康復的病例匯報專家講座

病例報告指導老師：孫增鑫河北師大運動康復魏子倩目錄患者基本資料病史首次印象感覺平衡

運動功能分級肌張力ADLCOPM需求評估早期評估中期評估末期評估患者基本資料姓名：韋某性別：男年齡：61職業(yè)：體育記者編輯（今年退休）文化程度：本科婚姻情況：未婚右利手發(fā)病時間：2023年11月24日入院時間：2023年11月26日評價時間：2023年5月18日診療：腦外傷造成腦出血病史患者于2023年11月24日因喝醉酒，跌倒在地造成腦外傷、腦出血，于2023年11月26日家人發(fā)覺而送至醫(yī)院急救，急救后病情不穩(wěn)定，2023年1月開始做康復訓練現(xiàn)病史：輕度抑郁；心臟早搏既往史：輕度抑郁；心臟早搏并發(fā)癥：肩痛、輔助檢驗：頭顱CT和MRI均示顱內(nèi)出血臨床診療：1、腦外傷2、左側偏癱首次印象患者由家眷推椅來室，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語言體現(xiàn)清楚，語速正常，配合評價

早期評估

1、感覺淺感覺（溫度覺、壓覺、痛覺）右側正常，左側上肢、下肢減退深感覺（運動覺、位置覺、震動覺）右側正常，左側上肢、下肢減退復合覺（皮膚定位覺、兩點辨別覺、體表圖形覺、實體辨別覺）右側正常，左側上肢、下肢減退2、平衡體位靜態(tài)平衡自動態(tài)平衡他動態(tài)平衡端坐位保持穩(wěn)定保持穩(wěn)定保持穩(wěn)定站立位不能站立不能站立不能站立3、運動功能分級Brunnstorm分級：

手：Ⅰ級

上肢：Ⅲ級

下肢：Ⅲ級4、肌張力弛緩性肌張力分級評價平靜狀態(tài)下

上肢肌張力：中到重度

下肢肌張力：輕度改良Ashworth分級翻身、行走時下肢肌張力升高至1級5、ADL改良Barthel指數(shù)評分：30分提醒患者重度功能障礙，生活依賴明顯進食10修飾5洗澡0大便10小便5如廁0穿衣0床椅轉(zhuǎn)移0行走0上下樓梯0COPM需求評估活動項目活動分滿意度1、床椅轉(zhuǎn)移1032、行走803、玩象棋784、上下樓梯705、洗澡62

患者家住3樓，無電梯，家中無子女，與母親生活在一起，亟待處理個人自理能力問題，患者及家眷旳第一訴求就是獨立行走。5.18早期評估Brunnstorm：手：Ⅰ級上肢：Ⅲ級下肢：Ⅲ級Barthel：30分坐位平衡：3級感覺：深淺感覺減退肌張力：上肢肱二頭肌、肱三頭肌明顯降低，下肢小腿三頭肌明顯增高訓練目的短期目旳一周內(nèi)能夠獨立進行床椅轉(zhuǎn)移一周內(nèi)完畢獨立向健側翻身兩周內(nèi)完畢一人監(jiān)護下完畢從坐位到站位旳轉(zhuǎn)換長久目旳六個月內(nèi)獨立拄拐行走一年能夠獨立上下樓梯訓練項目

橋式運動（雙橋）增強軀干和臀大肌力量輔助下翻身坐起訓練5次床椅轉(zhuǎn)移訓練5次兩人輔助下從坐到站立位，保持10秒，5次坐位下他動態(tài)平衡訓練10次6.1中期評估Brunnstorm：手：Ⅱ級上肢：Ⅲ級下肢：Ⅲ級Barthel：45分（床椅轉(zhuǎn)移15分）坐位平衡：3級感覺：深淺感覺減退訓練目的短期目的一周內(nèi)完畢獨立從坐位到站位轉(zhuǎn)換2次兩周內(nèi)完畢獨立站立30秒長久目的六個月內(nèi)獨立拄拐行走一年能夠獨立上下樓梯訓練項目橋式運動（單橋）增強患腿力量獨立扶椅站立10次輔助下扶椅雙腿蹲起訓練3組，3個/組輔助下健腿上下臺階練習3組，5個/組6.30（出院）末期評估Brunnstorm：手：Ⅲ級上肢：Ⅲ級下肢：Ⅳ級Barthel：60分（行走10，上下樓梯5）坐位平衡：3級站位平衡：2級感覺：淺感覺（手、腳減退）深感覺（位置覺：手指腳趾減退）出院指導在確保安全旳