生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

新生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用（優(yōu)選）新生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用

新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機(jī)常見(jiàn)類(lèi)型及基本性能通氣模式參數(shù)對(duì)氣體交換的影響參數(shù)的肺功能監(jiān)測(cè)參數(shù)調(diào)節(jié)臨床應(yīng)用常規(guī)持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流:指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過(guò)多氣體通過(guò)泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開(kāi)放，氣體排入大氣壓力限定:預(yù)先調(diào)定呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最高壓力（即PIP），當(dāng)壓力超過(guò)所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即通過(guò)泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時(shí)間轉(zhuǎn)換:根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼氣時(shí)間和吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯示新生兒基本而常用呼吸機(jī)類(lèi)型：新生兒基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

常頻機(jī)械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)高頻通氣（HFV）持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）定義：也稱(chēng)自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力。CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。因此，凡應(yīng)用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)必須正常，具有較強(qiáng)的自主呼吸能力。適應(yīng)癥：

輕型的RDS頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前的一種過(guò)渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：

一般為4~6cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。作用：吸氣時(shí)---抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應(yīng)性，氣

體易于進(jìn)入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時(shí)---可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時(shí)減輕肺泡毛細(xì)血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時(shí)降低做功，呼氣時(shí)避免氣道塌陷

；無(wú)創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；氧濃度大范圍可調(diào)。CPAP的應(yīng)用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需氧濃度>30%。（2）頭罩吸氧時(shí)需氧濃度>40%。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早產(chǎn)兒呼吸暫停。RDS患兒：一般當(dāng)FiO2超過(guò)0.4-0.7而不能維持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP時(shí)，F(xiàn)iO2>35%-40%都應(yīng)氣管插管、PS應(yīng)用和機(jī)械通氣。CPAP的禁忌癥（1）進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>60mmHg，pH<7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻孔梗塞、腭裂等。（3）心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心功能不全）。（4）呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。CPAP的早期應(yīng)用1、對(duì)確診為RDS的者，早期應(yīng)用CPAP可減少后續(xù)使用機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)2、對(duì)早產(chǎn)兒生后立即預(yù)防性應(yīng)用CPAP不能降低RDS的發(fā)病率、機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)和并發(fā)癥，如BPD的發(fā)生。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技術(shù)：對(duì)于中、重度RDS，生后氣管插管應(yīng)用PS，然后即拔管以CPAP應(yīng)用，能減少氣管插管機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)。（3）投標(biāo)文件封面、投標(biāo)函及招標(biāo)文件所提供的文件格式或表式中已表明需蓋章或簽字的各個(gè)部分均應(yīng)按要求蓋章或簽字。由委托代理人簽字或蓋章的，在投標(biāo)文件中須同時(shí)提交授權(quán)委托書(shū)。授權(quán)委托書(shū)格式應(yīng)符合要求，否則授權(quán)委托書(shū)無(wú)效。投標(biāo)文件中的投標(biāo)函未加蓋投標(biāo)人的公章及企業(yè)法定代表人或其委托代理人簽字的，或者企業(yè)法定代表人委托代理人沒(méi)有合法、有效的委托書(shū)（原件）及委托代理人簽章的；10、依據(jù)財(cái)政部、工業(yè)和信息化部《政府采購(gòu)促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財(cái)庫(kù)〔2011〕181號(hào)）文件規(guī)定，中型、小型和微型企業(yè)報(bào)價(jià)的須提供企業(yè)所在地的縣級(jí)以上中小企業(yè)主管部門(mén)認(rèn)定書(shū)和聲明函；此外，病人在等待過(guò)程中可以通過(guò)醫(yī)院的商務(wù)中心上網(wǎng)，收發(fā)電子郵件，從而掌握和監(jiān)控自己的工作情況。在兒童病房還設(shè)有比較矮的、讓小孩子可以打電話(huà)的座椅。這些良好的服務(wù)與規(guī)劃使這家醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。34.1凡是屬于審查、澄清、評(píng)價(jià)和比較投標(biāo)的有關(guān)資料以及授標(biāo)意向等，評(píng)標(biāo)委員會(huì)及有關(guān)工作人員自始至終均不得向投標(biāo)人或其它無(wú)關(guān)的人員透露。24.投標(biāo)截止時(shí)間一、功能簡(jiǎn)介6、培訓(xùn)管理第五條推薦方法和程序企業(yè)面臨著重重壓力：一方面來(lái)源于外來(lái)要求，如果所能提供的服務(wù)不能改善，就會(huì)被其他競(jìng)爭(zhēng)者取代，外在壓力使企業(yè)尋求改變；另一方面的壓力源于自我要求，內(nèi)在壓力促使自己表現(xiàn)更好、服務(wù)更好。因此，成功者都有很高的自我要求。兩方面的壓力使企業(yè)謀求發(fā)展，尋求突破，提升服務(wù)的質(zhì)量，自主性地追求改善。3、操作員管理：包括“密碼修改”、“用戶(hù)切換”及對(duì)操作員進(jìn)行授權(quán)的“權(quán)限設(shè)置”功能。24.1投標(biāo)人必須在本標(biāo)書(shū)第二章“前附表”規(guī)定的投標(biāo)截止時(shí)間前，將投標(biāo)文件送達(dá)到本標(biāo)書(shū)第二章“前附表”指定的投標(biāo)地點(diǎn)。6.3賣(mài)方應(yīng)對(duì)包裝箱中的附屬設(shè)備散件掛上標(biāo)記，表明其合同號(hào)、主設(shè)備編號(hào)、附屬設(shè)備名稱(chēng)及其在裝配圖中的位置號(hào)。備品備件和隨機(jī)工具除按上述要求標(biāo)記外還應(yīng)標(biāo)上“備品備件”或“隨機(jī)工具”字樣。帶有CPAP功能的復(fù)蘇期:T-組合復(fù)蘇器接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連...預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)20~25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40cmH2O。

