行為，以減輕親屬的緊張不安的心情(xīnqíng)及精神負(fù)擔(dān)。督促患者參加康復(fù)訓(xùn)練，勤作記錄，供醫(yī)護(hù)人員參考。有困難時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系的方法。第三十七頁，共四十六頁。編輯ppt控制(kòngzhì)危險(xiǎn)性減少自殺生存狀況1950年前沒有專門(zhuānmén)的藥物降低(jiàngdī)陽性癥狀去機(jī)構(gòu)化（禁閉）五十年代以來傳統(tǒng)抗精神病藥問世使陽性癥狀降到最小減少復(fù)發(fā)1960－1990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長效劑型1990年開始非經(jīng)典藥物時(shí)代降低不良反應(yīng)，控制陰性癥狀延長穩(wěn)定期改善偏見和疾病恥感90年代末以來優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子改善認(rèn)知；促進(jìn)社會功能回歸社會生活伴隨著心理、社會綜合干預(yù)措施的發(fā)展第三十八頁，共四十六頁。編輯ppt緩解陽性癥狀敵意,攻擊肌注(jīzhù)用藥到口服用藥的順利轉(zhuǎn)換減輕共病抑郁/躁狂癥狀精神分裂癥的全病程(bìngchéng)治療行為(xíngwéi)控制(急性癥狀)6個(gè)月緩解陰性癥狀改善情緒和抑郁癥狀改善認(rèn)知功能預(yù)防自殺預(yù)防復(fù)發(fā)重整作用生活質(zhì)量7～14天12月18個(gè)月＋8周1～3天有效地控制急性期癥狀長期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)治療與預(yù)防第三十九頁，共四十六頁。編輯ppt精神分裂癥的病程(bìngchéng)及預(yù)后精神分裂癥是一種高患病率，高復(fù)發(fā)率，高死亡率、高致殘率的慢性精神疾患（4高）?；颊叩钠骄鶋勖绕胀ㄈ巳捍蠹s縮短20％。住院天數(shù)占所有疾病所致住院天數(shù)的