血液透析管路護(hù)理課件

血液透析管路護(hù)理動(dòng)機(jī)及目的感染是血液透析病人最常見的合併癥，且是血液透析病人第二常見的致死原因，研究指出，感染致死大於75%的原因是菌血癥，而菌血癥的來源又有48-73%來自於中心靜脈透析管路入口的感染(Lok,Stanley,&Hux,et.al,2003)。6/8/20234動(dòng)機(jī)及目的目的：藉此實(shí)證研討，了解目前各大醫(yī)院的相關(guān)政策及實(shí)證證據(jù)，以作為臨床運(yùn)作之參考。6/8/20235標(biāo)竿醫(yī)院相關(guān)政策醫(yī)院別使用製劑

口罩頭套

針眼處護(hù)理

覆蓋敷料

管路注入溶液

新光醫(yī)院僅生理食鹽水Furacinointment紗布覆蓋三總醫(yī)院AlcBI棉球2顆再Alc棉球2顆無(wú)使用紗布覆蓋國(guó)泰醫(yī)院水溶性優(yōu)碘溶液消毒二次無(wú)使用紗布覆蓋Mefix固定注入稀釋肝素慈濟(jì)醫(yī)院舖無(wú)菌治療巾生理食鹽水水溶性BI三消生理食鹽水口罩頭套無(wú)使用紗布覆蓋注入稀釋肝素6/8/20236標(biāo)竿醫(yī)院相關(guān)政策醫(yī)院別使用製劑

口罩頭套

針眼處護(hù)理

覆蓋敷料

管路注入溶液

北醫(yī)附設(shè)醫(yī)院1生理食鹽水.2水溶性BI*2.3生理食鹽水.4.乾棉棒口罩洞巾無(wú)使用紗布覆蓋注入稀釋肝素馬偕醫(yī)院Aq-BI消毒一次塗上少許優(yōu)碘藥膏紗布覆蓋使用pureHeparin臺(tái)大醫(yī)院Aq-BI消毒一次再NS擦拭一次無(wú)使用OPsite覆蓋使用pureHeparin臺(tái)北榮總管路:Aq-Iodine75%Alc各一次傷口:Aq-BI一次無(wú)使用OPsite覆蓋使用pureHeparin6/8/20237本院相關(guān)政策透析前操作步驟Hibiscrub洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物。換藥，戴清潔手套將舊紗布拆開，觀察切口，以Aq－BI棉枝由內(nèi)向外消毒導(dǎo)管切口2次，每次消毒停留30秒待乾，Al棉枝由內(nèi)往外消毒導(dǎo)管切口後，紗布2”×2”覆蓋，紙膠固定。6/8/20238換上無(wú)菌手套，鋪洞巾，將護(hù)帽拆開。以Al－BI及Alc棉枝消毒動(dòng)、靜脈端各一次，每次消毒停留30秒，消毒後，動(dòng)、靜脈端勿接觸到洞巾。以10cc空針回針抽Heparin2ml，並觀察是否有血塊及導(dǎo)管是否通暢。10cc空針接於靜脈端後，將導(dǎo)管置放在洞巾上。以Alc－BI棉枝再消毒動(dòng)脈端一次，接上血液迴路管動(dòng)脈端。血液至迴路管靜脈端，夾住管夾，再接上導(dǎo)管靜脈端。本院相關(guān)政策6/8/20239透析後操作步驟Hibiscrub洗手、戴口罩。打開治療巾包準(zhǔn)備用物，備妥Heparin依各導(dǎo)管標(biāo)示量及N/S10ml、護(hù)套、保護(hù)套。戴上清潔手套。將血液趕回。舖治療巾於導(dǎo)管下。以Al－BI及Alc消毒動(dòng)、靜脈端各一次，停留30秒，移動(dòng)治療巾之非無(wú)菌區(qū)使消毒後動(dòng)、靜脈端置於治療巾之無(wú)菌區(qū)。本院相關(guān)政策6/8/202310快速推入5ccN/S，先推入動(dòng)脈端，再推靜脈端，並立即關(guān)閉管夾。同上方式，再依導(dǎo)管標(biāo)示，推入適量的Heparin於動(dòng)、靜脈導(dǎo)管內(nèi)。戴上護(hù)帽。戴上保護(hù)套，移除治療巾，紙膠固定導(dǎo)管，收拾用物。本院相關(guān)政策6/8/202311問題針對(duì)的換藥方式，如何減少血液透析中心管路感染率?P：植入血液透析中心管路之病人C：含酒精性溶液v.s不含酒精性溶液針眼有v.s無(wú)使用抑菌性藥膏I：換藥方式O：感染率6/8/202312關(guān)鍵字HemodialysisCatheterInfection6/8/202313尋找文獻(xiàn)之過程臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)圖書館資料庫(kù)查詢西文資料庫(kù)