操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開(kāi)T形管的開(kāi)口,控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。

使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。CPAP的撤離尚無(wú)統(tǒng)一的CPAP撤離方法一般在FiO2>40%或臨床不穩(wěn)定是很難成功撤離CPAP逐漸降低CPAP壓力是應(yīng)觀察患兒的SO2狀態(tài)、呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生頻率以及呼吸做功情況，當(dāng)CPAP壓力<4-5cmH2O時(shí)而無(wú)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)SO2降低、呼吸做功不增加時(shí)刻以考慮撤離CPAP。常頻機(jī)械通氣

呼吸機(jī)主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍：Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險(xiǎn)性

呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加

增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低FiO2，然后降低MAP

新生兒基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

常頻機(jī)械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)高頻通氣（HFV）常頻和高頻機(jī)械通氣前需行氣管插管器械應(yīng)保持清潔，防止污染！選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）插管深度（cm）≤10002.56~25003.07-82500~40003.58-10＞40004.010氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短至13～15cm（6）投標(biāo)文件載明的貨物包裝方式、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和方法等不符合招標(biāo)文件的要求；這家醫(yī)院在病人掛號(hào)的過(guò)程采用了類(lèi)似銀行編號(hào)等待的方式，避免了相互擁擠的狀況。在醫(yī)院里還設(shè)有銷(xiāo)售咖啡和點(diǎn)心的地方，提供茶幾椅子以便休息；還設(shè)有畫(huà)廊，讓病人和病人的家屬能夠放松心情。4、建立供應(yīng)商檔案2．導(dǎo)購(gòu)的服務(wù)禮儀2、裝修管理從服務(wù)的角度出發(fā)，顧客是服務(wù)人員的導(dǎo)師，是鞭策者。沒(méi)有顧客不斷升級(jí)的要求，服務(wù)就會(huì)老化和落伍。所以顧客的要求越苛刻，越是一種鞭策，服務(wù)才能改善和革新。顧客就是服務(wù)人員成長(zhǎng)、突破和創(chuàng)新的動(dòng)力。4.2熟悉本單位工藝流程和設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具有重大事故的處理能力。3.6掌握生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，堅(jiān)持每日巡檢，落實(shí)隱患整改措施。（二）成交候選供應(yīng)商因不可抗力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)發(fā)生重大變化、破產(chǎn)、重組等原因確定無(wú)法履行政府采購(gòu)合同的；15.投標(biāo)報(bào)價(jià)我們將對(duì)所有的器件、配件建立詳細(xì)檔案，包括型號(hào)、產(chǎn)地、制造單位、供應(yīng)單位等等，并與供應(yīng)商、制造商保持聯(lián)系，確保以最快速度取得所需的配件，并能跟蹤產(chǎn)品的更新?lián)Q代，使法門(mén)阿曼文化產(chǎn)業(yè)園的智能化系統(tǒng)得到及時(shí)的完善。間歇指令通氣IMV也稱(chēng)間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以正壓通氣無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率

