無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用-張威培訓(xùn)課件

無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科張威定義無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。BiPAP是注冊(cè)的術(shù)語(yǔ)，其實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）＋呼氣末正壓（PEEP），即（PSV+PEEP）或（IPAP+EPAP）。無創(chuàng)通氣的發(fā)展史（國(guó)際）1928：鐵肺1930－1960s：便移型、包埋型、胸甲型1960－1980s：神經(jīng)肌肉疾病1980s早期：CPAP治療OSA1980s后期：NPPV治療慢性/急性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣的發(fā)展史（國(guó)內(nèi)）短時(shí)無規(guī)律使用：20－30年系統(tǒng)研究：1991年后臨床應(yīng)用的報(bào)道增多（輔助脫機(jī)等）接受率不斷增加學(xué)科組專題研討：2001年多中心研究：已經(jīng)完成2項(xiàng)研究SARS的治療：可能是重要的貢獻(xiàn)一、NPPV的優(yōu)、缺點(diǎn)NPPV的優(yōu)點(diǎn)NPPV的臨床應(yīng)用被認(rèn)為是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域的重要進(jìn)步之一，體現(xiàn)在以下幾方面：（1）NPPV由于“無創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；（避免和減少鎮(zhèn)靜藥，正常的吞咽、飲食，生理性的加溫和濕化氣體，生理性咳嗽等）；（3）NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在有創(chuàng)通氣應(yīng)用有困難時(shí)，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過程中，NPPV可以作為一種“橋梁”或“降低強(qiáng)度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī)；（4）NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如：輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長(zhǎng)期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等，隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

NPPV在呼吸衰竭中的地位

脫機(jī)無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長(zhǎng)生命無創(chuàng)通氣NPPV的缺點(diǎn)1、起效慢、耗時(shí)長(zhǎng)2、漏氣、眼刺激、低PaO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸二、

NPPV的應(yīng)用指征

與禁忌癥

NPPV的臨床應(yīng)用指征

目前臨床應(yīng)用指征缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。可以從3個(gè)層面來考慮：（1）總體應(yīng)用指征；（2）在不同疾病中的應(yīng)用；（3）在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用。

1、NPPV的總體應(yīng)用指征

NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。其參考的應(yīng)用指征如下：（1）疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。（2）有需要輔助通氣的指標(biāo)：中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min）；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；血?dú)猱惓＃≒H<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg）。（3）排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。2、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用COPD急發(fā)和穩(wěn)定期Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，肺炎，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭拒絕插管的呼吸衰竭哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作脫機(jī)（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療、意外拔管）OSA、低通氣、肥胖胸廓疾病及神經(jīng)肌肉疾病其他：輔助支氣管鏡檢查、呼吸康復(fù)等3、NPPV的時(shí)機(jī)選擇

動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-4小時(shí)后如無改善（PaCO2<16%，pH<7.30，PaO2≤40mmHg）氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)繼續(xù)有效無效

NPPV的禁忌癥

心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)高（呼吸道保護(hù)能力差）頸、面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形上呼吸道梗阻合并其它器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常、消化道大出血或穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）未引流的氣胸

近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)明顯不合作或極度緊張嚴(yán)重感染嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）及嚴(yán)重酸中毒（PH<7.2）氣道分泌物多/排痰障礙三、

NPPV的臨床實(shí)施1、NPPV的基本操作程序1.

患者的評(píng)估：適應(yīng)癥和禁忌癥2.

選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度3.患者的教育4.患者體位：常用半臥位(頭高30-45度)5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化和連接患者8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）9.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)(漏氣\咳痰)10.1-4h后評(píng)估療效11.治療的時(shí)間和療程12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13.輔助治療(濕化，排痰等)2、患者的教育必要性：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，安全應(yīng)急。教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。

3、連接方法的選擇與佩戴

試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法

（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）理想的連接是成功的關(guān)鍵舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡(jiǎn)便性安全性鼻面罩的選擇清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小，舒適性較高口鼻（面）罩鼻罩不清醒、不能配合的病人張口呼吸病人首選漏氣少，夜眠時(shí)用不能開口，必要時(shí)需加胃管死腔大，舒適性稍差4、NPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的便攜性的家庭用的同步性好漏氣補(bǔ)償使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測(cè)報(bào)警完善，漏氣干擾大，價(jià)格昂貴（漏氣時(shí)不能正常工作、導(dǎo)致工作故障）小型無創(chuàng)：低壓、高流量、簡(jiǎn)單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差，價(jià)格便宜醫(yī)院內(nèi)NPPV呼吸機(jī)的要求基本要求壓力控制能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60L/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報(bào)警可選擇的更高要求短的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式時(shí)）短時(shí)報(bào)警暫停內(nèi)置電池可維持1小時(shí)以上輔助控制面板，有蓋和鎖定功能簡(jiǎn)易控制按鈕LED/LCD顯示5、NPPV的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式

Spontaneous-自主呼吸模式

病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人

Timed-時(shí)間控制模式

病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人

Spontaneous/Timed-

自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式

當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期，如：BPM=10次/分，呼吸周期=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人

ContinueousPositiveAirwayPressure-持續(xù)氣道正壓通氣

病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人6、NPPV參數(shù)的調(diào)節(jié)5-----20分鐘初始參數(shù)治療參數(shù)IPAP：6-8cmH2O逐浙增加至10-25cmH2OEPAP：4-5cmH2O，I型呼吸衰竭需要增加壓力上升時(shí)間：0.1—0.2秒吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率16～30次/min吸氣流量自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時(shí)間0.8～1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力(PEEP)依患者情況而定（常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加）持續(xù)氣道內(nèi)正壓

(CPAP)6～10cmH2O7、NPPV過程中的監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動(dòng)度﹑輔助呼吸肌活動(dòng)﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SaO2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等8、NPPV治療的時(shí)間和療程尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。也有報(bào)導(dǎo)夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天。慢性呼吸衰竭每天4小時(shí)以上，長(zhǎng)期家庭無創(chuàng)通氣治療。9、NPPV療效判斷開始治療：療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：（初始治療有效）臨床：絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓航^大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)氣體交換指標(biāo)明顯改善；輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時(shí)好轉(zhuǎn)。具體：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（40mmHg）。最終指標(biāo)：避免插管、康復(fù)出院、其他。10、NPPV的撤離目前常用方法：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時(shí)間（先減少晝間通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用。部分病人不需持續(xù)治療11、常見不良反應(yīng)與防治（1）胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥口咽干燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用