EBSCO

關(guān)鍵字：Hemodialysis(19183篇)+Catheter(781篇)+Infection(246篇)RCT(16篇)

相關(guān)資料3篇6/8/202314尋找文獻(xiàn)之過程2.臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)圖書館資料庫(kù)查詢西文資料庫(kù)

PubMed

關(guān)鍵字(RCT)：Hemodialysis(826篇)+Catheter(32篇)+Infection(17篇)相關(guān)資料4篇6/8/202315回顧他人的研究論述一：Infectionsassociatedwithhemodialysiscatheters(Level4)說明：血液透析管路是長(zhǎng)期用的管路需要特別的注意，透析管路的感染約有10-55%並沒有臨床徵象，但透析管路感染經(jīng)血流散佈可造成心內(nèi)膜炎、休克性肺栓塞及休克性栓塞(Mermel,Leomard,&Fart,et.al,2001)。6/8/202316回顧他人的研究論述二：減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus(Level4)說明：許多關(guān)於S.aureus的研究指出約有33-80%的透析管路相關(guān)的感染血液培養(yǎng)出S.aureus，而這些病人有30-60%鼻腔中帶有S.aureus，所以如果能減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus，就能減少因S.aureus所導(dǎo)致的血流散佈性感染(Mermel,Leomard,&Fart,et.al,2001)。6/8/202317回顧他人的研究論述三：使用抑菌性藥膏預(yù)防血液透析中心導(dǎo)管入口處感染(Level1)說明：S.aureus是植入鎖骨下導(dǎo)管之血液透析病人最常見的感染菌種，而優(yōu)碘有抗葡萄球菌的作用，Levin(1991)等針對(duì)129名(T:63;C:66)植入鎖骨下導(dǎo)管之血液透析病人(包含鼻腔含S.aureus)做前瞻式、RCT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管入口處使用優(yōu)碘藥膏的病人入口處感染顯著小於僅僅用無(wú)菌紗布的病人(5%;18%;p,0.002)，Tip的感染為17%及36%(p,0.001)，其中鼻腔含S.aureus的病人因S.aureus而感染的機(jī)率為2%及17%(p,0.001)。由此可見使用PI藥膏可減少血液透析中心導(dǎo)管入口處感染。其他研究使用mopirocin藥膏亦能有效減少因鼻腔帶S.aureus造成導(dǎo)管入口處及管路感染(Jonsonet.al,2002;Sesso,et.al,1998)6/8/202318回顧他人的研究論述四：使用低酒精性溶液消毒感染率較低(Level1)說明：Mimoz(1996)等於1992年7月至1993年10月針對(duì)大學(xué)附屬醫(yī)院之所有ICU病患作前瞻式、RCA研究，以比較4%酒精為基礎(chǔ)抗菌溶液、與10%的酒精性碘酒對(duì)預(yù)防中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管之感染成效、發(fā)現(xiàn)使用4%酒精為基礎(chǔ)抗菌溶液的病患感染率顯著低於10%的酒精性碘酒(p<0.01)，因?qū)Ч芤鹬當(dāng)⊙Y率4%酒精為基礎(chǔ)抗菌溶液也顯著低於10%的酒精性碘酒(p=0.01)。6/8/202319回顧他人的研究論述五：導(dǎo)管內(nèi)留置抗生素可降低感染率(Level1)說明：Dogra等(2002)，針對(duì)83個(gè)血液透析病患共112條管路前瞻式、RCA研究，比較留置Gemtamicin加檸檬酸鹽於導(dǎo)管內(nèi)與傳統(tǒng)肝素對(duì)預(yù)防透析導(dǎo)管之感染成效，結(jié)果使用Gemtamicin加檸檬酸鹽的感染率為每一百日0.03日，使用肝素組每一百日0.42日，兩組在統(tǒng)計(jì)上達(dá)顯著差異(p=0.003)。在調(diào)整年齡、性別、種族、糖尿病及導(dǎo)管功能不良後，使用Gemtamicin加檸檬酸鹽的感染率之RR=0.1，其他研究導(dǎo)管內(nèi)置入minocycline及Rifampin亦可減少導(dǎo)管感染率(Chatzinikolaou,et.al,2003)，可建議高危險(xiǎn)性導(dǎo)管感染之透析病患，可使用Gemtamicin或minocycline及Rifampin加檸檬酸鹽溶液留置，以取代傳統(tǒng)肝素。