應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化等的發(fā)生

同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴

降低平均氣道壓⑵

呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶

改善V/Q比例⑷

應(yīng)用SIMV，SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要⑸

增加患者的舒適感；⑹

能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺

可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。患兒自主呼吸患者誘發(fā)機(jī)械通氣時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)械通氣間隔機(jī)械通氣間斷間隔輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率

當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）

一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。呼吸間隔時(shí)間呼吸間隔復(fù)位時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣患者觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征1、相對(duì)指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對(duì)藥物干預(yù)無(wú)效（2）血?dú)夥治黾眲夯?、機(jī)械通氣估計(jì)難于避免時(shí)，可考慮早期應(yīng)用（3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)。（4）RDS需要用肺表面活性物質(zhì)時(shí)。2、絕對(duì)指征（1）長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停。（2）FiO2

已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%

（除外紫紺型

先心?。＃?）PaCO2>60mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值<7.20-1.25）。（4）全身麻醉的患兒。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機(jī)械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2保證有效換氣——攝入O2CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量VD:死腔量（相對(duì)不變）；RR:呼吸頻率VT定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT定壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEP）RR任何呼吸機(jī)：予設(shè)RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

基礎(chǔ)設(shè)施包括服務(wù)的硬件和軟件。做好整個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃的目的是讓顧客感到滿(mǎn)足。例如，商場(chǎng)應(yīng)該給開(kāi)車(chē)來(lái)購(gòu)物的顧客設(shè)計(jì)停車(chē)位等。常見(jiàn)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)劃及方法如表3－1所示。5.1對(duì)公司主要負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)考核：臺(tái)灣銀行性質(zhì)屬于公營(yíng)銀行，有7200多名員工。為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，臺(tái)灣銀行決定改制成股份制。那么，如何幫助這個(gè)企業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)咨詢(xún)呢？在整個(gè)培訓(xùn)流程中，首先要讓經(jīng)理接受相應(yīng)的觀念，讓經(jīng)理痛下決心，在所有的市場(chǎng)、所有的支庫(kù)和支行都要做好自己的服務(wù)；支行的經(jīng)理形成這樣的觀點(diǎn)后，再進(jìn)行行銷(xiāo)師資的培訓(xùn)，接受這一級(jí)別培訓(xùn)的約有四五十人，最后再對(duì)全體普通員工進(jìn)行培訓(xùn)，這樣就自上而下地逐漸建立了服務(wù)觀念。（1）客觀性原則：評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照招標(biāo)文件的要求，對(duì)投標(biāo)人的投標(biāo)文件進(jìn)行認(rèn)真評(píng)審；對(duì)投標(biāo)文件的評(píng)審僅依靠投標(biāo)文件本身，而不依靠投標(biāo)文件以外的任何因素。在此對(duì)所有長(zhǎng)期以來(lái)不斷支持速拓公司的各界人士及朋友們表示衷心地感謝！6.1賣(mài)方應(yīng)根據(jù)合同貨物的不同形狀與特點(diǎn)，對(duì)所提供的全部貨物均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝，以防止貨物在轉(zhuǎn)運(yùn)中損壞或變質(zhì)。這類(lèi)包裝應(yīng)采取防潮、防曬、防銹、防腐蝕、防震動(dòng)及防止其它損壞的必要保護(hù)措施，從而保護(hù)貨物能夠經(jīng)受多次搬運(yùn)、裝卸及長(zhǎng)途運(yùn)輸。A、醫(yī)院工作（6）不同投標(biāo)人的投標(biāo)保證金從同一單位或者個(gè)人的賬戶(hù)轉(zhuǎn)出。29.評(píng)標(biāo)方法“經(jīng)典版”系列軟件的推出對(duì)于我們來(lái)說(shuō)還是一個(gè)新的嘗試，系統(tǒng)中如果還存在不完善的地方，希望廣大用戶(hù)能夠諒解，并繼續(xù)提供更多的寶貴意見(jiàn)，以待我們?cè)诮窈蟮陌姹局羞M(jìn)一步地改進(jìn)和提高，更好地滿(mǎn)足您的需要。4.3.1國(guó)家和公司關(guān)于安全生產(chǎn)和職業(yè)安全衛(wèi)生法律法規(guī)；29.1評(píng)標(biāo)將嚴(yán)格按照招標(biāo)文件第四章規(guī)定的評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及方法以及國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求進(jìn)行。5.4供應(yīng)商對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性磋商文件有任何異議的均應(yīng)在遞交響應(yīng)文件截止時(shí)間1天前向磋商小組或采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)提出，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未提出異議的視為完全認(rèn)同本競(jìng)爭(zhēng)性磋商文件的要求。O2的攝取PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)：需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實(shí)測(cè)的PaO2MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波為0.5；方形波為1.0MAP范圍：5-15cmH2O調(diào)節(jié)MAP注意事項(xiàng)PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過(guò)高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長(zhǎng)Ti初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及SO2>90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)新生兒常見(jiàn)疾病初調(diào)參數(shù)PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（次/分）TI（秒）呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN*肺出血10～1220～3020～2520～2520～3025～302～44～62～42～42～46～815～2020～6020～4020～4050～7035～450.5～0.750.3～0.50.5～0.75

<0.5<0.50.5～0.75呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馀R床：動(dòng)脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)庵礟aO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值一般疾病PPHN

早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTIRRFiO21～2cmH2O1～2cmH2O0.05～0.1sec5bpm0.05撤離呼吸機(jī)指征

血?dú)庹?PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm

轉(zhuǎn)為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小時(shí)后血?dú)庹?，可撤機(jī)

直接撤機(jī):低體重兒或上機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)者新生兒常見(jiàn)疾病的機(jī)械通氣策略新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：因PS缺乏，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時(shí)間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動(dòng)脈高壓有一定關(guān)系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān)機(jī)械通氣策略輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級(jí)RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無(wú)效（FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需氣管插管行機(jī)械通氣治療重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級(jí)RDS征象，應(yīng)氣管插管行機(jī)械通氣治療BW＜1500gRDS患兒需氣管插管行機(jī)械通氣,最好在上呼吸機(jī)前給于PS替代治療胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上呼吸機(jī)前應(yīng)給予PS替代治療FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，達(dá)4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應(yīng)及早用NO吸入治療，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動(dòng)脈壓力機(jī)械通氣72h后，如有肺部感染征象，氣道分泌物增多，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機(jī)械通氣策略處理機(jī)械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2,維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺損傷胎糞吸入綜合征（MAS）病因與病理生理改變：胎糞顆粒堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長(zhǎng)氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞引起肺部化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動(dòng)脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN

機(jī)械通氣策略：根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點(diǎn)采取不同的機(jī)械通氣策略以肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹鳎髁靠缮愿撸?～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略長(zhǎng)，I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長(zhǎng)，I：E=1：1.5～2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達(dá)7.35以上若發(fā)生進(jìn)行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)的治療MAS患兒自主呼吸很強(qiáng)，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機(jī)合拍。新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是急性肺損傷所致出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存常同時(shí)合并Ⅱ型肺泡細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時(shí)存在，對(duì)正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)機(jī)械通氣的作用：

改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合；“壓迫性止血”作用。機(jī)械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，治療應(yīng)以強(qiáng)心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根據(jù)血?dú)庠O(shè)置RR、TI和FiO2上呼吸機(jī)初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同時(shí)用PS、地高辛、多巴胺、速尿等可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液早產(chǎn)兒呼吸暫停病因與病理生理改變：主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟肺功能正常如需機(jī)械通氣，須防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷或肺部感染機(jī)械通氣策略：用觸覺(jué)刺激或藥物能控制的早產(chǎn)兒呼吸暫停，盡量不用機(jī)械通氣治療反復(fù)呼吸暫停一般先用CPAP如用呼吸機(jī)，盡量用較低參數(shù)，PIP12～15cmH2O，PEEP2～3cmH2O，RR30bpm，F(xiàn)iO20.25～0.30密切監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生呼吸性堿中毒或高氧血癥一旦好轉(zhuǎn)，改用CPAP或停機(jī)機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥

：氣漏機(jī)械通氣并發(fā)癥顱內(nèi)出血ICH(PVH/IVH)腦白質(zhì)軟化/損傷WMD/腦癱CP聽(tīng)神經(jīng)損害HL支氣管肺發(fā)育不良BPD肺病

CLD機(jī)械通氣并發(fā)癥高頻通氣

(highfrequencyventilation，HFV)定義：呼吸頻率＞150次/分的通氣方式，其基本方法就是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量。HFV的共同特點(diǎn)：小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力；高頻通氣分類(lèi)高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機(jī)將通氣頻率提高到60次／min-120次/min，在本質(zhì)上與機(jī)械正壓通氣無(wú)差別高頻噴射通氣：通過(guò)高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi)，100一400次／min高頻振蕩通氣：以300一3000次／min的高頻活塞泵運(yùn)動(dòng)，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道高頻振蕩通氣

原理：呼吸機(jī)的呼吸回路中連接有一個(gè)可往復(fù)運(yùn)動(dòng)的活塞，活塞的進(jìn)／出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運(yùn)動(dòng)將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運(yùn)動(dòng)可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動(dòng)壓力(△P)，然后將這個(gè)幅度可調(diào)的振動(dòng)壓疊加在一個(gè)可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw）上

。振幅平均壓高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響MAP的改變影響Pa02和PaC02HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨(dú)立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性△P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開(kāi)胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患?xì)庑?、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時(shí)，常直接使用HFOV人工呼吸機(jī)，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(jī)(CMV)，當(dāng)其無(wú)效時(shí)可改用HFOV人工呼吸機(jī)。相對(duì)禁忌癥（1）氣道阻力大。（2）顱內(nèi)壓（ICP）升高。（3）難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下）。（4）肺血流被動(dòng)依賴(lài)（如單心室）。HFOV的副作用如肺泡過(guò)度膨脹、氣漏和低血壓等的發(fā)生率與常頻通氣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。初始參數(shù)調(diào)節(jié)高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人，如RDS低容量策略：適用于有或無(wú)肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等高容量策略初始參數(shù)設(shè)置：HFO平均壓=常頻通氣平均壓+2-3cmH2O，如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO

Paw一般設(shè)定10-12cmH2O振幅（△P）以能觸及良好的的胸壁振動(dòng)為準(zhǔn)，一般初期設(shè)定值為3-5ml/kg潮氣量。FiO2

：1.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）高容量策略的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)MeanPaw1-2cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片，胸片見(jiàn)：右肺下界第8-9后肋間通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)ΔP，以1-