6/8/202320原理及方法減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus使用抑菌性藥膏預(yù)防血液透析中心導(dǎo)管入口處感染減少使用酒精性溶液導(dǎo)管內(nèi)留置抗生素6/8/202321原理及方法減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus（一）換藥時(shí)醫(yī)護(hù)人員及病人配戴口罩或病人於換藥過程頭向?qū)?cè)並使用洞巾掩住口鼻使用抑菌性藥膏預(yù)防血液透析中心導(dǎo)管入口處感染（二）消毒結(jié)束時(shí)於導(dǎo)管入口處點(diǎn)優(yōu)碘藥膏6/8/202322原理及方法減少使用酒精性溶液（三）使用Aq-BI及N.S.替代含酒精性溶液導(dǎo)管內(nèi)留置抗生素（四）建議高危險(xiǎn)性導(dǎo)管感染之透析病患可使用6/8/202323結(jié)果實(shí)驗(yàn)實(shí)施成效待續(xù)6/8/202324討論戴口罩及舖洞巾：因SARS的緣故，醫(yī)護(hù)人員接觸病人時(shí)戴口罩以相當(dāng)普遍，但亦須減少經(jīng)病人鼻腔傳播S.aureus，所以建議病人配戴口罩或舖洞巾掩住口鼻。導(dǎo)管入口處點(diǎn)優(yōu)碘藥膏：需避免優(yōu)碘藥膏本身的感染。減少使用酒精性溶液：此指管路本身及導(dǎo)管入口皮膚，並不包含接頭處的消毒。導(dǎo)管內(nèi)留置抗生素：基於健保給付關(guān)係….6/8/202325心得與未來工作心得：目前尚未實(shí)施實(shí)驗(yàn)所以成效看不出來，但經(jīng)由實(shí)證的證據(jù)(RCT)，方法應(yīng)是可信的，希望可以提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)制定小組利用。本實(shí)證的成果，主要希望應(yīng)用在萬(wàn)芳醫(yī)院一般病房之血液透析病人，如能進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)可推廣到其他醫(yī)院。6/8/202326參考資料Bertrand,S.,Ousmane,T.,Bruno,A.-C.,Laurence,B.,Laurent,B.,Jacques,S.,Nicole,G.,Henri,L.,&Patrice,D.(1999).Dialysisandcentralvenouscatheterinfectionsincriticallyillpatients:Resultsofaprospectivestudy.CriticalCareMedicine,27(8),2394-2398.ChatzinikolaouI,FinkelK,HannaH,BoktourM,ForingerJ,HoT,RaadI.(2003).Antibiotic-coatedhemodialysiscathetersforthepreventionofvascularcatheter-relatedinfections:aprospective,randomizedstudy.

AmJMed,115(5):352-7.Dorgra,G.K.,Herson,H.,Hunchison,B.,Irish,A.B.,Heath,C.H.,Golledge,C.,&Luxton,G.(2002).Preventionoftunneledhemdialysiscatheter-relatedinfectionfillingwithgemtamicinandcitrate:Arandomizedcontrolledstudy.JournalAmericanSocietyNephrology,13,2133-2139.LevinA,MasonAJ,JindalKK,FongIW,GoldsteinMB.(1991).Preventionofhemodialysissubclavianveincatheterinfectionsbytopicalpovidone-iodine.

KidneyInt,40(5):934-8.6/8/202327參考資料LokCE,StanleyKE,HuxJE,RichardsonR,TobeSW,ConlyJ.(2003).Hemodialysisinfectionpreventionwithpolysporinointment.

JAmSocNephrol,14(1):169-79.Mermel,L.A.,Fart,B.M.,Sherertz,R.J.,Raad,I.I.,O'Grady,N.,Harris,J.S.,&Craven,D.E.(2001).Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheter-relatedinfections.